上臂植入式输液港与上臂PICC在肿瘤化疗患者中的应用效果比较

　　上臂植入式输液港与上臂PICC在肿瘤化疗患者中的应用效果比较

　　吴惠莲 施丽华 何兰兰

　　摘要 目的探讨上臂植入式输液港和上臂PICC在肿瘤化疗患者中的临床应用效果。方法 选择我科2017年3月- 2017年12月符合条件的70例恶性肿瘤化疗患者，按置管方式分为上臂植入式输液港组35例和上臂PICC组35例，比较两组的舒适度、总并发症发生率。结果上臂植入式输液港组患者的舒适度高于上臂PICC组(P<0.05)，总并发症发生率低于上臂PICC组(P<0.05)。结论上臂植入式输液港比上臂PICC有更多优势，值得在肿瘤化疗患者中推广应用。

　　关键词：上臂植入式输液港：上臂PICC：化疗

　　中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0102-04

　　静脉输液港是一种可长期留置于体内的静脉输液装置，由供穿刺的注射座(港体)和静脉导管两部分连接组成，整个输液装置完全埋人皮下。常用的植入静脉为上胸部的锁骨下静脉和颈内静脉，输液港港体埋置在胸壁。上臂植入式输液港是近两年国内才开展的新静脉输液技术，是静脉输液港的升级版[1]，其植入静脉为上臂的贵要静脉、肱静脉和头静脉，输液港港体埋置在上臂的皮下。上臂PICC是在B超引导下使用改良塞丁格技术行上臂外周静脉(贵要静脉、肱静脉、头静脉)穿刺植入的中心静脉导管。上臂植入式输液港和上臂PICC静脉导管的尖端均位于上腔静脉下1/3与右心房交接处(右心耳)，均可用于任何性质的药物输注，适用于多疗程化疗患者。本科室于2015年11月开展上臂PICC置管术，2017年3月引进上臂植入式输液港技术，对上臂植入式输液港与上臂PICC两种置港(管)方法在肿瘤化疗患者临床应用中进行对比观察，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2017年3月-2017年12月苏州市立医院北区肿瘤科恶性肿瘤化疗患者70例为研究对象，纳入标准：①经病理学检查确诊为恶性肿瘤患者。②预计生存期在6个月以上。③有化疗适应证，需多疗程化疗。④年龄18 - 80岁，小学以上文化，具有正常的沟通表达能力。⑤自愿参与本研究，自主选择置管途径，签署知情同意书。⑥按规范进行导管维护。排除标准：①预计生存期在6个月以下。②非化疗的肿瘤患者。③有精神病史或存在精神异常者。④随访中失访患者，包括意外死亡、转院治疗等。⑤自愿退出观察者。将患者分为上臂植入式输液港组(A组)35例和上臂PICC组(B组)35例。A组患者男性22例，女性13例，年龄35-78岁，平均年龄55.63岁;B组患者男性20例，女性15例，年龄44-80岁，平均年龄63.28岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2操作方法

　　1.2.1上臂植入式输液港 由本科室一名经过专业培训的医生和一名静脉治疗专科护士合作完成，在DSA室经上臂的贵要静脉(首选)植入输液港(德国贝朗公司生产，5F单腔)。术前准备：排除手术禁忌证，签署知情同意书，预置港上肢静脉B超检查和预穿刺点B超探查，测量上臂围及预置管长度。操作流程：患者取平卧位，穿刺侧上肢取外伸外展位，穿刺点(约港体上4 cm)及港体植入部位(约肘关节上4横指)定位并作体表标记，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后由静脉治疗专科护士在B超引导下采用改良塞丁格技术穿刺上臂静脉，插入静脉导管至预测量长度，透视下调整并确认导管尖端位置。2a/o利多卡因再次局部麻醉后由医生在穿刺点下方上臂偏内侧的部位做一约3 cm横切口，沿切口皮下作钝性分离，切口远端做一大小约4 cmx2 cm的囊袋。拟港体位置及再次确认导管尖端位置后剪断导管，连接港体，抽回血，肝素生理盐水冲洗检查整个装置系统。植入港体，缝合切口，局部稍加压包扎。

　　1.2.2上臂PICC 由本科室静脉治疗专科护士完成，在置管室经上臂的贵要静脉(首选)植入PICC导管(美国巴德公司生产，4F单腔)。操作前准备：排除置管禁忌证，签署知情同意书，预置管上肢静脉B超检查和预穿刺点B超探查，测量上臂围及预置管长度。操作流程：患者取平卧位，穿刺侧上肢取外伸外展位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，在B超引导下穿刺上臂静脉，穿刺成功后，沿穿刺针放入导丝(体外导丝保留10-15 cm)，撤出穿刺针，保留导丝于原位，穿刺点处注射2%利多卡因局部麻醉后用解剖刀沿导丝上方扩皮，沿导丝送入插管器(插管鞘和扩张器)，撤出导丝及扩张器，将PICC导管经插管鞘缓慢匀速送入静脉，直至预定长度，撤出并撕裂插管鞘，B超检查确认颈内静脉无导管影像，抽回血，冲洗导管，撤出导引钢丝，修剪导管，安装连接器，X线拍片确定导管尖端位置。

　　1.3维护方法

　　1.3.1上臂植入式输液港术后密切观察输液港植入部位有无出血、感染、疼痛及上肢肿胀等，切口术后24 h第一次换药，术后72 h第二次换药，以后视切口情况酌情换药，10 - 14天拆线。输液港必须使用无损伤针，连续静脉治疗期间无损伤针每7d更换一次。每次输液前抽回血并用生理盐水5-10 ml冲管，输液结束后生理盐水5-10 ml脉冲冲管，100 u/ml肝素盐水3-5ml正压封管。出院后每4周维护一次(冲管)。

　　1.3.2上臂PICC置管后观察置管局部有无红肿、出血、疼痛及上肢肿胀等，置管后第一个24小时更换敷料一次，以后常规7d更换敷料一次，肝素帽常规7d更换一次。每次输液前抽回血并用生理盐水5-10 ml冲管，输液结束后生理盐水5-10 ml脉冲冲管，0-10 u/ml肝素盐水2-3 ml正压封管。出院后每周维护一次(包括换敷贴、换肝素帽、冲管)。

　　1.4观察指标 比较两组患者的舒适度、导管并发症发生率。

　　1.4.1舒适度采用自行设计的患者舒适度问卷调查表，并经院内3名静脉治疗专科护士及2名护理管理者进行内容审定，比较置港(管)后1个月患者的舒适度，得分越高，说明患者的舒适度越高。舒适度调查的内容：共分10个问题，每题1分，患者回答“否”一项得1分，否则该项0分。①是否影响肢体活动。②是否影响睡眠。③是否给日常生活造成不便。④是否担心导管留置会引起并发症。⑤是否担心导管脱出。⑥是否担心穿刺部位皮肤过敏。⑦是否存在出院后护理导管困难。⑧是否担心影响形象。⑨是否担心增加经济负担。⑩是否有紧张、焦虑或恐惧情绪。舒适度评定标准：总分8分及以上评价为舒适，8分以下为不舒适。

　　1.4.2并发症①感染：导管相关性局部感染是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2 cm以内，未伴随血流感染。导管相关性全身感染是指与导管相关的菌血症，多数表现为发热及寒战，血培养可阳性或阴性心]。输液港感染分为两种：一种是局部感染，是指出口处以及输液港口袋处的感染：另一种是全身性感染，是指导管相关性的体内循环血液的感染口]。②导管堵塞：表现为导管不通，液体输入不畅或不滴[4-5]。③导管移位：与置入时长度比较，导管进入、脱出机体1cm为导管移位[6]。④皮疹：把皮疹分为轻、中、重3种情况。轻度表现为局部皮肤发红，患者自觉轻微的瘙痒;中度表现为局部皮肤出现散在性的点状红疹，患者自觉皮肤瘙痒感明显;重度皮疹表现为局部皮肤瘙痒难忍，局部肿胀、水泡、渗出，患者自觉瘙痒难忍[7]。

　　1.5统计学方法采用SPSS 17.0对资料进行整理和分析，计数资料采用频数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。两组比较结果以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组舒适度比较，见表1。

　　表1两组舒适度比较n(%)

　　2.2两组导管总并发症发生率比较，见表2。

　　表2两组导管总并发症发生率比较l(%)

　　3讨论

　　3.1上臂植入式输液港患者舒适度更好

　　3.1.1上臂植入式输液港患者日常生活不受影响，提高了患者的生活质量。上臂植入式输液港完全植入体内，患者一次化疗结束出院后体表没有外露导管，可以从事一般性日常工作，家务劳动，轻松运动，包括沐浴等活动，对患者日常生活几乎没有影响。而上臂PICC患者因为体外留有导管，部分患者担心活动、睡觉时会牵拉或压到导管，担心导管脱出甚至误拔，洗澡时需要用保鲜膜将外露导管包裹起来方可进行淋浴，部分患者担心洗澡时会弄湿敷贴或洗澡水进入敷贴而不愿意洗澡，对患者的日常活动和睡眠造成一定程度的困扰。

　　3.1.2上臂植入式输液港维护周期长，减少了患者往返医院的次数。上臂植入式输液港患者治疗间歇期每4周维护一次，对大部分3周化疗方案患者来说，本次化疗结束出院至下次化疗住院还未满4周，二次住院间期无需再来门诊进行导管维护，而上臂PICC患者治疗间歇期需每周维护1次，同样是3周化疗方案患者，本次化疗结束出院至下次化疗住院还需要到门诊进行导管维护1-2次，对其生活造成一定程度的不便。

　　3.2上臂植入式输液港总并发症发生率较低

　　3.2.1 本组研究有2例上臂PICC置管的患者置管1个月后PICC穿刺点周围皮肤出现了中一重度皮疹，其中1例患者无法忍受皮疹的瘙痒，予拔管;上臂植入式输液港组患者无皮疹发生。原因分析：患者自身为易过敏体质，化疗后机体抵抗力下降，皮肤自我保护能力降低，特别是夏季，天气闷热，患者出汗较多，透明敷料持续封闭PICC置管处皮肤，透气性差，湿气不易发散。PICC置管患者需每周更换一次敷贴，局部皮肤长期反复撕贴敷料，损坏皮肤的角质层及毛囊，加上透明敷料影响湿气的蒸发，从而导致皮疹的发生[8]。而上臂植入式输液港患者一次化疗结束出院后体表没有外露导管，无需敷贴固定(拔针后局部密闭24 h即可)，局部使用敷贴时间较短，对局部皮肤刺激相对较小，减少了接触性皮炎或过敏性皮炎的发生。

　　3.2.2孔秋焕等[9]研究表明静脉输液港由于导管和泵体都埋在皮下减少了感染的发生率。本组研究上臂植入式输液港并发感染2例( 5.71010)，发生率等同于上臂PICC组(5.71a/o)，其中1例经抗感染等处理后好转继续使用输液港，1例经处理无效后移港。进行回顾性分析总结：上臂输液港港体相对较小，2例患者囊袋偏深，港体显露不明显，护士技术操作不熟练，多次反复刺插无损伤针，同时2例患者均有糖尿病及化疗后骨髓抑制，其中1例患者还合并贫血，综合考虑感染是化疗后粒细胞缺乏、免疫力低下、日常维护及使用操作等多种因素引起[10]。提示我们对科内开展的新技术要强化护士培训，熟练掌握无损伤针的穿刺技巧。在穿刺港体时先触诊找到注射座，确认注射座边缘，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成等边三角形，确定三指的中心，另一手持无损伤针自i指中心处垂直刺人皮肤，缓慢穿过港体的心部位隔膜，直达储液槽底部。同时加强患者健康教育，指导患者化疗期间应加强营养，提高自身免疫力。

　　3.2.3 由于本次研究上臂植入式输液港的开展应用时间相对较短，样本量较少，其他并发症在本次观察中尚未发现，这也是本研究的不足之处。相关并发症特别是远期并发症仍需继续观察与研究。

　　3.3上臂植入式输液港维护了患者自我形象的完整上臂植入式输液港港体埋置在上臂偏内侧的皮下，位置隐蔽，切口小，且体外无导管外露，不影响美观，维护了患者自我形象的完整，特别对中青年患者来说，能更好地融人社会，满足他们的社会回归感。

　　4小结

　　上臂植入式输液港是近几年国内才开展的静脉输液技术，为恶性肿瘤化疗患者提供了一条新先进的安全静脉通道。该手术由医生、护士合作完成，更加调医护合作性，体现了静脉治疗专科护士的专业价值[11]。超声导引下经皮穿刺上臂植入输液港技术具有创伤小、不影响美观、维护周期长、患者舒适度好，且未出现较高并发症发生率[12]，值得在肿瘤化疗患者中推广应用。同时也提醒我们：上臂植入式输液港作为一项新技术，临床护士进行维护操作前均需进行系统培训与考核，熟练掌握操作流程，实现标准化护理，减少相关并发症的发生。

　　参考文献

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