超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉应用于全膝关节置换手术的效果

　　超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉应用于全膝关节置换手术的效果

　　张怀奇 李贺 李琼 刘纪文 韩卫东

　　(中山大学附属第八医院广东深圳518033)

　　摘要：目的：分析超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉应用于全膝关节置换手术(TKA)的临床效果。方法：回顾性分析2015年9月～2017年8月我院30例行TKA手术患者的临床资料，根据麻醉方式的不同分为对照组和实验组各15例。对照组行超声引导下收肌管阻滞，实验组行超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉。比较两组患者术后不同时点静息状态下的疼痛评分、肢体功能以及不良反应发生情况。结果：两组术后3、6、12、24h静息状态下VAS评分均存在显著差异(P<0.05);重复测量方差分析发现，两组VAS评分存在显著差异(F=35.062，P< 0.05)，且不同时点显著差异(F=21.458，P< 0.05);两组股四头肌肌力和关节活动度均存在显著差异(卢3.067、119.558，P<0.05);两组不良反应发生率比较无显著性差异(P>0.05)。结论：超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉，能够更好地缓解TKA患者术后疼痛程度，改善股四头肌肌力和关节活动度。

　　关键词：全膝关节置换手术;神经传导阻滞;收肌管;股神经;镇痛

　　中图分类号：R614 文献标识码：B doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2018.08.015

　　全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)是针对膝关节严重损伤的一种特效治疗方法，但TKA手术常导致膝关节局部僵硬，且伴有不同程度的疼痛，影响患者术后转卿[1]。因此，术中和术后采取有效的镇痛措施对提升TKA患者临床疗效，促进其术后早期康复至关重要剐。收肌管持续阻滞(Adductor Canal Block，ACB)以隐神经为靶点，可达到同股神经阻滞类似的镇痛效果，同时对股四头肌肌力影响更小，具有疗效确切、副作用小、对血流动力学无影响的特点[5-6]。随着现阶段超声引导技术在临床的广泛应用，为麻醉过程的动态观察和神经定位提供了可能，精确实现目标神经的阻滞。但研究发现，单纯使用ACB镇痛的效果存在一定限制，针对疼痛感较为剧烈的TKA手术患者仍需口服非甾体类抗炎镇痛药加以辅助[7-9]。口服镇痛药由于存在首过消除效应，以致其疗效往往低于预期，大齐0量的服用又会诱发消化系统一系列不良反应，长期服用还会导致药物成瘾，因此寻找一种替代性的麻醉镇痛方式对改善TKA患者生存质量至关重要[10]。本研究旨在探讨超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉应用于TKA的临床效果。现报道如下：

　　l 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析2015年9月—2017年8月我院30例行TKA手术患者的临床资料，根据麻醉方式的不同分为对照组和实验组各15例。对照组男7例，女8例;平均年龄(58.41+ 4.15)岁;平均病程(5.12+ 2.18)个月;ASA分级：I级10例，Ⅱ级5例;平均BMI(27.39+ 2.16) kg/m2;平均手术时间(114.69+ 6.71) min。实验组男8例，女7例;平均年龄(59.05t 3.16)岁;平均病程(5.33+ 3.07)个月;ASA分级： I级11例，II级4例;平均BMI(28.04+ 3.22) kg/m2;平均手术时间(115.08+ 7.23) -min。两组患者一般资料比较无显著性差异，P>0.05，具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

　　1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：术前ASA分级I～Ⅱ级;年龄30～65岁;无神经功能障碍;临床资料完整。(2)排除标准：有严重的膝关节畸形患者;下肢有创伤手术史且治疗后恢复不完全患者;合并糖尿病且出现外周神经病变患者;存在药物滥用、长期大量饮酒以及对麻醉药物过敏患者。

　　1.3麻醉方法

　　1.3.1 对照组 行超声引导下收肌管阻滞：术前禁食8h、禁饮2h。入室后，患者取仰卧位，常规开放静脉通路、连接心电监护仪。利用超声高频探头在大腿上1/3偏内侧位置进行扫描，找到缝匠肌、股动脉和隐神经，采用平面内进针，将0.5%的罗哌卡因20 ml(国药准字H20140763)注入腹股沟韧带和股沟皱褶之间收肌管内缝匠肌下股降动脉旁，使用“水分离”技术扩大神经周围间隙[3，s，ll]。待神经阻滞起效后，开始静脉麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg.舒芬太尼0.05 yg/kg.罗库溴铵0.8 mg/kg.异丙酚1.5～2.5 mg/kg，置入气管导管进行机械通气，维持PETC02 35～45 mm Hg。术中麻醉维持：微量泵泵入异丙酚4～10 mg/ (kg.h)、瑞芬太尼0.1～0.3I_Lg/ (kg.min)，并根据手术情况和患者生命体征变化间 《断追加顺苯磺酸阿曲库铵。

　　1.3.2实验组行超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉。超声引导下收肌阻滞方法同对照组。于人工关节安放完毕缝合皮肤之前，由术者在膝关节后方周围给予0.2%罗哌卡因50 ml行局部浸润镇痛，放置引流管后关闭切口。

　　1.4观察指标 (1)采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估两组患者术后3、6、12、24 h静息状态下疼痛程度。分值0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难以忍受，得分越高表示疼痛越剧烈。(2)比较两组术后肢体功能(首次直腿抬高时间、肌四头肌肌力、关节活动度)。于术后24 h，采用徒手肌力法评测患者肌四头肌肌力大小，分为0~5级，共6个等级，级别越高表示肌力越强;同时测量患者关节活动度，患者取坐位，保持臂和股骨长轴的平行，量角器精确对准股骨外髁，让其屈曲膝关节到大程度，移动臂和固定臂之间的夹角即关节活动程度。

　　1.5统计学分析采用统计学软件SPSS18.0建立数据库并分析，计量资料采用f检验;计数资料采用X2检验或FisherIs确切概率法，检验水准取0.05，采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组术后不同时点静息状态下疼痛评分比较两组术后3、6、12、24 h静息状态下VAS评分均存在显著差异(P<0.05);重复测量方差分析发现，Mauchly's“球对称”检验，P>O.10，满足了协方差矩阵“球对称”假设，不需要对结果进行校正。实验组VAS评分显著低于对照组(F=35.062，P<0.05)，且不同时点存在显著差异(F=21.458，P<0.05)，说明随着时间迁移患者VAS评分均有显著下降。时间与分组存在交互作用(F=17.604，P<o.ool)，说明患者vas评分随时间变化的速度不一致。见表1、表2。

　　表1 两组术后不同时点静息状态下疼痛评分比较(分，x士s)

　　表2两组术后不同时点静息状态下疼痛评分的重复测量方差分析

　　2.2两组术后肢体功能比较 两组术后首次直腿抬高时间比较无显著性差异(P>0.05);实验组股四头肌肌力和关节活动度均高于对照组(P<0.05)。见表3。

　　表3两组术后肢体功能比较(x±s)

　　2.3 两组不良反应发生情况比较两组患者均未出现消化、神经系统的药物不良反应，也均无过敏反应，均出现2例尿潴留，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3讨论

　　相比保守治疗，行TKA手术治疗的患者能拥有更好、更为长久的肢体功能，但手术创伤造成的应激反应和组织损伤后出现的继发性痛觉过敏，会导致患者出现严重的痛感，从而影响患者术后早期的康复训练。收肌管又被称作Hunter氏管，为缝匠肌深处的三角形区域(长约15 cm)，内含股神经股内侧肌支、股内侧皮神经、内侧韧带神经和闭孔神经的关节支。研究显汞[l2]，收肌管阻滞与股神经阻滞镇痛效果相似，且可以减少出血。随着超声定位技术的广泛应用，精确引导注射阻滞神经成为可能，为患者提供更小的神经损伤和更佳的镇痛效果[13-15]。

　　本研究结果显示，两组术后3、6、12、24 h静息状态下VAS评分均存在显著差异(P<0.05);重复测量方差分析发现，两组VAS评分存在显著差异(F=35.062，P<0.05)，且不同时点显著差异(F=21.458，P<0.05);两组不良反应发生率比较无显著性差异(P>0.05)。说明局部浸润麻醉可以作为收肌管阻滞镇痛的良好补充，且不会增加不良反应发生率。本研究结果还显示，两组股四头肌肌力和关节活动度均存在显著差异(卢3.067、119.558，P<0.05);但术后首次直腿抬高时间比较无显著性差异(P>0.05)。说明超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方局部浸润麻醉不会影响患者股四头肌肌力和膝关节的活动，更有利于患者早期进行膝关节的功能锻炼，而两组患者术后首次直腿抬高时间无显著差异可能与距离术后时间较短、收肌管阻滞的效果残留有关。综上所述，超声引导下收肌管阻滞联合膝关节后方浸润麻醉，能够更好地缓解TKA患者术后疼痛程度，改善股四头肌肌力和关节活动度，值得临床推广应用。

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