精细化护理对急重症患者术中压疮的效果分析

　　精细化护理对急重症患者术中压疮的效果分析

　　邓水珠付丽明 陈玉蓓邱小雪 林小珍

　　摘要目的探讨急重症患者发生术中压疮的相关研究及护理干预效果。方法选取2015年1月-2016年3月收治的457例术中高危压疮患者为对照组,2016年4月- 2017年7月收治的503例术中高危压疮患者为试验组。对照组采用传统护理方法，试验组采用精细化预防压疮护理改进措施，比较两组术中压红、压疮形成例数及两组术中不同手术体位压红、压疮形成例数;术后即刻查看手术不同时间点压红、压疮的例数及面积。结果通过采用精细化预防压疮护理改进措施后试验组发生压红、压疮的例数比对照组少(P<0.05);两组体位比较：通过系统培训学习及合理摆放体位后，试验组中平卧位及侧卧位的患者其压红、压疮形成的例数比对照组减少，(P<0.05);两组术中手术完成不同时间点比较：试验组中2.5-3.9h、4.0-5.9h压红例数少于对照组(P<0.05);试验组中<2.5 h、2.5-3.9 h、4.0-5.9 h压红面积小于对照组(JP<0.05)。结论采用精细化预防压疮护理改进措施可降低压红、压疮的发生率，增强护理人员预防压疮的应对意识及责任感，提高对急重症高危压疮患者预防的准确性，保障护理安全。

　　关键词：急重症患者;术中压疮;精细化护理

　　中图分类号：R472.3 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0122-04

　　2009年，美国国家压疮专家咨询组( National Pressure Ulcer Advisory Panel.NPUAP)和欧洲压疮专家咨询组(European Pressure Ulcer Advisory Panel.EPUAP)联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。《中国压疮指导意见( 2013)版》中将手术患者推荐为压疮高危人群。术中压疮是在手术后几小时至6天内发生的压疮，以术后1-3 d发生为多见[2]。由于术中体位相对固定，无法定时减轻受压部位的压力，使身体皮肤表面与手术床及其附件接触面积小，导致身体表面压强增大，随着手术时间的延长，造成局部皮肤血供减少，存在压疮的高风险。急重症患者由于机体各项指标不稳定、病情变化快、体温较低、全身循环灌注量不足等加速压疮的发生。术中压疮作为手术室护理质量敏感指标之安全指标[3]越来越受到护理管理者的重视，因此防范及降低压疮发生率将成为手术室护理工作的重要内容之一。本课题旨在研究影响术中压疮的相关因素并采取护理干预，成效良好，报告如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料以2015年1月- 2016年3月及2016年4月一2017年7月人手术室手术，术后转ICU的急、重症患者分别为对照组及试验组，两组术前均使用Braden压疮评估表。对照组457例(其中神经外科202例、肿瘤外科56例、普通外科90例、心胸外科39例、产科34例、其他科室36例)，术中卧位分布：平卧位369例(其中神经外科184例、肿瘤外科26例、普通外科82例、心胸外科22例、其它科室55例)，膀胱截石位30例(其中肿瘤外科21例、普通外科8例、其它科室l例)，俯卧位6例(神经外科3例、其它科室3例)，侧卧位52例(神经外科15例、肿瘤外科9例、心胸外科17例、其它科室11例)，手术完成不同时间点分布例数(< 2.5 h：101例、2.5-3.9 h:145例、4.0-5.9 h:161例、≥6 h:50例);试验组503例(其中神经外科203例、肿瘤外科81例、普通外科70例、心胸外科54例、产科51例、其他科室44例)，术中卧位分布：平卧位384例(其中神经外科190例、肿瘤外科32例、普通外科67例、心胸外科23例、其它科室72例)，膀胱截石位43例(其中肿瘤外科34例、普通外科3例、其它科室6例)，俯卧位15例(其中神经外科7例、其它科室8例)，侧卧位61例(其中神经外科6例、肿瘤外科15例、心胸外科31例、其它科室9例)，手术完成不同时间点分布例数(<2.5h：92例、2.5-3.9 h:137例、4.0-5.9 h:178例、≥6 h:96例)。纳入标准：两组均取得家属知情并签署同意书、人手术室及术后即刻查看术后患者皮肤情况，均转ICU给予特级护理、术前神志清醒一深昏迷、手术麻醉分级( ASA)Ⅱ-V级。排除标准：病房带入压疮的患者、陈旧性压疮患者。两组的基本资料(性别、年龄、体重、术前Braden压疮评分)查检见表1，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　表1两组的基本资料比较 (x±s)

　　1.2方法

　　1.2.1传统方法术前评估患者手术持续时间，查看全身皮肤情况，对消瘦、体型肥胖者在受压处或骨隆突处用滑石粉抹擦。

　　1.2.2采用精细化预防压疮护理改进措施①学习国内外压红、压疮的相关知识及预防对策，拍摄图片，制作幻灯，在全科业务学习会上进行全员培训，用中高危压疮实例患者进行讲解培训，而后再进行一对一考核;②对于已发生的压疮、压红进行登记分析发生的影响因素;③评估手术时间及检查皮肤完整情况，根据手术体位要求及剪切力的作用来选择合适的体位垫，合理摆放体位，并保持手术床床单的平整;④保持受压皮肤的干燥，特别注意术中冲冼液及引流液外渗，使受压皮肤潮湿;⑤术前由访视护士查阅病历，了解次日手术患者在病房的Braden压疮评分情况，对评估结果进行判定：15 - 18分低度危险，13 -14分中度危险，≤12分高度危险，≤9分极度危险(难免压疮)。对于压疮中高危患者，在其受压局部位置的完整皮肤或骨隆突处上先均匀喷液体敷料一赛肤润后并根据受压面积贴一层凡士林纱为额部、锁骨、髂前上棘、膝部、足背;膀胱截石位的受压处为骶尾部、胭窝处;侧卧位的受压处为耳廓、肩峰、健侧胸廓、髋部、膝关节外侧、足外踝)选择长短及厚度合适的抗压疮体位垫布，外层覆盖棉垫;⑥根据手术体位的不同，在受压部位(仰卧 位的受压处为后枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部;俯卧位的受压处 ⑦手术结束后，做好患者皮肤情况的评估，及时进行减压，已发生的压红，再次用赛肤润进行涂抹按摩，防止压疮的发生;对于已发生的压疮应做好相对应的处理，并记录，与患者去向科室做好交接。

　　1.3观察指标观察并统计两组术中压红、压疮形成例数及两组术中不同手术体位压红、压疮形成例数;术后即刻查看手术不同时间点压红的例数、处数及面积、压疮的程度(分为I期压疮、Ⅱ期压疮、Ⅲ期压疮、Ⅳ期压疮、可疑深部组织损伤、不可分期的压疮)及例数。

　　1.4统计学方法 应用统计学软件SPSS 20.0，计量资料采用(i±s)表示，组间的比较采用f检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用四格表资料X2检验的专用公式、校正公式及Fisher确切概率法，以P< 0.05认为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 比较两组术中压红、压疮形成例数情况见表2。

　　表2两组术中压红、压疮形成例数情况比较n(%)

　　2.2比较两组在术中给予不同体位时发生压红、压疮的例数情况见表3。

　　2.3 比较两组在术中手术完成不同时间点的压红形成例数和压红面积以及压疮形成的例数见表4。

　　表3两组术中不同手术体位压红、压疮形成例数情况比较n(%)

　　组别 神经外科 肿瘤外科 普通外科 心胸外科 其他科室 合计 X2值 P值

　　平卧位

　　对照组(n=369) 49( 26.6) 11( 42.3)21(25.6) 5(22.7) 3(5.5) 89( 24.1) 7.462 <0.010

　　试验组(n=384) 29( 15.3) 12( 37.5)13(19.4) 5(21.7) 3(4.2) 62( 16.1)

　　膀胱截石位

　　对照组(n=30) 0 5( 23.8) 4( 50.0) 0 0 9( 30.0) 0.173 > 0.750

　　试验组(凡= 43) 0 8( 23.5)2(66.7) 0 1(16.7) 11( 25.6)

　　俯卧位

　　对照组(n=6) 0 0 0 0 1( 33.3) 1( 16.7) 1.000 >0.050!

　　试验组(n=15)1( 14.3) 0 0 0 1( 12.5) 2(13.3)

　　侧卧位

　　对照组(n=52)5(33.3) 1( 11.1)0 2(11.8) 3(27.3) 11( 21.2) 11.262 <0.005

　　试验组(n=61) 0 O 0 0 1( 11.1) 1(11.6)

　　表4两组手术完成不同时间点压红、压疮的例数及压红面积 ‘

　　手术时间点[竺掰]X2值

　　P值

　　压红面积 f值

　　压红处数(n) (cm2，面±。)

　　P值

　　压疮I

　　期(n) 压疮Ⅱ

　　期(n)

　　<2.5 h

　　对照组(n2 101) 15( 14.9)0.444

　　试验组(n=92) 6(6.5)

　　>0.050

　　14 27.14+15.01

　　1.747

　　7 16.57+7.30 '

　　< 0.050

　　3

　　0 O

　　0

　　2.5 -3.9 h

　　对照组‘舻145'2 13(9.5) 5.469

　　试验组(n=137) 13(

　　<0.025

　　31 38.10+25.70

　　1.774

　　19 25.82+20.16

　　<0.050

　　0

　　1 1

　　1

　　4.0-5.9 h

　　对照组(n=161) 48(29.8)

　　、 7 8.805

　　试验组(n=178) 29(16.3)

　　<0.005

　　60 42.44+31.07

　　. 1.685

　　31 31.87+22.07

　　< 0.050

　　2

　　l 2

　　2

　　≥6h

　　对照组(凡2 50) 9(18.o)0.302

　　试验组(n= 96) 21( 21.9)

　　> 0.750

　　15 42.63+45.55

　　0.782

　　30 34.63+23.48

　　>0.200

　　0

　　2 2

　　0

　　3讨论

　　3.1 引发术中压红、压疮的因素分析

　　3.1.1术中发生压红、压疮的科室分布、例数情况分析压疮在手术室患者中较常见，有资料显示，其发生率高达4.7% -6.6u/0。本研究对术中发生压红、压疮的手术科室发生率进行统计，从表2结果显示：两组发生率高的前3位科室为肿瘤外科(对照组30.4%、试验组24.70/0)、普通外科(对照组27.8%、试验组21.4 010)、神经外科(对照组26.70、试验组14.8%)，发生率低的科室为产科(对照组2.9%、试验组0)。肿瘤外科、普通外科患者其手术切口多数在颈、胸、腹部，因术中消毒液、冲洗液、切口分泌物的渗出使皮肤在术程中处于潮湿状态，在麻醉下感觉功能下降或丧失，可改变皮肤组织新陈代谢能力，使皮肤易破损;严重营养不良可导致皮下组织变薄，延长切口愈合时间，引起皮肤水肿[5-6]造成压疮的发生。神经外科患者(尤其是重型颅脑损伤患者)病情危重，存在运动、感觉、认知、语言等方面的功能障碍，手术后极易发生压疮[7];产科剖宫产患者平均年龄少于其他科室，活动无受限，无营养不良，手术时间短，其压疮发生率低。关注手术科室的病种，对防范压红、压疮的发生具有指导性意义。

　　3.1.2手术体位对压红、压疮的影响手术体位决定了患者的受压部位邛]。本研究表3结果显示：平卧位与侧卧位的数据变化显著，有统计学意义，在4组卧位中，统计各组压红、压疮总例数(对照组与试验组之和)/各组卧位的总例数(对照组与试验组之和)的百分率，其中压疮发生率位居首位的是膀胱截石位，占27.4%，其次分别为平卧位(20.1010)、俯卧位(14.3%)、侧卧位(10.6%)。手术室任何呈角度的体位都存在着剪切力，据研究表明，剪切力持续30 min以上，即可造成深部组织不可逆的损伤。随着微创技术的开展，为了使手术视野能够充分暴露，许多复合体位也随之出现(如膀胱截石位+头低足高位、平卧分腿位+头高足低位、侧卧位+左倾或右倾位等).这就给体位摆放者增加了难度并提出了更高的要求，判断受压部位的着力点，积极采取防护措施是术中预防急性压红、压疮的关键。

　　3.1.3手术完成时间对压红、压疮的影响手术时间是导致术中压疮发生的危险因素。从表4结果显示：4组不同时间点的手术患者其压红、压疮的例数不尽相同，统计各组压红、压疮总例数(对照组与试验组之和)/各组卧位的总例数(对照组与试验组之和)的百分率，分别为< 2.5 h(12.40/0)、2.5 - 3.9 h( 15.6c/o)、4.0-5.9 h(24.80/0)、≥6 h(23.3%)。由此可见手术中压疮与手术完成时问呈正相关。

　　3.1.4皮肤温度及湿度有研究表明，在潮湿环境下比在干燥环境下压疮发生率高5倍[8]。手术问的温、湿度常年保持在恒定状态，可对于年老、体弱、体质特殊、出血量多、术中需大量液体冲洗、复合麻醉状态下的患者往往会感觉发冷，其肢体末梢循环差，使lOL液循环减慢，导致静脉瘀滞和局部组织氧供减少[ll].从而增加术中压红、压疮的机会。对于术中患者适时给予保温措施，能有效地减少压红、压疮的发生。

　　3.2精细化的压疮护理对策探讨 目前，压疮发生率仍是作为国内外评价基础护理质量的主要指标之[12]。传统的观念认为术中无法查看患者的皮肤均属于难免压疮，对压疮的知识缺乏、概念混淆、观念陈旧，以至于一些可控性高危压疮患者被忽视。近年来，随着危重、复杂大手术、新技术新项目的不断开展，术中压疮的防范与管理也越来越受到关注。本研究对笔者所在医院手术室术中压疮的情况进行不间断监测并分析其危险因素，提出重视专科手术、体位、手术时问对压疮的影响，对手术室护士普及压疮的相关知识并采取精细化的防范干预改进措施应用于实践巾，做到“未压疮先预防”，取得了良好效果。

　　综上所述，临床护理人员要不断地从疑难的临床问题中去寻求佳护理方法，不断创新才能在压疮防治过程中取得突破性的进展[13]，探索精细化的防压疮干预措施，能增强护理人员防压疮的应对意识及责任感，提高对急重症高危压疮患者预防的准确性，减少患者的痛苦，保障护理安全，提高手术室护理工作质量。

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