手部动力支具在多区肌腱损伤修复术后的应用

　　手部动力支具在多区肌腱损伤修复术后的应用

　　罗桦杰詹晓欢高峻青博 张家盛 胡陶

　　(1广东省佛山市中医院佛山528000;2广州中医药大学广东广州510405)

　　摘要：目的：探讨手部动力支具在多区肌腱修复术后的临床应用效果。方法：选取2016年6月~2018年2月我院收治的81例肌腱损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为支具组45例和对照组36例。支具组安装手部动力支具进行功能锻炼，并配合中药熏洗;对照组给予常规治疗，并配合中药熏洗。治疗后，用总主动活动度测定法(total active movement,TAM)评定患指肌腱修复后的功能。结果：随访3个月，支具组的综合优良率为87.9%，高于对照组的63.9%，差异有统计学意义，P< 0.05;支具组的二次松解手术发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，X:3.854,P=0.048<0.05;两组均未发生不良反应。结论：手部动力支具能较明显地降低肌腱修复术后粘连的发生率和二次松解手术发生率，安全有效。

　　关键词：多区肌腱损伤;手部动力支具;中药薰洗;临床应用效果

　　中图分类号：R686.1 文献标识码：B doi:10.13 63 8/j .issn.1671-4040.2018.0 8.001

　　随着社会的进步和工业的发展，手部肌腱损伤成为手外科较常见的疾病之一。肌腱修复术后常需石膏制动，较长时间的制动常使损伤肌腱出现粘连，影响术后手功能的恢复。因而如何在肌腱损伤修复术后采取有效的措施避免出现粘连是现阶段手外科医师研究的热点之一。国外文献报道称，肌腱修复术后早期进行功能锻炼可以增强肌腱的内源性愈合，减轻肌腱粘连，还可以起到增加肌腱强度，改善肌腱愈合后塑形的效果[1-2]。目前，越来越多的学者意识到，应用手部动力支具在肌腱修复术后功能康复过程中的重要性翻。本研究探讨了手部动力支具在多区肌腱修复术后的临床应用效果。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料选取2016年6月～2018年2月我院收治的81例肌腱损伤患者作为研究对象，均为急诊手外伤，有切割伤、电锯伤等，采用随机数字表法分为支具组45例和对照组36例。支具组中男28例，女17例;年龄16～47岁，平均年龄(31.5:t 2.5)岁;参照《手外科学》[4]指屈、伸肌腱分区标准分组：屈指肌腱支具治疗组共28例，其中鞘管区(I、II区)10例26指，非鞘管区(III、Ⅳ、V区)18例48指;伸指肌腱支具治疗组17例，其中鞘管区(Ⅳ区)5例13指，非鞘管区(I、II、ni、”V区)12例29指。对照组36例，2例失访，剩余患者中男22例，女12例;年龄28～50岁，平均年龄(31.9:t 2.8)岁;参照《手外科学》指屈、伸肌腱分区标准分组：屈指肌腱对照组共18例，其中鞘管区(I、II区)6例14指，非鞘管区(III、Ⅳ、V区)12例29指;伸指肌腱对照组16例，鞘管区(Ⅳ区)5例14指，非鞘管区(I、II、ni、V区)11例26指。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

　　1.2 纳入标准急诊手部屈、伸肌腱损伤患者;年龄15～50岁者;伤后未至外院治疗，受伤至手术时间<8h者;肌腱损伤经修复治疗后未出现缺损、断裂现象者。

　　1.3排除标准 同一指的屈、伸指肌腱同时损伤或同一指的屈、伸指肌腱的鞘管区及非鞘管区同时损伤者;合并手部骨折、关节脱位、肌腱缺损或重要神经血管损伤者;伴有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病或内分泌系统疾病者;合并神经系统疾病，意识模糊者;中药熏洗后出现皮肤过敏等不良反应，不适宜继续接受试验者。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 手术治疗 采用臂丛麻醉，创面常规严格清创，进行伤情判断，确定手术切口方案，肌腱吻合采用4-0肌腱缝线kessler缝合技术，术后两组均用石膏托固定患手于被修复组织松弛位，4周后拆除石膏托。

　　1.4.2 支具组 采用我院自主设计的手动支具组装后使用。在应用支具的过程中，早期用较小的牵引力，观察关节的活动度及肌腱愈合程度变化并动态记录，结合每个患者的个体差异适当调整支具牵引力，这个过程中注意科学调整角度和作用力，可以垂直角度作用于活动节段长轴，使支具的应用更加符合人体力学平衡，进而缓解关节压力[5]。每天间断佩戴，至少牵引8 h，配合中药熏洗进行功能锻炼。中药熏洗组方采用我院治剂中心提供的自拟中药舒筋洗药制剂，煎煮取汁，每天分早晚2次熏洗，每次持续30 min。(1)动态背侧伸展支具：以背侧功能位手部支具为基础结构，腕关节维持伸展位15。～25。，将皮质材料的指环套套在中节指骨，通过牵引力辅助掌指及指间关节背伸;此时，患者可进行掌指及指间关节主动屈曲运动，支具牵引行被动伸展;该支具可用于屈肌腱粘连的康复治疗。(2)动态掌侧支具：以掌侧功能位手支具为基础结构，功能架构与背侧支具相同;支具远端边缘在掌横纹内，不影响掌指关节的屈曲，该支具应用于伸指肌腱粘连的康复治疗;支具的牵拉力朝向手舟骨，并保持与作用节段垂直以获得较大的牵伸力，同时，使被牵拉部位受力均匀，掌指及指间关节可主动背伸运动，并辅以牵引力下的被动屈曲运动。支具结构见图1。

　　图1 手部动力支具结构图

　　1.4.2对照组术后1个月，遵医嘱指导患者开展常规骨关节训练，并配合中药熏洗进行主被动锻炼。

　　1.5观察指标及评定标准 肌腱修复术后12周，用总主动活动度测定法(TAM)评定两组患者的患指肌腱修复后的功能。具体操作方法：MP(掌指关节)+DIP(远位指间关节)-+PIP(近位指间关节)主动屈曲度相加之和，减去MP、DIP和PIP主动伸直受限度之和，所得数据即为TAM。测量时以关节伸直0。为准。优：经支具固定后患处有正常的活动范围;良：TAM>健侧75%;可：健侧75%≥TAM≥健侧50%;差：上述标准均未达到。

　　1.6统计学处理 数据处理采用SPSS18.0统计学软件，计数资料以%表示，采用X2检验，计量资料以(x±◇表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者治疗12周后的手功能恢复评定结果比较81例患者术后79例获得随访;支具组通过门诊随访25例，电话及网络随访20例：对照组通过门诊随访15例，电话及网络随访19例，失访2例。支具组的综合优良率为87.9%，高于对照组的63.9%，差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

　　表1 两组患者治疗12周后的手功能恢复评定结果比较[指Y%]

　　2.2 两组治疗12周后手各区功能恢复评定结果比 较屈指肌腱损伤在I、II区(鞘管区)者：支具组的优良率是76.9%，优于对照组的42.9%，差异有统计学意义，X2 =4.641，PE0.031<0.05;损伤在III、Ⅳ、V区(非鞘管区)者：支具组优良率是89.6%，优于对照组的58.6%，差异有统计学意义，X2 =10.047，仁0.002<0.05;伸指肌腱损伤在I、II、III、V区者：支具组的优良率是96.6%，优于对照组的76.9%，差异有统计学意义，X2 =4.755，P=0.029 <0.05;损伤在Ⅳ区(鞘管区)者：支具组的优良率是84.6%，优于对照组的71.4%，差异有统计学意义，X2 =4.869，P=0.047<0.05。

　　表2两组治疗12周后手各区功能恢复评定结果比较[指(%)]

　　2.3 两组二次松解手术发生率比较 支具组中需行二次肌腱松解手术的患者有2例2指，分别占支具组总指数和总例数的1.7%、4.4%;对照组中需行二次肌腱松解手术的患者有6例10指，分别占总指数和总例数的12.0%、17.6%;支具组的二次松解手术发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，X2=3.854，P- 0.048< 0.05。支具使用过程中加强了动态病情检测，两组患者均未出现、肌腱断裂和关节脱位等不良反应。

　　3讨论

　　肌腱损伤在手外伤中较为常见，术后肌腱粘连易导致手部功能恢复不理想。肌腱损伤修复过程中均会产生粘连，而在肌腱修复过程中，第4～12周为肌腱塑形期，未经分化的间充质细胞逐步分化为腱膜外细胞和固有肌腱细胞，前者不断裂化、增殖，从而促进肌腱逐步愈合，但是这种愈合方式并不科学，会造成胶原纤维紊乱，难以适应肌腱生理活动的需求，是造成粘连的主要病因[7]。

　　有研究发现，损伤肌腱愈合过程中外源性粘连会产生一定的干扰;外周粘连后肉芽组织会在愈合中长入肌腱断端，而此时成纤维细胞并未成熟，在胶原成分不足、腱性组织联合不牢固的情况下，过早展开牵引治疗容易造成肌腱二次断裂。因此，在术后4周时患者肌腱愈合稳定基础上展开合理的牵引治疗，并配合医护人员韵指导加强屈伸功能锻炼，有助于抑制肌腱修复部位组织与周围肉芽粘连，从而减少从腱鞘向肌腱生长的外源性愈合嘲。另外有研究报道，肌腱愈合也是胶原纤维逐步趋于成熟的过程，期间随着含量的上升开始规律排列，会增加对周围粘连组织中胶原的吸收量，避免肌腱过于光滑，为支具的使用创造了有利条件[9-10]。另一方面，胶原纤维中结缔组织会取代肉芽组织向纤维细胞转化，对于肌腱愈合具有积极的促进作用。因而采用手部动力支具进行康复治疗很有必要且有价值[11～12]。

　　手部动力支具治疗肌腱断裂术后肌腱粘连安全性高。本研究采用的组合式可调节手部多功能牵引支具改进了传统橡皮筋牵引支具的不足，以弹力牵引弓和牵引弹簧作为支具的动力，产生的弹力更为稳定，且更易调节和控制。另外，为了保证研究的可行性，研究成员对不同型号的牵引支具及连接组合成的弹力系统进行了全面测定，力学检测结果显示，所有型号的支具力量变化区间在170～1180 g之间，均处于合理的力学范围内，实践中可根据患者的个体情况和各个牵引部件的力学检测结果适当调整牵引力度。有学者在研究中对手指肌腱损伤术后的手指压力进行了模拟测定，结果显示大载荷为1781 g[10]，由此可见，在防治肌腱粘连中采用手动支具，患者遵医嘱进行患处康复训练时不会产生显著应激，相较于传统支具安全可靠。且本研究支具使用过程中加强了动态病情检测，患者并未出现、肌腱断裂和关节脱位等不良反应，说明安全性高，能够提高患者的治疗依从性。

　　手部损伤之后由于经络不通、积血瘀滞，会造成阳气难以贯通至肢体部位，长期若得不到治疗会导致寒气凝滞，造成手指难以快速、正常屈伸。古言有云“跌打损伤凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也。本研究中采用的熏洗方剂是结合临床经验整合的经验方，经实践证实能够有效舒筋活络、行气活血。而采用熏洗给药的形式，能够避免口服对肝肾造成的损害，同时，药物可以直接作用于病灶部位使寒凝散去，有利于血液循环、软化瘢痕，同时还可起到消炎抗菌的作用，有效降低粘连的发生风险。

　　本研究结果还显示，术后支具康复锻炼的治疗效果与屈伸肌腱的损伤部位及损伤程度有关。支具应用于治疗伸肌腱粘连的疗效要优于治疗屈肌腱的疗效;非鞘管区肌腱粘连，经佩戴手部动力支具康复治疗后，手功能恢复优于鞘管区，经分析主要与非鞘管区肌腱周围组织较疏松存在相关性，患者该区域组织疏松且血液供应良好，愈合更偏向于内源性愈合，因而非鞘管区肌腱极少发生粘连或粘连程度较轻，临床恢复效果更好[14]。治疗损伤在I、II、III、V区的伸肌腱疗效明显，手功能恢复优良率达到96.6%;经治疗5~6周后，手功能恢复优良，可停止使用手部支具。损伤在Ⅳ区的伸肌腱，治疗3个月后的手功能与对照组比较，差异有统计学意义，P<0.05，手功能恢复优良率为84.6%。损伤在III、Ⅳ、V区的屈肌腱，疗效明显在治疗3个月后，手功能的恢复优良率达到89.6%，且随着治疗时间的延长，治疗效果越来越好;损伤在I、II区(鞘管区)的屈指肌腱，治疗3个月后手功能恢复优良率仅为76.9%，但高于对照组，差异有统计学意义，P< 0.05，且患者关节活动度得到了改善。屈肌腱I、II区者支具组中有2例患者需再次开展手术以改善手指屈伸的功能。屈肌腱I、II区处于鞘管内，多数伴有滑车覆盖、指浅屈肌腱有分叉等，再加上鞘管腔相对狭窄，内深、浅肌腱相对缺血，进行修复术后，多数患者仍会出现粘连且更为严重，故屈肌腱鞘管区功能恢复较差。

　　肌腱修复术后用石膏进行外固定，可以减轻肿胀，术后第4周时，在肌腱愈合稳定的基础上，手部动力支具通过适当的持续外在作用力，可以尽早消除水肿，预防肌腱粘连，促进肌腱愈合，避免关节挛缩僵硬，对恢复关节活动度具有促进作用[15-16]。另外手功能的恢复是一个长期的过程，由于费用、时间等原因，大多数患者只能短期接受院内的康复综合治疗[17-18]。临床医师应向患者说明需要长期牵引的重要性，并对出院患者给予正确的指导并进行定期随访，使他们在住院期间及出院后能坚持使用手部动力支具，主动配合完成家庭训练计划，达到手部功能的大恢复。

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