连续臂丛神经阻滞下行手法松解和康复训练粘连期肩周炎治疗

　　连续臂丛神经阻滞下行手法松解和康复训练粘连期肩周炎治疗

　　金涛①姚弘毅① 阮峰① 梁晓辉②刘平①

　　【摘要】目的：探讨连续臂丛神经阻滞下行手法松解和康复训练治疗粘连期肩周炎与手法松解和康复训练治疗肩周炎效果的差异。方法：随机选取2011年11月-2015年5月收治的114例肩周炎患者，按照患者的意愿选择治疗方案，分为试验组及对照组各57例。试验组在连续臂丛阻滞下行手法松解和康复训练;对照组行手法松解和康复训练;试验组给予连续臂丛神经阻滞镇痛，手法松解，对照组给予臂丛麻醉4h内给予手法松解，术后行康复训练。结果：治疗后，试验组疗效、VAS评分、肩关节活动度评分均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.叭)。结论：连续臂丛神经阻滞下行手法松解和康复训练治疗粘连期肩周炎，有效的改善患者肢体功能，提高日常生活能力，减轻了患者治疗的痛苦，是一种安全有效的治疗手段。

　　【关键词】肩周炎; 神经阻滞; 疼痛; 肩关节活动度

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.27.008 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)27-0018-03

　　肩周炎是以肩关节疼痛和活动受限为主要症状种病因不明的自限性疾病，好发于40～50岁，女性高发，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。原发性冻结肩分为粘连前期期、粘连期和缓解期，若不经治疗大多数患者的症状在发病后1年左右缓解，但多数有不同程度的肩关节功能障碍。梨园医院2011年11月-2015年5月收治114例粘连期肩周炎患者，57例行手法松解和康复训练，57例在连续臂丛阻滞下行手法松解和康复训练，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　随机选取2011年11月-2015年5月收治的114例肩周炎患者，按照患者的意愿选择治疗方案。57例(试验组)在连续臂丛阻滞下行手法松解和康复训练，男30例，女27例;年龄42～59岁，平均(48.6±3.27)岁;病程12~27周。57例(对照组)行手法松解和康复训练，男28例，女29例;年龄41~62岁，平均(49.8±3.52)岁;病程12—26周。患者肩关节疼痛伴有活动障碍，排除肩袖破裂、感染、肿瘤、神经系统疾病、肩部骨折等继发性冻结肩。连续臂丛阻滞下行手法松解和康复训练的患者要求住院治疗行术前检查排除麻醉的禁忌证。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比陛。

　　1.2方法

　　试验组行静脉留置针肌间沟麻醉方法。患者手术室后监测生命体征并监测动脉血氧饱和度，常规消毒铺巾后，患者去枕仰卧，头偏向对侧，1010利多卡因皮下浸润麻醉后，应用20 G静脉留置针在胸锁乳突肌中点，以前、中斜角肌与肩胛舌骨肌构成的三角处为穿刺点，针与皮肤成45。，针尖向下内侧，有阻力后有突破感即退出针芯，再将套管向前轻推约5 mm，回抽无血液及气体后丝线缝合贴膜固定，0.2%甲磺酸罗哌卡因注射液麻醉，外接微量泵，持续输注14.34-33A6 mg/h。持续时间5d。首先检查健侧肩关节活动度。令患肢外展并上举，以松解三角肌、冈上肌腱、肩峰下滑囊及盂肱关节的粘连，曲肘做内旋和外旋的动作松解三角肌前后部分和关节囊，及后部冈下肌小圆肌及前部的大圆肌和肩胛下肌，使患者作后背动作以松解肱二头肌腱和肩锁关节的粘连。笔者通常尽量避免一次松解到位，而是使用连续臂丛麻醉阻滞后3—5 d，每天1～3次完成松解，以接近健侧的活动度。笔者采取缓和递进的过程，在此期间，可以听到“咔嚓”声，感到阻力消退，此法反复进行多次，使肩部粘连软组织充分松解，忌暴力，松解术后立即给予冰敷2h。对照组首先检查健侧肩关节活动度。患肩松解操作步骤同上述。笔者尽量一次松解到位，对照组术后不给予持续神经阻滞。

　　两组均进行康复训练，康复训练期间开始肩关节周围肌肉等长收缩训练，钟摆练习，被动和助力活动度练习，训练后使用冻敷，每日多组训练(可耐受，以次日晨不疼痛为度);松解术后5—7 d后行康复功能锻炼。摆动练习：躯体前屈，使肩关节周围肌腱放松，肩关节为轴心作环转摇动，幅度由小到大做内外、前后、绕臂摆动练习，幅度可逐渐加大，直至手指出现发胀或麻木为止，每天加大摆臂的活动度直到可以行肩关节旋转运动，此时记录摆动的次数，一般30次为一组，一般2—3组，然后直腰稍做休息放松，腰部不好的可以站立做此运动，7d后再做持重(0.5—2 kg，具体根据患者的身体情况而定)下垂摆动，做同样时间的前后、内外、环绕摆动(30次左右)，以不产生疼痛或不诱发肌肉痉挛为宜。手指爬墙练习：侧面或前面紧贴墙站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，注意不要有弯腰动作，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动在墙上做好标记，每天爬高1～2 cm。14 d后建议打肩摸背：右手掌打到对侧左肩，左手背触及身后腰背部，然后反转左侧或者练习梳头动作。手指爬墙练习：侧面或前面紧贴墙站立，抬起患侧的前臂，以食指和中指贴墙，注意不要有弯腰动作，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动在墙上做好标记，每天爬高1—2 cm。

　　1.3观察指标及疗效评定标准

　　分别记录术前、术后后1、3个月的疗效，VAS评分，肩关节活动度三项，评价肩周炎治疗效果。参照国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准》：痊愈，临床症状完全消失，肩关活动达功能位;显效，疼痛基本消失，肩关节活动明显改善，上举≥120。，外展≥60。，摸脊柱在以上;有效，疼痛减轻，肩关节活动有所恢复，上举<120。，外展<60。，摸脊柱在以下;无效，症状体征无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以(xis)表示，采用￡检验;计数资料以率(%)表示，采用，检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组临床疗效比较

　　试验组总有效率为96.49%，对照组为84.21%，组间比较差异有统计学意义(X2=4.93，P<0.05)，见表1。

　　表1 两组临床疗效比较

　　2.2两组VAS评分比较

　　两组患者治疗后VAS评分均明显减少，且治疗后试验组VAS评分明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(尸<0.01)，见表2。

　　2.3两组肩关节活动度比较

　　两组患者治疗后肩关节活动度评分均明显减少，且治疗后试验组VAS评分明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

　　3讨论

　　肩周炎是一种以肩关节疼痛伴活动受限为主要症状的疾病，其发病原因比较复杂，因好发于50岁左右的中老年人，故又有“五十肩”之称[1]，对患者日常生活和身心健康威胁较大[2]。冻结肩的成因目前还不十分清楚，对冻结肩的发病机制也存在争议，制动是关节活动受限引发的主要原因，而在某种程度上关节活动受限则与疼痛相关]。虽然该疾病有自限性的特点，但因其病程周期长，如不行治疗，患者往往导致肩关节关节功能的丧失。本病以肩部疼痛、活动受限为主要临床特征，而活动受限又以内收、外展、前屈、后伸受限常见，因此手法松解时，以恢复上述功能为主。目前治疗肩周炎的治疗方法很多，任何一种方法都是以消痛，改善关节功能为目的嘲。董庆鹏等[3]认为，肩关节痛点阻滞能快速缓解粘连性肩关节囊炎疼痛症状，松解肩关节活动肌肉群，有利于患者早期恢复功能锻炼，形良性循环。关节松动术通过增强患侧关节液的流动性，增加代谢率，降低痛觉感受器敏感性，达到防治关节组织退行性变、缓解疼痛感、扩大关节活动度的目的[4]。但手法松解治疗过程中的疼痛，导致患者信心不足，医患配合欠佳，不能坚持有效治疗。肩关节松解后48 h疼痛为明显，刺激作用于机体所引起的痛感觉，损伤时释入细胞外液中的钾离子、5一羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛或痛觉过敏。内源性儿茶酚胺可使神经末梢更敏感，促使疼痛加重，持续的疼痛又促进儿茶酚胺的释放。因此，及时有效的缓解疼痛是终止恶性循环、预防松解并发症有效的措施之一。使用止痛剂、非类固醇类抗炎镇痛药，往往因为副作用或止痛效果不佳，效果并不理想。由于其疾病的自限性，保守治疗广大临床医生的首选治疗，但是常规的镇痛及运动治疗并未完全改善肩关节功能，但肩关节运动功能障碍却更加严重，甚至出现“扛肩”现象。

　　李淑霞[5]认为臂丛神经阻滞麻醉有效解除肩部肌肉及血管痉挛，终改善血运情况。笔者亦采用静脉留置针连续臂丛神经阻滞，可按需追加局麻药。置针后按照静脉留置针护理要求执行，给予4号丝线缝合用贴膜和胶布固定好套管后可以保留5—7 d，未发现有发现针管堵塞和脱落。静脉留置针比专用的外周神经丛刺激针或导管便宜很多，可有效减少医疗护理费用。22 G静脉留置针针尖斜面短，针体细小，针套管软，有效避免神经血管损伤。低浓度罗哌卡因感觉/运动分离阻滞，毒副作用小，不妨碍患者的日常活动、可以使患者在完全无痛、肌肉放松情况下进行肩关节松解，有效避免行肩关节手法松解后的疼痛，有效促进康复功能锻炼。医生可以根据患者肩关节的活动情况在5～7 d内进行多次松解从而有效提高松解的程度和患者康复训练的依从性，提高治疗效果，缩短治疗时间，减轻患者治疗痛苦。未行连续臂丛神经阻滞的往往只能在短时间内行松解术，容易造成组织损伤，加上术后疼痛，往往影响其后的康复治疗，使松解效果大打折扣。笔者对比通过分析，试验组疗效、VAS评分、肩关节活动度评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后的VAS评分有显著差异。但需注意一定要求麻醉医生精细操作，避免损伤周围重要组织，特别是血管神经，如能使用神经刺激仪，则更好;一定要注意静脉留置针的护理，避免堵塞，折管，脱落和局部感染的发生;在治疗手法上要注意轻柔，循序渐进，因为患者使用神经阻滞对疼痛的阈值提高。术后患者即可在无痛状态下行严格规律康复锻炼，使肩关节活动得到早期完全恢复，并且避免术后再次出现关节粘连的可能[12]。笔者根据患者初次检查的肩关节活动范围逐渐加大活动范围，避免造成肩袖的撕裂，甚至是关节脱位和骨折的发生。

　　参考文献

　　[1]虞和忠，单红卫，臂丛麻醉下手法松解配合银质针治疗肩周炎76例的疗效[J]中国社区医师，2018，34(16): 101-102.

　　[2]韩芳芳，张银萍.关节松动术结合针灸理疗在治疗肩周炎中的疗效研究[J].中国民康医学，2014，5(15): 38-40.

　　[3]丁毅，曾进，综合疗法治疗重症肩周炎30例[J]中医药导报，2012，18(6): 101-102.

　　[4]纪清楚，张芸，王自景.中医推拿联合药物穴位注射治疗肩周炎的临床效果分析[J].中外医学研究，2016，14(35): 40-41.

　　[5]王洪雷，何井法，赵元旭，等.臂丛神经组织麻醉下关节粘连传统松解术治疗肩周炎的临床研究[J].内蒙古中医药，2016，6(6): 21-22.

　　[6]杨芳，谢婷，龚泽辉，等，小针刀配合肩关节松动术治疗肩周炎效果观察[J].中外医学研究，2017，15(6): 11-14.

　　[7]董庆鹏，郑婧，李圣洪，等.体外冲击波联合痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的效果[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(1).: 71-73.

　　[8]王锦，张芳权，超短波和针刺及关节松动术联合治疗肩周炎的临床疗效[J].中医临床研究，2015，7(34): 46-47.

　　[9]李岩峰，郑晓，忻志平，等.电针条口穴配合运动治疗粘连期肩周炎[J]中国中医骨伤科杂志，2016，24(3): 63-65.

　　[10]李淑霞.臂丛神经阻滞复合丙泊酚麻醉下手法肩关节松解的临床观察[J]中国实用医药，2016，11(1): 202-203.

　　[11] McClellan K J,Faulds D.Ropivacaine an update of it s use inregional anaesthesia[J].Drugs, 2000, 60(5): 1065-1093.

　　[12]代百发，罗东方，杨盛力，等.关节镜辅助手法松解治疗冻结肩27例体会[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10(2): 16—18.