造血干细胞移植患者的心理评估及护理

　　造血干细胞移植患者的心理评估及护理

　　唐叶丹徐丽

　　摘要 目的评估造血干细胞移植患者的心理状况，探讨心理护理干预措施对移植患者心理状况的影响。方法将本院2017年2-9月入住骨髓移植病房的52例造血干细胞移植患者，在移植期间使用医院焦虑抑郁量表(HADS)进行评估，对于评分异常的患者给予心理护理干预措施。对入仓时和出仓时患者的HADS分值及焦虑抑郁的发生率进行统计学分析。结果入仓时1/3( 34.62%)以上的患者存在焦虑症状，19.23%的患者存在抑郁症状;尽管针对性地实施了心理护理，出仓时依然有34.62%的患者存在焦虑症状.28.85%的患者存在抑郁症状。比较移植患者入仓与出仓时的HADS评分，差异无统计学意义。结论造血干细胞移植患者容易出现的不良心理状况，焦虑/抑郁的发生率高，值得我们关注。心理护理措施有助于减缓患者在移植期间心理状况的恶化程度。

　　关键词：造血干细胞移植：心理评估;焦虑;抑郁;护理

　　中图分类号：R395.3：R47 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0142-03

　　随着医疗及社会的发展，身心健康越来越受到关注。对于患者而言，疾病的困扰更增加了罹患心理疾病的风险。有研究[1]显示内科住院患者中有近1/3患者存在焦虑抑郁症状，其中焦虑症状发生率34.5%，抑郁症状发生率32.9%：明显高于一般人群。而造血干细胞移植患者是一个特殊群体，经历了疾病难以治愈的心理体验，又经历一次浴火重生的移植阶段，在封闭的层流病房里与外界的交流减少，更易出现不良心理症状。负性心理状态容易加重移植阶段各种不良反应，体能状态变差，睡眠障碍，进食减少，精神萎靡不振，进而影响患者的治疗耐受力及依从性。因此移植患者的心理状况是值得我们关注的问题。文献[2]显示在造血干细胞移植期间进行个体化综合心理干预有助于改善患者的负性情绪，并改善患者的营养状况，减少营养不良的发生。郎蒙蒙等[3]研究发现加强护理干预对移植患者的心理状态及依从性方面产生的影响十分显著。因此针对造血干细胞移植患者的负性情绪及早干预，加强心理护理，有助于改善其身心状况及预后、提高生命质量，减轻社会负担。本研究旨在探讨造血干细胞移植患者的心理状况调查及心理护理干预措施对患者心理状态的影响，现报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象选取2017年2月- 2017年9月在本院血液内科骨髓移植病房行造血干细胞移植的患者为研究对象，入组标准：(1)行造血干细胞移植的患者;(2)意识清晰，能独立回答问题。排除标准：(1)痴呆、语言障碍、认知障碍等影响沟通交流能力因素的患者;(2)不配合调查研究的患者。所有入组患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。研究期间内排除5例不愿参与调查的者，共入组52例。其中男33例(63.46%)，女19例(36.54%);年龄12-53岁，平均年龄(31.8±10.5)岁。行异体造血干细胞移植的32例(61.5：4%)，其中非亲缘供者全相合移植5例，亲缘供者全相合移植10例，亲缘供者半相合移植17例。行自体造血干细胞移植20例(38.46%)，其中有14例为自体移植+CAR -T(嵌合抗原受体T细胞)治疗。疾病类型：急性重型再生障碍性贫血3例( SAA);急性淋巴细胞白血病( ALL)8例;急性髓系白血病(AML) 15例;骨髓增生异常综合征( MDS)1例;淋巴瘤23例(弥漫大B细胞淋巴瘤13例，Burkitt淋巴瘤3例，T淋巴母细胞淋巴瘤2例，血管免疫母T细胞淋巴瘤2例，侵袭性NK/T细胞淋巴瘤1例，其他类型淋巴瘤2例);慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)2例。

　　1.2方法

　　1.2.1调查工具

　　1.2.1.1 -般情况调查表包括姓名、性别、年龄、文化程度、疾病诊断、移植类型、供受者关系、配型相合度、既往史。

　　1.2. 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[4]：由Zigmond与Snaith于1983年编制，主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁症状的筛查。该量表共有14个条目，可同时评测焦虑和抑郁症状。其中7个条目评定焦虑，7个条目评定抑郁，评定焦虑条目的分值总和为焦虑评分，简称A分：评定抑郁条目的分值总和为抑郁评分，成为D分。A分与D分分别对照参考标准进行评价。分值划分参考标准：0-7分属无症状;8- 10分为临界症状;11 - 21分为明显症状。孙振晓等[5]研究发现HADS在综合性医院焦虑抑郁情绪的筛查中具良好的信度及效度，符合心理测量学的要求。.

　　1.2.2调查方法

　　1.2.2.1知情同意调查前先向患者说明本次调查的目的、意义及需配合的事项，征询患者的同意，并签署知情同意书。

　　1.2.2.2资料收集每位患者均需收集基本资料及心理评估调查结果。其中基本资料使用一般情况调查表进行收集，由调查者填写，在患者入仓后与患者进行访谈了解基本情况，对于疾病诊断及治疗相关信息则询问管床医师或查阅病历后完善：心理状况的调查则由患者自己填写HADS。患者根据自己的实际情况独立填写，对于文化程度较低的患者，由调查者逐项读给患者听，根据患者的实际情况代为填写。

　　1.2.2.3实施路径入组患者在人仓当天进行HADS的测评。对于A分或/D分值大于7的临界症状或明显症状患者，在一般护理的基础上增加心理护理干预措施。入仓后所有被调查者每周复评一次心理状况，对于新增临界症状或明显症状的患者也给予心理护理干预措施。患者在山仓的当天进行后一次HADS的测评。

　　1.2.3心理护理干预措施

　　1.2.3.1 环境管理从环境着手，注重细节开发，在落实严格消毒隔离的情况下让患者有家庭般的温馨感。如适当增加窗帘的设置以利于光线的调节，让患者体验昼夜节律的改变：床头安置小台灯，橘黄色灯光更温馨，促进休息与睡眠;合理安排房间物品的摆放、允许患者自带喜爱的易消毒的物品入仓陪伴，增强心灵归属感与安全感;为需要的患者提供手机支架，减少娱乐过程引起的劳累;为虚弱、水肿患者提供床旁踏脚凳，减少坐位时引起的腿部不适。降低各种噪音，医务人员在工作中除了做到“三轻”(走路轻、说话轻和操作轻)外，还应特别注意关门轻，因为层流室内不同区域间存在气压差原因，导致关门时会出现强烈的响声，因此关门动作应缓慢轻柔，尽量减小关门噪音：还应经常巡视输液，避免各种输液因素导致的机器报警声;指导患者不要长时间大声打电话、大声音播放电视，以免影响隔壁患者休息，共同营造安静的病房环境。

　　1.2.3.2症状管理移植期间预处理及各种并发症的发生，使患者的舒适度明显下降。如化疗所致恶心呕吐、感染引起的发热、腹泻导致的腹痛/电解质紊乱/虚弱/肛周皮肤破损、口腔黏膜炎引起的溃疡疼痛及进食困难等各种症状，不仅影响患者的休息与睡眠，还降低了患者对继续治疗的信心和治疗依从性。因此做好症状管理，提高患者的舒适度，对于情绪的管理很重要。

　　1.2.3.3社会支持人是社会的人，特别是在移植等重大应激情况下社会支持系统对预后的影响是不容忽视的。广义上社会支持是指一种个体可利用的外部资源。狭义上社会支持指来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等个人或组织所给予的精神和物质上的帮助和支援。有研究[7]硅示社会支持度与心理问题症状因子呈负相关，即社会支持水平越高，心理问题就越少。因此我们需要充分调动患者的社会支持系统，其中重要的就是家属的支持。做好家属的健康教育，每月举办一次的移植家属健康教育沟通会，了解家属需求，做好个性化沟通及需求教育;引导家属正确安慰鼓励患者，增强患者对治疗的信心，传递正能量;鼓励患者的家属、亲友、同事通过探视窗、电话等加强与患者的沟通和交流，减少患者的孤独感：制定移植患者探视规定，在患者有见面需求的情况下，适当安排家属进仓探视。

　　1.2.3.4心路历程为每个移植患者的制作心路历程，记录自己情感或心理历程。形式多样，可采州日记的形式，结合照片和患者的感想，制成画册形式。大部分是患者自主创作，也有医务人员用旁观者的角度描述。记录他们在层流病房的住院经历和心路历程，并流传下去。移植画册可作为患者的心理历程和心理支柱，也可供以后入仓的患者观看和参考。

　　1.2.3.5音乐疗法调查患者的兴趣爱好，对于音乐类型有哪些偏好，下载相应的曲目，使用小型音乐播放器在患者病房内播放，也可通过耳机播放，每次20-30 min。或针对患者的不同心理状态，选取不同类型的音乐进行治疗。轻音乐可缓解紧张焦虑情绪，激昂乐曲可缓解患者的压抑状态。音乐护理的作用在于转移患者对疾病的注意力，从而减轻疼痛和焦虑感。

　　1.2.3.6陪伴疗法为缓解患者的孤独感而引发的一系列心理问题，可安排不同的人员陪伴聊天。包括家属陪伴、心理治疗师(心理家园)、志愿者陪伴均可。针对患者的兴趣爱好制定聊天计划，来缓解其孤独情绪及其引发的心理问题。建立“志愿者人仓须知”及“志愿者培训规范”，发挥志愿者爱心及积极性的同时，保证移植仓的消毒隔离和各项工作的正常运行。2017年2-9月期间有志愿者服务3人次，家属人仓陪伴5人次。1.3统计学方法运用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料以n(%)表示采用爿2检验，计量资料以(i±s)表示，采用￡检验。以P<.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　入组患者采用自身对照的方法，比较入仓时HADS评分与出仓时HADS评分的情况结果见表1。

　　表1患者入仓与出仓时的HADS评分比较(n=52) n(o/o)

　　注：入组患者在入仓时与出仓时HADS的评分值及各级别的焦虑/抑郁症状比例上，均无统计学差异

　　3讨论

　　3.1造血干细胞移植患者易发生心理问题。日前调查造血于细胞移植患者心理状况方面的研究较多，调查T具也多样化，如于明峰等[7]使用采用焦虑自评量表( SAS)、抑郁白评量表( SDS)对患者进行调查，周菲菲等[8]一采用症状自评量表(SCL-90)对移植患者进行调查，等等，均表明造血干细胞移植患者的心理状况与全国常模相比有明显的差异性，更易表现出躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖等不良心理症状。~本研究采用HADS对造血干细胞移植的患者进行心理评估，发现人仓时1/3(34.62%)以上的患者存在焦虑症状(临界焦虑占25%.明显焦虑占9.62%);存在抑郁症状的患者占19.230'/0(临界抑郁占11.54010，明显抑郁占7.69%)。在移植期间尽管在个体化综合心理干预措施的落实下，依然有34.620/0的患者出现焦虑症状(临界焦虑占21.15%，明显焦虑占13.46a/o);28.850'/0的患者出现抑郁症状(临界抑郁占23.00'/0，明显抑郁占5.77%)。冈此，移植患者的心理状况不容乐观，焦虑/抑郁的发生率高，值得我们关注。

　　3.2心理护理干预的有效性探讨本研究的结果发现实施护理干预后，心理症状的改善变化不明显，甚至HADS均分值有轻度增加。是否就表明护理措施落实无效呢?其实不然。黄尚瑜等[9]研究发现在移植的不同阶段，患者的心理状态不同，容易出现的心理问题也不同。随着移植进程的进展，患者出现的并发症及不适症状会逐渐增多，独处时间的增多及部分药物的因素也会增加不良心理症状的发生率。如果不进行任何心理干预，患者在出仓时可能会出现严重的心理问题。而本研究中，入仓和出仓时的比较差异不明显，可以说是减少了心理状况的恶化程度，间接地反映了心理护理干预的有效性。

　　3.3 HADS的使用 HADS是Zigmond与Snaith于1983年编制的心理测量量表，主要用于焦虑症状和抑郁症状的筛查。孙振晓等[10]应用HADS量表分别与焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表( SDS)进行相关分析比较，发现HADS具有较好的信效度，可作为综合医院焦虑抑郁情绪的筛查工具。由于量表的条目较少(14条)，问题较简单，测评时间段，在本研究的应用中，患者的接受度好。

　　3.4不足之处本研究采用的自身对照，未设立空白对照组，对于未进行心理干预患者的基线心理状态不明，因此无法估量心理护理干预措施的有效性。对于今后的研究，还需注意移植不同阶段不同时期患者的心理状态的变化，把握不同时期的心理特点，有助于心理护理取得更好的效果。

　　参考文献

　　[1]张艳霞，张红旗，张娟，综合医院内科住院患者焦虑抑郁状况调查[J].中国实用医药，2013，18：256-257.

　　[2]朱萍等.个体化综合心理干预对造血干细胞移植期间患者负性情绪及营养状况的影响[J].中西医结合护理(中英文)，2016，5：34-37.

　　[3]郎蒙蒙，栾松华，杨金玲.护理干预对造血干细胞移植患者心理状态及依从性的影响[J].中国妇幼健康研究，2017( Sl)：194-195.

　　[4]Zigmond,A.S.and R.P.Snaith,The Hospital Anxiety and Depression Scale.Acta Psychiatrica Scandinavica, 1983 ,67( 6):361-370.

　　[5]孙振晓，刘化学，焦林瑛，等，医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[Jl.中华临床医师杂志(电子版)，2017，2:198-201.

　　[6]钱华，肿瘤患者的心理护理及社会支持[J].当代护士(下旬刊)，2015，12:135-136.

　　[7]于明峰，阮海涛，徐丽.心理干预对行造血干细胞移植的白血病患者抑郁、焦虑及生存质量的影响[J].中国康复，2014,5:377-378.

　　[8]周菲菲，傅荣.血液病造血干细胞移植患者心理状况调查及干预[J].江苏医药，2014，11:1350-1351.

　　[9]黄尚瑜，曹晶.造血干细胞移植患者在移植不同阶段的心理反应及护理干预[J].健康之路，2017，3：144-145.