Tl-RADS 4类甲状腺结节超声造影模式及特点分析

　　Tl-RADS 4类甲状腺结节超声造影模式及特点分析

　　唐力①陈圣①李建卫①吴松松④胡毓婷①

　　【摘要】目的：探讨TI-RADS 4类甲状腺结节的超声造影模式及特点。方法：对笔者所在医院2016年8月-2018年4月诊断为TI-RADS 4类的甲状腺结节行超声造影检查，依据病理结果，终获得100例有效病灶。分析100例TI-RADS 4类中4a. 4b及4e结节的造影模式的具体jj.布情况，分析100例TI-RADS 4类中良恶性结节的造影模式的分布情况，计算不同的超声造影模式诊断甲状腺结节的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值(PPV)及阴性预测值(NPV)，并绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)。结果：所选患者中恶性结节78例，良性结节22例。本研究中TI-RADS 4类中4。、4b及4。结节的造影模式比较差异无统计学意义(X2=5.776，P>0.05);TI-RADS 4类中良恶性结节的造影模式比较差异有统计学意义(X2：53.910，P<0.05)。CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值为89.74%，27.270/0，76.00%, 81.40%, 42.86%，AUC为0.585。结论：超声造影对TI-RADS 4类甲状腺结节的整体诊断效能一般，但可以提供更丰富的诊断信息。

　　【关键词】超声造影; TI-RADS4类; 甲状腺结节

　　doi：10.14033/j.cnki.ctmr.2018.27.002 文献标识码A 文章编号 1674-6805(2018)27-0003-03

　　根据Kwak等[1]提出的甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)分类标准，其TI-RADS 4类病灶的恶性率为3.60/0~91.9%，如此大范围的恶性率给临床的诊疗带来不少困扰。而超声造影技术(contrast-enhancedult，。。。und，CEUS)在甲状腺结节诊断中的应用是目前的热点，其可以精确的显示病灶内微血流状态[2]。因此，本研究通过分析TI-RADS 4类甲状腺结节的不同超声造影模式，旨在探讨CEUS对于诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的应用。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选取2016年8月-2018年4月在笔者所在医院判定为TI-RADS 4类甲状腺结节的患者，行超声造影检查，根据病理结果，终获取有效病灶共100例，其中良性结节22例，恶性结节78例。患者男26例，女74例，其年龄30-82岁，平均(42.0±8.3)岁。

　　1.2方法

　　使用Philips IU 22型彩色超声诊断仪，探头频率范围3.5~5.0MHz，机械指数范围0.05加.1。造影剂使用Bracco公司生产的SonoVue。造影开始前，先将SonoVue造影剂与5 mL左右的生理盐水混合摇匀。开始造影时，抽取约2.4 ml左右的溶解液经手臂静脉注射，随即快速推人5 ml左右生理盐水。注射造影剂的同时启动造影程序，调节仪器的机械指数<0.1。在造影的状态下观察甲状腺结节的造影增强方式。并同步录像并存盘。

　　1.3观察指标及评价标准

　　患者平卧充分暴露颈部，常规超声检查甲状腺病灶，根据标准行TI-RADS分类，使观察的病灶声像图符合TI-RADS 4类标准。TI-RADS分类标准：(1)TH-RADS 4a类，低度可疑恶性(一项恶性特征);(2)4b类，中度可疑恶性f两项可疑恶性特征);(3)4c类，高度可疑恶性(三项或四项可疑恶性特征)。可疑恶性特征分别为：实性结节、低或极低回声、边缘不规则、微小钙化灶及纵横比大于1。CEUS主要通过造影剂的增强方式来鉴别诊断甲状腺的良恶性[3-5]。恶性病灶的增强方式：不均匀增强f结节的周边及内部增强但其分布不均匀)。良性病灶的增强方式：(1)均匀增强;(2)无增强：造影前后病灶回声无变化;(3)完整的周边环形增强。以病理结果作为金标准，计算诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件，计数资料采用爿2比较，绘制受试者工作特征曲线图(receiver operating characteristic, c,urve，ROC)，计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1病理结果及其具体类型

　　100例TI-RADS 4类结节中恶性结节有78例(78.00%)：均为甲状腺乳头状癌;良性结节为22例(22.00%)：结节性甲状腺肿12例(54.550/0)，甲状腺腺瘤样变6例(27.270/0)，桥本氏亚甲炎4例(18.18%)。

　　2.2 TI-RADS 4类甲状腺结节造影模式的具体分布

　　100例TI-RADS 4类甲状腺结节中，4a、4b及4e类结节分别为10例(10%)、26例(26%)及64例(64%)，TI-RADS 4类甲状腺结节中4a、4b及4c之间造影模式分布比较差异无统计学意义(X2=5.776，P>0.05)，见表1。TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性之间造影模式分布比较差异有统计学意义(X2=53.910，P<0.05)，见表2。

　　表1 TI-RADS 4类甲状腺结节造影模式的具体分布

　　TI-RADS 4类结节 不均匀增强 无增强 等增强 周边环境增强

　　4a(n=10) 6 2 2 0

　　4h(n=26) 22 2 2 0

　　4c(n=64) 58 4 2 0

　　，值 5.776

　　P值 0.214

　　表2 Tl-RADS 4类甲状腺良恶性结节中的造影模式例

　　TI-RADS4类结节 不均匀增强 无增强 等增强 周边环状增强

　　恶性m=78) 70 6 2 0

　　良性∞=78) 16 2 4 0

　　x2值 5 3.910

　　P值 <0.001

　　2.3 CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺结节

　　以病理结果作为金标准，CUES诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为89.74%，27.27%，76.000'/0，81.40%，42.86%。CUES诊断的AUC为0.585，95 010CI为(0.442，0.728)，见表3、图1。

　　表3 CEUS诊断Tl-RADS 4类甲状腺结节例

　　图1 CEUS诊断Tl-RADS 4类甲状腺结节ROC曲线图

　　3讨论

　　本研究中纳入研究的TI-RADS 4类结节主要参考Kwak教授提出的五项恶性特征值(实性结节、低或极低回声、边缘不规则、微小钙化灶及纵横比>1)，该五项恶性特征值是基于甲状腺结节的病理特性及较大样本的研究及参考其他学者的研究成果而得出的结论。其一，恶性甲状腺结节的常规超声声像图上多呈低回声以及实行结节，病理表现多数为癌细胞较多且分布具有重叠性，并且间质比例小以及癌细胞的分化程度较低;其二，恶性甲状腺结节的常规超声声像图上表现为纵横比>1，且含较多微钙化，其病理表现多为恶性结节为浸润性生长，使得前后径增加，同时恶性结节中的新生毛细血管及纤维组织增多，会在其内部出现微小的钙盐沉积[17];其三，恶性甲状腺结节的常规超声声像图上其病灶的边界多表现为不规则，病理表现为恶性甲状腺结节多呈浸润周围正常组织，对其造成不同程度及范围的破坏。但是甲状腺恶性结节并不都是呈现典型状态，因为一些甲状腺良恶性结节的超声声像图存在交叉现象，其恶性率的范围跨度较大(3.60/0~91.90'/o)m，本研究中100例TI-RADS 4类结节，依据病理结果来说其总体恶性率为78010，表明对于甲状腺结节，采用TI-RADS标准进行分类诊断还是比较有效的。

　　众所周知，肿瘤内部血管分为两种：一种是本身或者残留的血管，一种是新生的血但对于肿瘤来说，往往新生的血管比残留的或者周遭正常组织内部的血管要多。CEUS检查主要就是通过超声造影剂来增加组织器官的微血管显示率，更有效的观察病灶内部的微循环情况。本研究中TI-RADS 4类甲状腺结节，其4a、4h及4e各亚类中造影模式之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明CEUS对于甲状腺结节的诊断具有可重复性，造影模式大多数为结节内部呈不均匀增强方式，说明结节内部呈不均匀增强造影方式与结节为恶性可能是具有相关性的。本研究中以结节内部不均匀增强造影模式作为恶性结节的诊断标准，其诊断敏感性可达900/0，这也可以从病理学上进行解释。多数恶性甲状腺结节多呈浸润性生长，与其周围正常的组织分界不清楚，随着肿瘤生长，其内部新生的血管分布杂乱无章，走行迂曲，结节内血供的不均衡，使的结节局部血供丰富和局部血供缺乏同时存在，从而会形成恶性结节呈不均匀增强的造影模式。本研究中的恶性结节与良性结节之间的造影模式比较差异有统计学意义(P<o.ool)，说明ceus对于甲状腺良恶性结节的鉴别诊断还是有效的。< p="">

　　甲状腺多数良性结节边缘规则，又因良性结节的血供来源于正常的甲状腺血管，使的良性结节内的血流状态与正常甲状腺组织内的血供方式一样，这样多数良性结节呈现的造影模式为无增强或者等增强。但是，某些恶性甲状腺结节内血供的不均衡，会使得结节内部的局部血供缺乏存在，或者局部的血供平衡，再加上若是结节偏小，其内部的造影模式也可能呈现出无增强区或者等增强区，本研究中多数误诊的病例多为这些原因。因此，本研究中以结节内部无增强或等增强造影模式作为良性甲状腺结节的诊断标准，敏感性偏低(9.1%—180/0)。此外，本研究中多例良性结节内部呈现不均匀增强造影模式，这是因为某些桥本甲状腺炎患者，其结节的生长呈不均匀，内部血供方式类似恶性结节，同时，某些结节性甲状腺肿在疾病发展的不同阶段组织的形态变化不一致，不同期的结节内部呈现出的血供特性也不同，类似于恶性结节，因此，超声造影后会表现较大的差异[13]。这些原因均会造成漏诊、误诊的发生。同时，不同的超声医师，在肉眼观察结节内部的增强模式的时候也会存在经验方面带来的差异，此外，结节的大小、结节的不同发展阶段，超声诊断仪的造影条件，医生的操作手法等对诊断均会有一定的影响。

　　虽然CEUS不同的增强模式鉴别诊断甲状腺结节仍存在一些误诊和漏诊，还需今后进一步大样本的研究，但是也要看到以不同的增强模式鉴别诊断典型的甲状腺良恶性结节，其准确率还是较高的。CEUS对于甲状腺结节的鉴别诊断可以提供更为丰富的诊断信息，可以与甲状腺的TI-RADS分类结合起来，联合诊断甲状腺结节。

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