家属同步认知疗法对乳腺癌患者复发恐惧、焦虑、抑郁反应及应对方式的影响

　　家属同步认知疗法对乳腺癌患者复发恐惧、焦虑、抑郁反应及应对方式的影响

　　黄荔

　　摘要 目的 评价家属同步认知疗法对乳腺癌患者复发恐惧、焦虑、抑郁反应及应对方式的影响。方法 采取随机对照试验设计，将100例乳腺癌患者随机分为试验组和对照组，对照组接受常规护理，实验组在常规护理的基础上实施家属同步认知干预。评估并比较两组干预前后的焦虑、抑郁、复发恐惧水平及应对方式倾向。结果 干预后实验组焦虑、抑郁、复发恐惧得分与干预前和对照组比较，得分均有所降低，差异均有统计学意义(P<o.ol或p<0.05)。应对方式中面对维度评分高于对照组(p<0.01)，回避和屈服维度评分低于对照组(p<o.ol或p< p="" 实施家属同步认知疗法能够有效改善乳腺癌患者心理健康状况，且对其应对方式选择有积极影响。

　　关键词：家属同步：认知疗法;焦虑;抑郁;复发恐惧;应对方式

　　中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0085-05

　　癌症复发恐惧( Fear of Cancer Recurrence.FCR)是指癌症患者对癌症在原发部位的复发、进展或发生转移的恐惧[1]。FCR既不同于传统的心理功能失调如焦虑、抑郁等，也不同于精神疾病意义上的恐惧症，它重要且具有稳定性，常表现为对身体的过度检查、警觉以及对身体症状变化的过分关注。长期过度的FCR将负面影响癌症幸存者的治疗依从性、生活质量及社会功能，加重其焦虑、抑郁水平[2-4]。乳腺癌作为我国城乡女性中发病率高的癌症，其患病率正以3% -4 010的年增长率不断上升[5]。乳腺癌诊断本身及后续治疗会给患者身心带来诸多负面影响，表现为焦虑、抑郁、绝望等[6]，而FCR是其诸多负性心理反应中为常见的(发生率可高达99%[7]，也是乳腺癌患者未能得到有效帮助的社会心理需求之J[8]。目前国内针对乳腺癌患者心理状态的研究多集中于焦虑、抑郁方面，关于FCR的研究报道较少。本研究通过同步教育患者家属疾病相关知识，引导其充分发挥庭支持系统的积极作用，以期达到满足患者社会心理需求、改善应对方式选择，降低、控制患者术后焦虑、抑郁及FCR水平的目的。现将结果报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料 采取便利抽样方法随机选取2016年10月一2017年12月在本院肿瘤中心接受第一次化疗的乳腺癌术后患者100例。纳入标准：①病理学检查确诊为乳腺癌：②已完成手术(根治术或改良根治术)治疗，卡氏功能状态平分( KPS》70，现住院计划行化疗;③了解自身病情;④年龄≥18岁;⑤小学以上文化水平;⑥神志清楚，能正常表达自身意愿：⑦由固定家属提供住院及居家照顾，且家属精神正常、认知能力完整：⑧有智能手机，能接受微信推送信息提醒;⑨签署知情同意书、自愿参与本研究。排除标准：①非原发性乳腺癌;②合并有其他恶性肿瘤;③合并有心、脑、肾、肝等重要器官严重疾病：④孕期或哺乳期妇女;⑤既往有精神病史;⑥正在服用抗抑郁、焦虑的精神类药;⑦已参加过或正在参加类似的研究。脱落标准：①研究过程中因各种主客观原因，拒绝接受干预或问卷测评，要求退出研究者。②病情进展迅速，满足排除标准者。

　　将人组的100例乳腺癌患者根据人组顺序编号，按照随机数字表法随机分为实验组与对照组，每组50例。研究结束时，对照组脱落3人(2例拒绝再次测评.1例并发其他恶性肿瘤)，实验组脱落2人(2例均为家属缺席干预)。其中对照组47例.年龄21-72岁，均为女性;实验组48例，年龄20-69岁，均为女性。两组乳腺癌患者年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、诊断类型、临床分期、手术方式及家属年龄、文化程度等方面比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

　　表1两组一般资料比较n

　　项目 分类 对照组(47例)实验组(48例)t/Z/X2值P值

　　注：a参照美国癌症联合委员会( AJCC)乳腺癌TNM分期(第6版)标准

　　1.2干预方法

　　1.2.1对照组护理方法按照乳腺癌常规护理内容及流程进行护理，内容主要包括：①化疗护理：责任护士在化疗前向患者发放乳腺癌化疗健康教育彩页，告知其相关不良反应及针对性的护理方法、注意事项等，包括化疗期饮食方法、不良反应(如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、色素沉着等)的护理等。②康复护理：责任护士指导患者掌握肢体功能锻炼的方法，宣教预防、处理患侧上肢淋巴水肿的方法。③心理护理：责任护士与患者建立良好的护患关系，经常巡视。④随访护理：每月由随访护士进行电话随访，督促患者遵医嘱用药、了解居家身心状况，提醒下次化疗时间。

　　1.2.2实验组干预方法

　　1.2.2.1建立研究实施小组成员包括具有中级及以上职称的乳甲外专科医生、心理咨询师、营养师各1位，中级及以上职称的肿瘤科医生、护士各2位及研究者、志愿者若干。正式干预前 进行预调查(获取患者及家属对乳腺癌相关认知需求)及预实验，组织小组进行多次讨论、分析，制定、明确具体干预措施。小组内成员分工明确，各司其职。

　　1.2.2.2正式实施在对照组常规护理的基础上，实施为期15周，每个化疗周期一轮(每次间隔3周)，共5次的家属同步认知疗法干预。具体方法如下。(1)患者及其家属同步部分1)认知评估及干预：在患者每个化疗周期第一天(人院当天)南研究者及小组内2位肿瘤科护士采取“面对面”、“一对一”的方式进行。内容：①评估患者目前情绪及心理状况，帮助其消除不良认知，引导其形成积极的思维模式，增强治疗康复信息，减轻内心痛苦水平。②做好家属思想工作，鼓励家属(尤其是丈夫)经常陪伴患者，使其感受到亲人的爱、家庭的温暖;告知患者家属应在照顾患者的同时注意保持F{身的身心健康，以免加重患者愧疚感。③告知患者及家属良好心态的维持对于疾病治疗康复、身心健康的重要性，鼓励患者诉说内心顾虑，帮助其及早走出疾病阴影。④向患者及家属宣教乳腺癌及义乳知识，通过反复认知重建，矫正错误信念。向家属(尤其是丈夫)讲解患者治疗康复期间可能产生的心理变化及对应处理方式方法，鼓励其积极配合医务人员，产生合力效应。2)应对训练：化疗在院期间研究者多接触患者，鼓励患者诉说内心想法。引导患者再现及想象体验内心恐惧事件，如术后胸部外形改变、经济负担、家庭婚姻关系破裂等，调动家属的力量，用劝导、启发、鼓励、消除疑虑等交谈方法帮助患者认识问题，改善心境，合理调节及处理内心焦虑、恐惧。通过情景模拟方法提高患者家属与患者沟通交流的能力，鼓励家属加强对患者康复信息的传递，起到良好支持桥梁作用。3)知识讲座：围绕患者及家属对乳腺癌相关认知需求，开展相关系列知识讲座，安排患者及家属共同参与。时问安排每周两次(周二、五下午3：00-4:00)，每周讲座内容相同(以便于患者及其家属时间安排，选择其一参与)，每次持续0.5-lh。内容设置包括：乳腺癌的诊断、主要治疗手段与新技术，术后乳房重建选择，术后肢体功能锻炼方法，化疗重要性及治疗方法，常见心理社会问题及应对方法等。4)视频活动：组织患者及家属观看乳腺癌抗癌明星相关视频，时间安排每周两次(每周三、六晚7：00-8：00)，每周播放视频内容相同(以便于患者及其家属时间安排，选择其一参与)，每次持续0.5-1 h。鼓励家属积极陪同参与，建立良好家庭支持关系。通过抗癌明星(具有类似治疗经历、身心康复情况好、积极乐观)宣讲自身抗癌经历，帮助患者度过术后心理调适期，树立抗癌信心。(2)家属部分①在院期间，安排家属同步学习术后肢体功能锻炼方法，指导家属帮助和督促患者锻炼，完成在院及居家期间的锻炼日记记录。②发放给家属科室自制的乳腺癌患者家属健康教育手册，满足其对乳腺癌知识的认知需求，在每次化疗再人院时应用家属健康教育问卷调查表来收集患者居家期问问题，并指导、调整家属相关认知及行为。③成立乳腺癌患者家属联盟，建立微信群，利于患者家属间沟通交流，通过成员互动、经验传授，使得家属在相应时间段了解、认识并认同相关问题的解决方法。研究实施小组加入微信群，定期发送乳腺癌的相关科普知识，实时监督信息互动，保证干预质量和干预过程的健康、正常运行。④提供电话热线，对家属乳腺癌治疗康复过程中的相关疑虑、困惑予以及时解答。

　　1.3测评指标及工具

　　1.3.1 -般资料问卷 由研究者自行设计，条目设计包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、住院居家照顾家属年龄、与患者关系等。乳腺癌疾病相关内容(疾病分期、诊断类型)由研究者查阅病例后获取。

　　1.3.2 FCR采用2006年Mehnert等‘91在疾病进展恐惧量表的基础上构建的疾病进展恐惧简化量表( Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF)进行测评。中文版FoP-Q-SF由我国学者吴奇云等[10]引入，为包括12个条目的单维度自评量表，条目计分采用Likert 5级评分法(1表示“从不”，5表示“总是”).总分12- 60分，分数越高，被试者FCR水平越高，以34分为FoP-Q-S的分界值，其在原发性肝癌患者中的应用显现出良好的信效度，本研究中该量表Cronbach's仪系数为0.874。

　　1.3.3焦虑采用1971年Zung教授编制的焦虑自评量表( Self-Rating Anxiety Scale，SAS)进行测评。中文版SAS由20条目构成，条目计分采用Likert 4级评分法(1表示“没有或偶尔”，4表示“总是”)，条目5、9、13、17和19为反向计分条目。各条目得分相加总分乘以1.25后取整数部分即为标准分。标准分越高，被试者焦虑越明显。按照中国常模，<50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70及以上为重度焦虑。

　　1.3.4抑郁采用1965年Zung教授编制的抑郁自评量表(Self-Rating Depression SCale，SDS)进行测评，SDS条目数、条目计分方法及标准分计算方法均与SAS相同，条目2、5、6、11、12、14、16、17、18和20为反向计分条目。各条目得分相加后乘以1.25即为标准分。标准分越高，被试者抑郁水平越严重。按照中国常模，53分为SDS分值：53-59分为轻度抑郁，60-69分为中度抑郁，70分及以上为重度抑郁[11]。

　　1.3.5应对方式 采用Feifel编制的医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)。中文版MCMQ由我国学者姜乾金引入，在原量表19条目的基础上，依原意另增1条目，包括面对(8条日)、回避(7条目)、屈服(5条目)三各维度。条目计分采用Likert 4级评分法(1表示没有或偶尔，4表示总是).条目1、4、9、10、12、13、18和19为反向计分条目。各维度条目得分相加后即为对应维度得分，分值越高，表示该种应对方式能力越强。各分量表的Cronbach's d系数分别为0.69、0.60和0.76,适用于我国患者的临床研究[12]。

　　1.4测评方法由研究者借助研究工具(问卷)完成对两组研究对象干预前、后各项指标的测评。统一问卷指导语，干预前测评于入组时完成，纸质问卷填写采取当场发放、当场回收的方式完成：干预后测评于干预完成后1周内完成，采取再次化疗入院时病室内或门诊复查诊间纸质问卷当场填写、当场回收的方式完成，也可借由微信电子问卷形式即时完成。

　　1.5统计学方法应用SPSS 18.0软件包对本研究数据进行统计分析。计数资料行X2检验或Mann-Whitney U秩和检验;计量资料行￡检验。所有检验均为双侧检验，检验水准设为0.05。

　　2结果

　　2.1两组干预前、后FoP-Q-SF及SAS、SDS得分比较，见表2。

　　表2两组干预前、后SAS、SDS、FoP-Q-SF得分比较 (分，x+.s)

　　测评项目时间对照组(n=47)实验组(n=48)￡值P值

　　FoP-Q-SF干预前37.91+10.4237.62+10.72 0.134 0.894

　　干预后 38.11+9.50 31.81+7.96 3.506 0.001

　　￡值 -0.097 3.015

　　P值 0.923 0.003

　　SAS干预前 43.54+6.07 42.93+6.75 0.478 0.634

　　干预后 42.68+7.13 33.32+5.80 7.0260.000

　　￡值 0.644 7.481

　　P值 0.521 0.000

　　SDS干预前 40.09+7.71 40.90+6.54-0.553 0.582

　　干预后 38.84+6.31 35.23+5.06 3.080 0.003

　　￡值 0.860 4.750

　　P值 0.392 0.000

　　2.2两组干预前、后MCMQ各维度得分比较，见表3。

　　表3两组干预前、后MCMQ各维度得分比较 (分，x+s)

 　　应对方式 时间对照组(n=47)，实验组(n=48) z值.P值

　　面对干预前 18.81+2.33 18.65+2.65 0.234 0.756

　　干预后 18.33+2.1& 20.67+2.90-4.438 0.000

　　f值 1.031 -3.562

　　P值 0.305 0.001

　　回避干预前 16.27+2.61 15.98+3.10 0.492 0.623

　　干预后 17.06+2.44 14.78+2.17 4.815 0.000

　　￡值 -1.516 2.197

　　P值 0.133 0.030

　　屈服干预前 8.35+1.98 8.54+2.26 -0.435 0.664

　　干预后 9.13+2.05 7.57+2.13 3.636 0.000

　　￡值 1.876 2.164

　　P值 0.064 0.033

　　3讨论

　　3.1现有医疗模式下，患者的医学治疗不再仅关注疾病的消除及生存时间的延长，而是更强调对其生命质量的提升。乳腺癌作为一种高治愈、高复发的疾病，目前治疗方法多采取手术切除辅以放、化疗，治疗周期相对较长。患者从得知疾病的那一刻起，疾病诊断本身的负面影响、手术干预所造成自我形象严重紊乱、化放疗所带来的众多不良反应(如恶心、呕吐、便秘、骨髓抑制、脱发等)、漫长的康复过程、持续的预后担忧都将持续冲击着患者的身心，使其生理、心理产生一系列不良反应，其中心理方面较为突出的即为FCR、焦虑及抑郁[14]。现有研究发现癌症患者持续、高水平的FCR、焦虑及抑郁状况不仅负性影响患者的生活质量、治疗依从性、适应行为产生，而且会降低化疗效果、增加药物毒副作用的发生率。本研究干预前两组FoP-Q-SF得分均值均高于34分，与我国学者张阳等：”3的调查结果大致相同，高于Savard等[15]对欧美肿瘤患者的调查结果、妲示出国内乳腺癌患者FCR水平不容忽视的现状，值得医护人员高度关注。

　　3.2我国乳腺癌患者复发率为5% -300/0[16]，而其FCR发生率却高达63.3u/0[17]，显然有部分乳腺癌患者FCR高水平状态的产生并非真正源于疾病进展或是复发，而是受疾病不确定感、应对方式、治疗方式、性格等因素影响。Coter等[18]等对153例早期乳腺癌患者的调研发现，只有疾病认知及服药必要性进入回归方程，显示出与FCR的强相关性。在我国，家庭是肿瘤患者主要的社会支持来源，家属对于疾病的认知水平、身心健康状况都对患者的身心状况起着非常重要的影响，来自家人、亲戚的支持不仅有助于增强患者疾病治愈的信心，同时也促进患者勇敢地面对疾病，对患者心理情感恢复也起着至关重要的作用。有调查显示，癌症患者家属对于乳腺癌治疗相关知识、如何配合医护人员进行治疗护理等相关需求比例较高[19]。

　　3.3应对方式是个体处理压力事件或缓解由压力事件带来身心反应的全过程，它直接影响个体身心健康状况。采取回避、屈服应对方式的患者往往不能正视病情，较难从悲伤、焦虑、抑郁的情绪中走JJ¨来，容易丧失对治疗的信心，不能积极寻求医护人员、家属等的有效支持，不利于病情。有质性研究显示低水平FCR患者更多采用积极面对的应对策略，而中、高水平FCR患者则主要采取转移注意力和回避等应对方式[20]。张洪莉等[21]对癌症患者应对方式与FCR相关性的调查结果显示“面对”与FCR成负相关，而“同避”和“被动”与FCR成正相关。因此，医护人员应重视引导乳腺癌患者建立积极、正向的应对方式，正确引导和调整患者的心理状态，提高其应对能力，从而有效缓解FCR，提高患者生活质量。

　　3.4本研究通过为期15周的家属同步认知干预，有效降低了实验组乳腺癌患者的FCR、焦虑、抑郁水平，使其更倾向于面对应对方式的选择，实施效果满意。分析认为本研究干预措施的实施在提高患者及其家属疾病认知水平的同时，充分利用了家属对患者的影响力，通过干预家属来促进患者采取积极的应对方式，提高患者家庭功能，为患者提供良好的居家康复治疗保障，给患者营造了一个舒适的、可以倾诉的、无内疚的家庭环境，使其感受到亲人的爱与家庭的温暖，心理上获得慰藉，提高患者的心理调节适应能力，从而减轻焦虑、抑郁等不适，降低患者FCR水平，增强其康复信心。同时，干预的实施也为患者家属提供更多内、外部资源，减轻家属心理压力，利于家属情绪的稳定及照顾能力的提升，使其在照料患者的过程中相互尊重、相互理解，建立起双向支持性积极关系，从而形成良性循环。

　　参考文献

　　[1]Vickberg SM.The Concems About Recurrence Scale( CARS):a systematic measure of women's fears about the possibility of breast cancer recurrence[J].Annals of Behavioral Medicine, 2003，25(1)：16-24.

　　[2]Petzel MQ,Parker NH,Valentine AD,et aI.Fear of cancer recurrence after curative pancreatectomy:a cross - sectional study in survivors of pancreatic and periampullary tumors[J].Annals of Surgical Oncology,2012, 19( 13):4078-4084.

　　[3]Sarkar S,Sautier L:Schilling G,et a/.Anxiety and fear of cancer recurrence and its association with supportive care needs and health-care service utilization in cancer patients[J] .Journal of Cancer Survivorship ,2015 ,9(4):567-575.

　　[4]Torbit LA, Albiani JJ, Crangle CJ ,el al.Fear of recurrence:the importance of self-efficacy and satisfaction with care in gay men with prostate cancer[J].Psycho - Oncology, 2015, 24(6)：691 698.

　　[5]陈万青，郑荣寿，中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J].中国肿瘤临床，2015,42( 13)：668-674.

　　[6]吴奇云，叶志霞，李丽，癌症患者恐惧癌症复发的测量及影响因素研究进展[J].中国护理管理，201515( 8)：1020-1023.

　　[7]Taylor TR, Huntley ED, Sween J,et al. An Exploratory Analysis of Fear of Recurrence among African - American Breast Cancer Survivors [J]. Intemational Journal of Behavioral Medicine, 2012, 19(3):280-287.

　　[8]Koch L,Jansen L,Brenner H,et aI.Fear of recurrence and disease progression in long - term (≥5 years) cancer survivors-a systematic review of quantitative studies[J].Psycho-oncology, 2013 ,22(1):1-11.

　　[9]Mehnert A,Herschbach P,Berg P,et al.Fear of progression in breast cancer patients--validation of the short form of the Fear of Progression Questionnaire( FoP-Q-SF)[J].Zeitschrift Fur Psychosomatische Medizin Und Psychotherapie, 2006, 52(3):274-288.

　　[10]吴奇云，叶志霞，李丽，等.癌症患者恐惧疾病进展简化量表的汉化及信效度分析[J].中华护理杂志，2015. 50(12)：1515-1519.

　　[11]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998:35-42.

　　[12]沈晓红，姜乾金.医学应对方式问卷中文版701例测试报告[J].中华行为医学与脑科学杂志，2000,9(1)：18-20.

　　[13]Taylor C,Richardson A,Cowley S.Surviving cancer treatment: An investigation of the experience of fear about, and monitoring for,recurrence in patients following treatment for colorectal cancer[J] .European Journal of Oncology Nursing,2011,15(3)：243-249.

　　[14]Thewes B,BellM L,Butow P,et cd.Psycholo~ljcal morbidity and stress but not social factors influence level of fear of cancer recurrence in young women with early breast cancer:results of a cross-sectional study[J].Psycho-oncology,2013,22(12):2797-2806.

　　[15]张阳，程春燕，崔盼盼，等.乳腺癌患者癌症复发恐惧的现状及其影响因素分析研究[J].中国全科医学杂志，2018 -3 - 30. http://kns. cnki. net/k cms/detail/13. 1222.R.20180330.1544.006.html

　　[16]Savard J,Ivers H.The evolution of fear of cancer recurrence during the cancer care trajectory and its relationship with cancer characteristics[J].Journal of Psychosomatic Research,2013,74(4)：354-360.

　　[17]刘玲玲，林芳，韩耀风，等.中国女性乳腺癌患者术后复发影响因素meta分析[J].中国公共卫生，2017，33(1)：165 -169.

　　[18]Corter A L,Findlay M,Broom R,et a/.Beliefs about medicine and illness are associated with fear of cancer recurrence in women taking adjuvant endocrine therapy for breast cancer [J].British Journal of Health Psychology，2013，18(1)：168 -181.

　　[19]刘连珍，王瑞海，柯梅.家居癌症患者家属知识、信念、健康教育需求的调查分析[J].中外医学研究，2011,9( 21)：79-80.

　　[20] Thewes B,Lebel S,Seguin L C,et at.A qualitative exploration of fear of cancer recurrence( FCR) amongst Australian and Canadian breast cancer survivors [Jl. Supportive Care in Cancer,2015,24(5):2269-2276.

　　[21]张洪莉，赵雅玲，郝正玮，等.乳腺癌术后患者应对方式与其自我管理行为及复发恐惧的相关性[J].现代临床护理，2016,15(12):1-4.