David及同期主动脉瓣成形手术的护理配合

　　David及同期主动脉瓣成形手术的护理配合

　　郭思嘉 邓 露

　　摘要总结16例David手术配合护理经验，其中13例同期行主动脉瓣成形术。手术均顺利完成。15例患者康复出院.1例术后死亡;随访(6.1±3.7)月，主动脉瓣无返流2例，轻度返流13例，中度返流1例;无患者需二次手术治疗。认为充足的术前准备、精细的术中护理配合及监测，是手术成功不可或缺的要素;深刻理解和掌握手术过程，领会手术要点是良好手术配合的核心基础。

　　关键词：David手术：主动脉瓣成形：手术配合

　　中图分类号：R472.3 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0127-03

　　伴有或不伴主动脉瓣膜返流的主动脉根部瘤样扩张(Marfan综合征、主动脉A型夹层等)是心脏大血管外科常见的疾病。与Bentall或者Cabrol手术相比，David手术因保留了患者自体主动脉瓣，避免术后抗凝治疗，且长期随访效果令人满意[1]。而日益受到重视。由于David手术复杂，手术风险及技术难度高，国内能够开展David术式的单位较少，仅有极少关于David手术护理配合的讨论分析[4]。同时，目前国内入选行David手术的适应证较严格，较少合并中重度主动脉瓣关闭不全[5]。为了大程度上保留患者自身瓣膜，同期行主动脉瓣成形是必然的选择，这也对术者和护理配合有着更高的要求。现将本单位David手术及同期主动脉瓣成形相关护理配合体会报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料2017年4月-2018年3月完成16例David I手术(再植法)[6]，男性14例，女性2例;平均年龄(43.0+12.1)( 22-63)岁。术前均完善主动脉CTA及心脏超声心动图检查确诊。其中升主动脉瘤样扩张9例，主动脉A型夹层7例。术前主动脉瓣重度返流13例，另外3例主动脉瓣轻一中度返流病例均为主动脉A型夹层患者，窦部显著扩大。急诊手术6例，均为主动脉A型夹层患者，余10例常规择期或限期手术。根据返流情况行主动脉瓣成形13例(右冠瓣行瓣叶折叠成形7例、和/或左冠瓣行瓣叶折叠成形6例、和/或对左冠瓣行瓣叶折叠成形2例;以Gore-Tex线行三个瓣叶游离缘提升1例)。同期手术包括全弓置换+降主动脉支架置人4例，部分主动脉弓或全弓置换3例，冠脉搭桥1例。

　　1.2手术方法静吸全身麻醉，常规放置食道超声评估主动脉瓣膜返流情况，根据合并术式选择动静脉插管方式建立体外循环。手术采用正中切口开胸，根部David I型手术：充分游离主动脉根部至瓣环基线水平(左右交界可稍高)，“纽扣”状游离左、右冠脉开口，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦。根据主动脉瓣环扩张程度在主动脉瓣基底线由内向外预置数针水平褥式缝线，将此缝线由相应大小的人工血管末端从内向外穿过人1二血管打结，起到固定和环缩瓣环的作用：悬吊并调整主动脉瓣三个交界的高度，Prolene线连续缝合，将主动脉瓣环再植于人工血管上，试水并根据返流情况行主动脉瓣叶折叠或者瓣叶游离缘提升成形。后将左、右冠脉开口吻合到人工血管相对应位置处。根据病情完成其他合并手术操作。

　　1.3结果所有手术护理配合良好。1例患者术后死亡(术后病理证实该患者为白塞氏病心肌病损，死于低心排和感染性休克)，余15例患者均康复出院。所有患者术中均经食道超声评估手术效果，证实主动脉瓣膜无明显返流或仅为轻度返流。随访(6.1±3.7)月，心脏超声心动图检查示主动脉瓣无返流2例，轻度返流13例，中度返流1例，无重度返流患者。无患者需二次手术治疗。

　　2护理配合

　　2.1术前

　　2.1.1心理护理心理护理不仅仅是在患者进入手术后的体贴关怀，而应该在术前一天器械护士探访患者时就要开始进行。拟行David手术的患者常常焦虑瓣膜是否能被保留以及可能的二次手术。应与之充分沟通，介绍手术室的环境以及可能遇到的问题。告知保留瓣膜的意义，帮助患者树立信心。同时让患者感受手术团队的合作与默契，使其产生充分的信任感。进入手术室后，探访护士应主动与患者沟通交流。熟悉感能有效帮助患者克服心理恐惧、焦虑及担忧等，从而避免情绪波动对血压心率的影响。急诊手术患者则更应强调入室后关怀。注意患者保暖，同时介绍手术团队及大致手术经过。沟通时轻柔坚定的语气有利于消除焦虑。

　　2.1.2手术间准备David手术操作复杂，技术难度高，手术时间长，且需放置诸如食道超声机器等设备。因此，除满足常规体外循环手术要求外，如手术应该在百级层流手术间进行等，应选择面积充足的手术间。手术间湿度40% - 50e70。麻醉开始前室温保持在24-26℃。根据合并术式的不同选择体外循环降温期间室温。合并弓部手术，需要停循环或者选择性脑灌注时室温控制在19℃;余可控制室温22- 24℃。复温时室温调回24-26℃。

　　2.1.3物品准备常规准备心脏、大血管专用器械，及各种型号Prolene缝线、2-0尼龙缝线、GROE-TEX缝线、慕丝线、涤纶垫片、Teflon毡垫、电灼笔、刻度尺及标记笔，同时准备循环式变温水毯、暖风机。药物准备：相应血管活性药物、肝素、鱼精蛋白等。

　　2.1.4体位及皮肤管理手术床预先铺变温毯，其上可置凝胶软垫，注意手术床各种垫单铺料应平整无褶皱。患者进入手术室移动到手术床后，采取平卧位，嘱患者放松，保持舒适体位。麻醉后肩背部垫高15-30。，使头部后仰，以利于术野的显露，这点尤其对于主动脉弓及其分支需要处理的患者非常重要。建立外周静脉通道及完成动脉穿刺后两上肢放于身体两侧，中单包好固定。对血管通路接口、三通等接触皮肤的部位，可放置软垫包裹，避免受压;特别要注意接口牢固，管线不能扭曲打折，因为一旦铺单后出现管路不通畅很难处理，接头松动也无法及时发现。身体避免接直接触金属部位，防止电刀使用时灼伤皮肤。由于David手术时间长，应充分保护受压部位，如对肩胛区、骶尾部或双足根等术中可能受压过久的部位，可提前在相应位置敷贴减压膜，可有效防止术后皮肤或组织压伤及压疮形成。消毒铺单前双腿间预置暖风机出口，复温时有助于缩短复温时间。

　　2.2患者头颈部管路及探头管理David手术同其他体外循环手术一样，静吸复合麻醉。头颈部有气管插管，颈内静脉管路、鼻咽温探头、脑氧检测探头等众多管路及探头。因此各相关仪器应该摆放有序，管路固定牢固，清楚顺畅。需要强调的是，食管超声对术中判定David及主动脉瓣成形手术效果极为重要。为避免粘膜出血，应该在肝素化前经口放置经食管超声探头。肝素化后一旦脱出，由于口咽粘膜的出血风险很难重新置入。因此，在患者头面操作时，比如放、取冰袋、给药等，一定注意超声探头的深度，以防无意带出。

　　2.3术中护理

　　2.3.1器械护士配合要点 David手术复杂，转流、阻断时间长，尤其同期实施主动脉瓣成形术，器械护士对长时间站台要有充分的思想和体力准备。默契的手术配合对于手术是否顺利、成功至关重要。器械护士理解、熟悉并掌握David手术步骤是手术配合的基础。同时，主动脉瓣膜成形术是一种高度个体化的手术。术中的抉择因患者病变的不同而不同。器械护士术前应与术者充分交流，详细了解手术过程及主刀意图。这样术中器械护士才能做到有备无患，积极主动配合。具体如下：在游离主动脉根部时，应为手术医生准备精细器械，电刀相应功率调低、电刀头加保护套防止烫伤周围心肌组织。因David手术游离范围广，有周围组织、心肌受损出血风险，应提前备好带涤纶垫或毛毡垫的prolene线以备缝合止血用。游离完主动脉根部后，会将主动脉瓣根部套人人工血管内。根据患者主动脉瓣瓣环的大小，一般需6-9针2-0带垫涤纶线;准备足够的蚊式钳钳夹缝线，避免缝线的缠绕或打结。部分患者主动脉瓣三个瓣叶面积大小不均一，因此主动脉瓣三个交界高度及瓣叶对合面积的确定至关重要。器械护士一方面需要准备单针2-0尼龙线3根悬吊交界，以确保交界高度;同时需备好刻度尺及标记笔，以便手术医生根据患者瓣叶面积及窦部大小，在人工血管上做好标记，重新分配新建窦部的大小。预备3根4-0防渗漏prolene线，将主动脉瓣环准确地缝合在人工血管相应位置。我国部分升主动脉瘤样扩张或M arfan患者因就诊时间晚，窦部显著扩张，往往合并主动脉瓣关闭不全;新建的人工血管窦部明显小于原有病患窦部，由此可造成原有主动脉瓣叶冗余而导致瓣膜关闭不全。与国内其他报道相比[5]，本组重度主动脉瓣反流比例很高，达81%( 13/16)。绝大部分患者行了主动脉瓣叶成形术。手术医生会根据情况使用5-0 GROE-TEX缝线行瓣叶游离缘提升成形或4-0慕丝线折叠脱垂冗余瓣叶，应提前做缝线及反复试水的准备。在做冠状动脉开口移植时，应根据手术医生习惯以及冠脉开口受累情况，备好5-0或者6-0 prolene线及电量充足的电灼笔。术中主动脉瓣再植、冠脉开口吻合均为连续缝合，应准备精细线勾，以收紧缝线。主动脉开放后必须经食管超声检查，以确保主动脉瓣关闭良好，必要时需再次阻断主动脉行主动脉瓣成形。术中快速有止血至关重要，应根据出血部位准备相应缝针缝线。一般而言，主动脉根部出血使用4-Oprolene线带毡垫，冠脉吻合口出血5-0或者6-0 prolene线。术中应随时擦净手术器械，及时清点登记各类缝针，器械或纱布等。常规使用自体血回收机回输术中出血。

　　2.3.2巡回护士配合提前准备好各类血管活性药物，同时注意监测药物的使用量，以便在药物残留提示时及时更换药物，避免因更换药物延迟带来的血流动力学不稳定。应确认各种抢救药物、设备的齐全与功能良好，处于备用状态。巡回护士应该根据手术进程，及时调整手术室内温度。适时使用变温毯及暖风机辅助体表降温或复温。根据手术进程，及时添补台上所需物品。人工置人物型号需经主刀手术医生确认，并做好各种标签的记录。在术毕使用鱼精蛋白中和肝素时，应密切注意气道压和血压的变化。如果出现血压下降，可以调整手术床位置，采用头低脚高位(trendelenburg position)，密切观察血压变化，同时提醒手术医师或体外循环师及时处理可能存在的鱼精蛋白过敏症状。术后与手术医生、麻醉师一起将患者送回ICU，并与ICU护士及医生做好交接班。

　　3小结

　　保留主动脉瓣的David手术可避免置换机械瓣后的抗凝治疗，从而减少血栓或出血相关风险，明显改善患者的生活质量，尤其是对年轻患者或有妊娠需求的患者，获益更大。我国经济的发展必然带来人们对生活质量的更高要求，保留心脏瓣膜的各种术式已然成为心脏外科发展的趋势。David手术时间长，解剖范围广、止血困难，术后瓣叶扭曲、对合不良等导致瓣膜返流加重，必要时需重新阻断再次手术等，是心脏大血管外科难度及技术要求均极高的一类手术，目前国内尚未广泛开展。本组患者绝大部分合并重度主动脉瓣关闭不全，而瓣膜成形本身就是一类个体化程度很高的手术，因此手术难度更高。充足的术前准备、精细的术中配合及监测，是手术成功不可或缺的要素。配合护士必须深刻理解和掌握手术过程，积极主动与手术医生进行沟通交流，提供术者习惯、满意的手术器械，减少不必要的操作步骤和等待时间，以保证手术顺利高效完成。同时，对于择期患者，器械护士术前探访非常重要。通过主动自我介绍，描述手术室相关环境，告知保留瓣膜意义等，能与患者建立信任关系。人手术室后主动与患者交流，唤起患者对术前探访的记忆，能非常有效地缓解患者的术前焦虑。

　　参考文献

　　[1]Shrestha ML,Beckmann E,AbdAlhadi F,et aI.Elective David Iprocedure has excellent long-term results:20-year single-center experience[J].Ann Thorac Surg ,2018 ,105(3):731-738.

　　[2]Nicole F,Romeo F,Lio A,et a/.Long-terru results of aortic root surgery in Marfan syndrome patients:A single-center experience[J].J Heart Valve Dis ,2017 ,26( 4):397-404.

　　[3]Price J,Maqruder JT,Young A,et aZ.Long-term outcomes of aortic root operations for Marfan syndrome:A comparison of Bentall versus aortic valve - sparing procedures[J].J ThoracCardiovase Surg ,2016, 151( 2): 330-6.

　　[4]李红，候琳，王海燕，等.大血管DAVID手术21例护理配合[J].齐鲁护理杂志，2012,18( 23)：98-99..

　　[5]魏波，于存涛，孙晓刚，等.保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术临床疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014,28(5)：463-464.

　　[6]Flynn CD,Tian DH,Wilson-SmithAshley,et a/.Systematic review and meta - analysis of surgical outcomes in Marfan patients undergoing aortic root surgery by composite - valve graft of valve sparing root replacement[J].Ann Cardiothorac Surg,2017,6(6):570-581.