1例梗阻性黄疸伴十二指肠狭窄行PTCD术后患者的护理

　　1例梗阻性黄疸伴十二指肠狭窄行PTCD术后患者的护理

　　佘琬娴 卢凌云

　　关键词：梗阻性黄疸;十二指肠狭窄：PTCD术;肠内营养

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0162-03

　　梗阻性黄疽是恶性胆道梗阻患者常出现的症状，由于在疾病的晚期肿瘤浸润、压迫其周围的胆管引起堵塞，如果不能及时治疗，患者可因出现严重的并发症而死亡[1]。临床治疗十分棘手，有手术机会的患者不到20%[2]。经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP)是临床诊断和治疗胆胰疾病的常用方法，而经内镜鼻胆管引流术是在十二指肠镜直视下施行的胆道置管引流减压术，可有效改善和解除胆道梗阻，对减少ERPC术后并发症、保证胆汁引流的顺利进行具有重要作用。PTCD是目前解决梗阻性黄疸的重要治疗手段，有效消退黄疸、缓解症状，更具有创伤小、疼痛轻、费用低的优点。本案例中的患者就是l例典型的恶性梗阻性黄疸因十二指肠狭窄合并进食障碍造成ERCP插管困难，继而选择PTCD术，PTCD术则是解决梗阻性黄疸的有效治疗手段，PTCD术后患者以鼻胆管替代鼻肠管给予肠内营养支持的治疗。

　　1病案资料

　　患者，潘某，女，46岁，汉族，职业护士，已婚，住院号：4725274。患者因“反复上腹痛伴肤黄眼黄两月余”，于消化内科门诊拟“梗阻性黄疸”收住人院。既往有官颈癌放疗后、阑尾切除术、剖官产术手术史。个人史、过敏史、家族史无特殊。患者神志清，精神尚可，T38.2℃，P120次/分，R20次/分，BP125/70 mmhg，皮肤巩膜黄染，贫血貌，肠鸣音3-4次/分，小便4-5次/天，色黄。ADL评分65分(中度依赖)，跌倒评分3分，Braden评分18分，NRS- 2002评分1分，DVT评分1分。影像学检查：上腹部MR(平扫+增强)：肝门部胆管癌可能大，肝内胆管扩张，肝门部、腹腔千周围淋巴结，胆囊未见明确显示肝实质动脉期灌注欠均匀，考虑肝损改变可能。实验室检查：白细胞13.8×l09/L,血红蛋白86 g/L谷丙转氨酶110 U/L谷草转氨酶195 U/L，总胆红素164 p4mmol/L，直接胆红素151.6 p.mmol/L。入院诊断为：梗阻性黄疸、宫颈癌放疗后、中度贫血、阑尾炎切除术后、剖官产术后，入院予抗炎j保肝、退黄、营养支持等治疗。

　　2治疗与护理

　　2.1治疗经过入院第1天(3月9日)入院时体温38.2℃，予降温贴物理降温，复测体温37.9℃。入院第2天(3月10日)13：40行“ERCP相关术”，因十二指肠狭窄无法置入胆道支架，术后予禁食，抑酸抑酶补液治疗，无腹痛腹胀。14：40诉胸闷不适，予鼻式4 Umin吸氧后缓解。入院第3天(3月11日)体温38.5aC，予降温贴物理降温，复测体温37.5℃，患者血清淀粉酶286 u/L.予善宁50 pug/h静脉泵人。入院第4天(3月12日)患者体温38.1 c|c.予降温贴物理降温，复测体温36.6℃。患者咳嗽，痰咳不出，予富露施+普米克令舒雾化吸入。人院第6天(3月14日)行“十二指肠降部狭窄扩张术+鼻空肠管置人术”，带入鼻胆管一根，替代鼻肠管给予肠内营养，禁食，体温37.1℃。入院第7天(3月15日)行“PTCD”术，带入PTCD引流管，引流出褐色液体50ml。康泉甘由鼻肠管泵人体温39.0。C:，予降温贴物理降温，安痛定2 ml肌肉注射，复测体温37.5℃。入院第9天(3月17日)患者夜间解黄色稀水便2次，减慢康泉甘泵人滴速。人院第10天(3月18日)患者康泉甘管饲泵入500 ml后，主诉胃部不适，予654-2 10 mg肌肉注射，培菲康2片口服，减慢康泉甘泵入滴速。入院第11天(3月19日)患者带管出院。

　　2.2护理措施

　　2.2.1高热的护理根据发热分级标准(腋温)[3]低热37.1-37.5℃，中等度热37.6-38.5℃，高热38.6 - 40.5℃。综合考虑患者发热程度、持续时间，将患者分为术后吸收热和癌性发热，患者发热时轻时重，每天至少一次超过37.8℃，持续时间可达数周，确定患者为癌性发热。指导患者应卧床休息，以减少体力消耗。必要时遵医嘱给予补液、解热镇痛药。高热患者因氧的消耗量增多，可有头痛、头晕、烦躁不安等现象出现，并有紧张、烦恼、焦虑、恐惧的心理反应，向患者及家属做好心理安慰。发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染做好口腔护理。必要时更换床单和棉质的宽松的舒适的衣服有助于吸汗和散热，使患者感到舒适。保持室内空气新鲜，定时开窗通风。每2-4 h量一次体温，同时注意患者的面色、脉搏、呼吸发现异常及时报告医师。

　　2.2.2管道的护理患者有两根引流管，分别是PTCD管和鼻胆管。共性护理措施都是保证管道的通畅在位，妥善固定，引流有效。其中PTCD引流管的目的是解决患者梗阻性黄疸的重要治疗手段，引流胆汁，有效消退黄疸、缓解症状。护理措施：(1)妥善固定引流管：引流袋距床缘40 cm，床上长度40-60 cm，便于患者灵活转身。(2)保持引流管通畅，避免打折、扭曲或脱落，预防感染。(3)引流袋要保持地与引流口≥30 c,m，防止胆汁倒流。(4)观察引流的颜色、性状及量，并做好记录。(5)观察及保护穿刺部位皮肤，局部涂氧化锌软膏保护，长期置管患者易出现接触性皮炎以及医用粘胶相关性皮肤破损，破损处应用溃疡贴保护。透明贴膜有无卷边污染，及时更换。而鼻胆管则是代替鼻肠管给予患者肠内营养的作用。由于鼻胆管代替鼻肠管使用，鼻胆管比常规的鼻肠管管径细，材质硬，堵管是常见现象，所以相较于平时的鼻肠管护理我们要特别注意患者的个体化护理。

　　2.2.2.1 PTCD引流管的管道的护理①应充分保持引流管通畅，妥善固定，避免打折、扭曲、牵拉，引流袋应置于低于穿刺点20 cm的位置，防止引流液反流造成胆道的逆行感染。②按时更换引流袋，定时观察和记录引流液量、颜色、性状等，密切观察胆汁流量以判断PTCD引流是否通畅，正常术后24 h引流量为300-600 m1,3-4 d减至200 ml。如果24 h内引流量<100 ml.则考虑可能发生引流管脱出、堵塞的情况，应当对引流管进行细心的检查，必要时遵医嘱进行引流管冲洗，或重新造影检查，操作中严格遵守无菌操作原则[6]。③及时更换伤口敷料，观察穿刺部位有无活动性渗血、渗液，保持局部皮肤清洁、干燥，避免胆汁浸润引起溃烂。

　　2.2.2.2鼻肠管(鼻胆管代替)的护理鼻肠管使用中，鼻肠管相关并发症亦有报道，主要包括管道移位、堵塞、鼻咽部黏膜损伤、溃疡形成、咽喉肿痛等情况[7]。①鼻肠管要有醒目的标识、置管深度和时间，每班严格交接管道的名称、用途、冲管时间方法。②由于鼻胆管代替鼻肠管使用，鼻胆管比常规的鼻肠管管径细，材质硬，堵管是常见现象，发生率在60%以上[8]，主要与管道过细、输注速度慢、营养液高纤维配方、营养液高能量配方、胃液反流导致蛋白制剂变性凝固、未及时冲管等有关[9]。所以相较于平时的鼻肠管护理，我们要特别注意：在营养液输注时，使用微量注射泵严格按照医嘱走速进行输注。可使用20 ml输液器，以脉冲方式进行冲管[10]。肠内营养持续输入，常规是q4h冲管，这里我们为防止堵管特别制定了使用30 ml温开水每2h脉冲式冲管1次。若需要输注药物，不同药物应分次单独输注，还要注意根据营养液或药物性质或浓度充分稀释后注入，药片应充分碾碎、胶囊去掉外壳后稀释输入。药物注入体内后，暂停肠内营养至少15 min。每次经管道输入药物前后均应使用15 ml水冲管[II]。一定要充分冲管，确认管路通畅。③鼻肠管移位、脱出鼻肠管脱出、移位发生率约为25%-50% [12]。患者翻身不慎可将鼻肠管自行拔出。固定管道时要准确评估固定的长度，以免患者因翻身致使管道脱出。每日检查固定鼻肠管的胶布有无潮湿、脱落，及时更换。更换鼻翼胶布的时候也要注意动作轻柔，避免皮肤破损。针对置人管道的目的、注意事项，对患者及家属进行充分说明，取得其理解及配合。护士在护理患者时，注意保持患者鼻腔黏膜的清洁和完整[13]。每日检查鼻肠管外露长度，防止其移位。④黏膜损伤、溃疡形成、咽痛等不适症状，由于管道材质较硬、鼻部皮肤薄弱、鼻肠管放置时间较长对患者鼻部及咽喉部黏膜造成刺激等情况，患者常有疼痛等不适症状。及时清除鼻腔内分泌物，可用油膏擦拭鼻腔黏膜[14]，并保持无管道置入的一侧鼻腔通畅。⑤采取舒适的体位增加患者的舒适度。

　　2.2.3肠内营养的护理肠内营养是通过胃肠道为患者提供代谢所需的营养物质及其他营养素的营养支持方式。它是一种安全、经济、有效的补给方式，术后禁食与静脉补液被视为常规治疗措施[15]。由于患者禁食，只能行肠内营养支持来满足机体需要量。使用康泉甘前检查外观，充分摇匀。根据患者的营养评分，剂量由医师决定，初次即第一瓶胃肠营养的患者每天500 ml，在2-3天内逐渐增加至需要量1 500-2 000 ml( 3-4瓶)。使用输液泵严格控制滴速泵人肠内营养，摄人过快或超量可能会出现恶心呕吐，腹泻腹痛，要密切观察患者使用肠内营养的反应。定期遵医嘱检查肾功能电解质，记录引流液和尿量。尽量每天测量体重，遵医嘱监测血清白蛋白、血红蛋白以了解患者的营养状况。

　　2.2.4心理护理对癌症患者的病情告知要因人而异，因本案例患者职业是护士，对已经知道自己病情的患者，应给予科学的解释、安慰与鼓励，使患者能正确看待病情。能否建立和谐的护患关系是心理护理成败的关键，在工作中与患者要重视语言交流，态度和蔼，举止文雅，对患者和精神上给予支持，明确回答患者提出的问题，不可说出消极的语言加重患者的心理负担，用自己娴熟的技术取得患者的信任，争取患者的配合。护士可根据患者个体差异和心理承受力给予不同的暗示鼓励，放松疗法，疏导安慰，从而达到提高心理护理的效果。通过个性化心理护理，患者情绪稳定，配合治疗。

　　2.2.5护理难点 自我形象紊乱——与化疗后脱发影响自我形象有关。护理措施：由于患者本身的职业是护士，所以我们要采用个性化心理护。患者本身自主性强，对自身疾病和相关疾病知识都有一定了解，我ff丁要预见性地想到患者的想法，对患者进行基本信息的讲解，如：医院情况、病情信息、治疗方法及相关注意事项等;向患者进行术前、术后、住院期间及出院后全方位的健康教育，给予其对于疾病治疗的信心，不要再当自己是患者。在平时的护理过程中要规范操作，增加患者信任度，使患者能更好地配合治疗。记录患者的活动和心理状况，患者因宫颈癌放疗后头发脱落，安慰患者放疗结束后就会好转，还有留置引流管受他人异样眼光产生情绪低落，了解患者的活动情况，给予适当的心理护理。加强与患者家属的沟通，发挥亲情的重要作用，加强家属对患者的关怀和陪伴。在大程度扮演倾听者、提倡者、护理者的角色，使患者得到感情上的支持与精神上的帮助;与患者经常进行沟通与交流，使其感受到被尊重与重视，使其在接受治疗时能够安心;患者术后有咽部不适、腹部不适、疼痛等，担心手术预后，常有焦虑、担心等心理，带有鼻导管也可能出现不适，增加了患者负面情绪，对患者所提出的问题要耐心解答，并且通过交流引导患者积极的生活态度，肯定自身价值，改变错误的观点来乐观地面对生活：如果有空余时间参加恶性肿瘤康复会，树立康复新理念，鼓励患者建立自己的支持系统：进行适当的肌肉训练，保证患者身体的放松;建立医患联络网，定期通知患者复查病情。

　　4小结

　　通过本次个案我们护理了1例因梗阻性黄疸合并十二指肠狭窄的患者术后肠内营养的患者，患者用鼻胆管代替鼻肠管进行肠内营养，在临床护理中是非常少见的，我们除了运用了常规的管道护理，还个体化的对该患者进行了管道护理，在患者住院期间，为防止发生脱管和堵管，为以后更好地护理特殊的管道提供了临床护理经验。该个案中的患者由于职业是护士，又并发癌症，增加了我们平时护理工作和心理护理的难度，在过程中发自身还有很多不足，以后要学习更多的个性化心理护理的知识，为临床不同的患者提供更合适有效的心理护理。

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