新生儿PICC导管内壁白色沉淀的原因分析及护理干预

　　新生儿PICC导管内壁白色沉淀的原因分析及护理干预

　　李润 王洁 刘敏杨介梅 曹晓宽

　　关键词：经外周静脉置入中心静脉导管：沉淀;破乳;护理

　　中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0160-02

　　PICC的全称为外周静脉置人中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter).是指将导管经外周静脉进行穿刺，循静脉走向到达靠近心脏的大静脉，其顶端位于上腔或下腔静脉内的置管技术[1]。早在1973年，国外已将PICC技术应用于新生儿[2]，我国自1995年开始应用，为危重新生儿建立了中长期静脉通路，特别是极低出生体重儿[3]。由于PICC置管成功率高、操作简单、留置时间长，不仅减轻了护士的工作量，而且减轻了反复穿刺及输注刺激性液体给患儿带来的痛苦，如今这项技术应用日益广泛。但在其留置过程中，仍然存在一些并发症，如导管堵塞、机械性静脉炎、导管相关性感染、导管漂移等，并发症的发生会影响导管的使用，因此临床对此备加关注。2017年3月在我科住院的1例超早产儿，PICC置管期间出现导管内壁白色沉淀附着现象，我科组织分析产生沉淀的原因，并针对原因及时干预处理后，未再出现白色沉淀附着导管内壁现象，保证了导管的通畅。现进行如下总结汇报。

　　1临床资料

　　1.1 -般资料2017年1月29日我科收治了1例胎龄26+3周、出生体重900 g的超早产儿、超低出生体重儿，住院期间给予静脉抗感染、改善凝血功能、预防呼吸暂停、改善贫血、营养支持等对症支持治疗。1月29日出生后立即行脐静脉置管建立静脉通道.2月4日行PICC置管，并拔出脐静脉置管，3月27日PICC导管内壁附着白色沉淀，即PICC圆盘至肝素帽中间的管腔内有肉眼可见的白色固体物质附着在管壁，经积极处理，并采取有效的干预措施后，此现象未再出现，导管通畅，至4月9日拔除导管。

　　1.2导管选择 美国medCOMP公司生产的型号1.9Fr,长50 cm的穿刺包。

　　2原因分析

　　2.1药物因素该患儿住院期间，PICC导管输注的药物有：肠外营养液、哌拉西林他唑巴坦钠、氟康唑氯化钠、二丁酰环磷酰苷钙、奥拉西坦、枸橼酸咖啡因等，其中肠外营养液由静脉配药中心严格按照营养液配制规范配制。

　　2.1.1药物配伍不当产生沉淀氟康唑氯化钠为肝酶抑制剂，使茶碱血药浓度升高，枸橼酸咖啡因和茶碱在体内相互转化，在溶液中会游离出枸橼酸，二丁酰环磷酰苷钙在溶液状态下易解离出游离钙离子，从而形成枸橼酸钙沉淀。

　　2.1.2肠外营养液中脂肪乳“破乳” 将脂肪乳加入肠外营养液，多种因素可使脂肪乳油滴相互融合，其粒径增大，然后析出黄色油滴，肉眼可见，发生两相分离，称为脂肪乳“破乳”[4]。随着pH值降低，∈电位逐渐减小，乳剂趋于不稳定。肠外营养液中，葡萄糖是酸性溶液，氨基酸和其他电解质溶液pH值，也会对营养液pH值有影响。对该患儿输注的肠外营养液处方进行分析，其pH<5、葡萄糖浓度>15%、渗透压超过1 000 mOsm等因素，都可能导致脂肪乳“破乳”。

　　2.2护理操作不当护理人员在输液过程中，未考虑到输注的氟康唑氯化钠、二丁酰环磷酰苷钙、奥拉西坦、枸橼酸咖啡因等药物之间的配伍关系，未将这些容易形成沉淀的药物分开输注，且更换药物时未充分冲洗导管;在24小时持续输注过程中未按时冲管，冲、封管不彻底等，均可能导致PICC导管内壁出现白色沉淀。

　　3护理干预

　　3.1导管内壁沉淀的处理一碳酸氢钠负压溶肝素生理盐水正压封管后，接三通，开通导管和10 ml注射器，使导管内形成负压，关闭开关;用10 ml注射器抽取碳酸氢钠，开通导管和碳酸氢钠注射器，因负压作用碳酸氢钠进入导管，药液在导管内保留30 min后，边用手指持续弹导管外壁，边用10 ml注射器回抽，直至沉淀物全部溶解抽出。

　　3.2规范用药医嘱主管医生在药剂师指导下对用药医嘱进行了调整，使肠外营养液中葡萄糖浓度不超过15 010、pH值6-7、渗透压不超过800 mOsm，以防止脂肪乳“破乳”。同时，考虑药物之间的配伍，根据病人病情有计划地输注氟康唑氯化钠、枸橼酸咖啡因、二丁酰环磷酰苷钙。.

　　3.3调整药物输注顺序为避免药物之间发生反应，将容易形成沉淀的药物(氟康唑氯化钠、枸橼酸咖啡因、二丁酰环磷酰苷钙)分开输注。输注时将每组药物进行排序，并在输液执行单上进行标注。

　　3.4正确冲管、封管

　　3.4.1冲管液成沉淀的药物输注前后用生理盐水充分冲管：输注黏稠性液体如白蛋白后，应用生理盐水冲洗导管[5]。持续24 h输注营养液时，严格执行Q6 h肝素稀释液冲管。

　　3.4.2冲管、封管方法使用10 ml注射器冲管，每次抽取生理盐水1 ml，操作者用大鱼际肌顶住10 ml注射器的尾部，冲管同时，将导管远端的延长管竖立，利用重力作用冲尽管壁易残留的药物：管腔内回血残留或有未冲净的脂肪乳时，轻弹管路，震荡管壁：开始输液或者更换液体时，先按压快进键数秒，再进行正常输入[6]。脉冲式正压封管、缓慢、匀速;封管时应该将指夹夹闭在导管远端延长管的近心端前1/3处，夹闭时切勿挤压近心端导管，以避免负压性回血。

　　3.5做好PICC置管维护和管理对PICC导管维护的相关知识培训与技能考核，确保人人过关j技术熟练;PICC专科护士加强对低年资护士的督导;提高护士的警惕性和重视程度，值班时加强巡视，各班严格交接班，明确责任，落实到人。

　　4小结

　　作为救治危重新生儿的“生命线”，PICC置管与维护技术日臻成熟，但置管引发的并发症也会给患儿带来痛苦，甚至影响患儿健康，因此不容忽视。我科该例早产儿在发现PICC导管内壁有白色沉淀附着后，及时组织讨论，分析其原因，针对原凶，采取及时有效的干预措施，即碳酸氢钠负压溶解沉淀物、规范用药医嘱、调整药物输注顺序、正确冲管、封管、加强导管维护与管理等，成效显著，保证了导管的通畅，延长了留置时间，避免了非计划性拔管给患儿带来的痛苦，减轻了家庭经济负担。

　　参考文献

　　[1]石琪，谢少清，新生儿PICC置入技术的研究现状[J].护理学报，2010，9:31-33.

　　[2]Uygun I,Okur MH,Otcu S,et a/.Peripherally inserted c:entral catheters in the neonatal period[ Jl.Acta Cir Bras,2011,26(5)：404-411.

　　[3]王建荣，蔡虻，呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009.

　　[4]陈莲珍，曾艳.全肠外营养液配置稳定性的影响因素和应对措施[J川当床药物治疗杂志，2009，7(6)：37-41.

　　[5]张莎，朱玉欣，宋晓琳，等.新生儿PICC置管常见并发症的原因分析与防护对策[J].护理实践与研究，2012，9(15)：120-121.

　　[6]麦细焕.新生儿PICC置管操作常见并发症的护理研究[J].当代护士(上旬刊)，2016，2:63-65.

　　[7]海新霞，杨晓蕾.新生儿PICC技术在早产极低体重儿中的应用[J].当代护士(下旬刊)，2012，2:76-77.