重症手足口病患儿护理质量评价指标体系的构建

　　重症手足口病患儿护理质量评价指标体系的构建

　　郭红霞 徐曼曼 陈石兰

　　摘要目的构建重症手足口患儿护理质量评价指标体系。方法在要素一环节一终末质量结构理论基础上，采用文献检索法、布拉图分析法，确定评价指标体系初始构架，结合德尔斐( Delphi)专家函询法、层次分析法，优化评价指标并确定各评价指标权重，完成质量评价指标体系的构建。结果两轮函询问卷回收率分别为98.2u/o、100%，专家积极系数为100%，平均权威系数为0.882，专家意见和谐系数分别为0.195、0.246。构建了以要素质量、环节质量、终末质量构成的3项1级指标、18项2级指标及43项3级指标，并含有各指标权重的重症手足口病患儿护理质量评价指标体系。结论函询结果可靠有效，评价指标体系为重症手足口病患儿护理质量提供了科学、客观、全面、可量化的评价依据。

　　关键词：重症手足口病;质量指标;安全管理：体系构建

　　中图分类号：R473.72 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0074-05

　　手足口病是由肠道病毒引发的急性传染病，多发病于婴幼儿，病情发展迅速，伴有多种并发症，致死致残率极高[1]。由于患者一般年龄较小，沟通交流存在困难，极易产生焦虑不安、哭闹等情况，增加了护理难度，且手足口病并症种类较多、危害严重。目前手足口病没有特效药物，临床治疗以护理为工作重点，因此对手足口病患儿护理要求较一般护理更为严格、复杂[2]。目前国对手足口病护理尚无明确标准或具体的评价体系，构建一套科学合理、系统完整的护理质量评价指标体系对规范护理流程、提高护理质量、改善预后效果、减少不良护理发生率均具有积极意义。

　　1研究方法

　　1.1评价指标的初步构建查阅《三级综合医院评审标准实施(2011年版)细则》口一、《JCI医院评审标准》、《2010版江苏省手足口病诊疗指南》及国内外手足口病护理相关文献，结合本院在手足口护理方面发现的问题及护理细节，进行柏拉图分析，区分护理过程中存在的“少数重点因素”及“大量微细因素”，访谈相关专家并讨论后，初步拟定重症手足口患儿护理质量评价指标[4]。

　　1.2 Delphi专家函询采用Delphi专家函询法，就初步拟定的评价指标设置是否合理、表述是否完整、重要性分配是否科学进行函询。函询主要包括专家纳入标准、问卷的发放及回收两部分。

　　1.2.1专家纳入标准专家的选择对函询结果具有至关重要的影响，专家选择是否合理直接关系到函询结果的可靠性。本研究分别选取了临床护理、护理管理、医院质量管理三个个领域的专家，选取的专家具有本科及以上学历，中级及以上职称，熟悉手足口病护理，拥有在三级甲等医院从事临床护理管理5年以上工作经验，目前仍从事临床护理管理，愿意配合本研究，具有一定的积极性，知情同意。终确定函询专家25名，①专业领域：护理管理7名，手足口临床护理15名，医院质量管理3名;②工作年限：<10年2名.10-19年9名，20-29年10名，≥30年4名：③学历：函询专家学历均在本科及以上，包括博士2名;④职称：中级6名，副高级13名，正高级6名;⑤年龄：30-39岁12名，40-49岁15名，≥50岁4名。

　　1.2.2函询问卷的发放及回收本研究采用德尔斐函询法，以电子邮件方式发放函询问卷，对手足口病护理质量评价指标体系所初步定的指标进行优化，同时对各指标进行重要性评分。在第一轮函询结束后，对专家意见进行分析梳理，对专家意见反映一致的指标修改后确定，并初步确定各指标重要性赋值。在完成第一次修改后，进行第二轮函询，在专家意见趋于一致后停止函询。根据问卷的回收率及有效率，确定参与专家的积极性，并对专家权威程度、专家意见集中程度和协调程度等进行统计学指标分析。函询问卷主要包括致专家信、重症手足口病患儿护理质量评价指标咨询表、专家基本情况记录表三部分内容[5]。重症手足口病患儿护理质量评价指标咨询表主要包括指标的划分、指标的制定依据、指标的重要性赋值等;专家基本情况记录表包括专家对问卷指标的熟悉系数( Cs)及判断系数(Ca)。指标重要性赋值、熟悉系数及判断系数均采用Likert 5级评分法，即从“很重要”至“很不重要”依次计5-1分[6]。

　　1.3指标权重的确定本研究采用Delphi丽询法结合层次分析法确定指标的重要性评分，首先采用Delphi函询法，初步确定各指标的重要性评分，应用层次分析法( AHP)确定以指标重要性评分的均数差值确定1-9标度，量化判断矩阵，进行指标权重计算和指标逻辑一致性检验，终确定各指标的权重。通过层次分析法将专家的主观判断重要性赋值进行量化计算，增加了判断结果的逻辑性和科学性。

　　1.4数据分析及处理应用EpiData 3.1、SPSS 19.0、yaahpV7.5等软件进行数据统计分析，以均数、标准差、变异系数、百分比等进行数据统计描述。

　　2结果

　　2.1专家积极性及权威程度两轮函询问卷回收率分别为91.8u/0、95.4%，有效率均为100010。第一轮函询中提}f{意见的专家有15名，占48.4%;第二轮中有7名，占22.6%。计算专家权威程度，专家权威系数=(专家熟悉系数+判断系数)/2，两轮雨询专家的权威系数分别为0.872、0.870，结果见表1。

　　表1专家权威系数统计(n=25)

　　2.2专家意见和谐度评价指标的重要性以擘家对条目赋值的算术均数、标准差及满分比描述。第一轮甬询结束后，全部指标的重要性赋值为3.5- 5.0.满分比为32% -100%，评价标准差为0-1.043：第二轮函询结束后，全部指标的重要性赋值为4.5 -5.0，满分比为400/0 -1000/0，评价标准差为0-0.672。专家对指标的重要性赋值波动情况以变异系数( CV)表示，在第一轮函询后较多指标CV> 0.1，表明专家对某些指标赋值的协调程度低，在根据专家意见对指标进行修改后，第2轮函询结果旺示，多数指标CV< 0.1，表明专家分歧减小，意见趋于一致。肯德尔和谐系数及对其显著性检验用来评价专家对全部指标重要性赋值的一致程度。两轮函询专家对各级指标赋值的和谐系数分别为0.834、0.385、0.326，经卡方检验尸值均<0.001，说明专家对指标的重要性赋值意见一致，结果见表2。

　　表2专家意见和谐系数及显著性检验结果

　　2.3评价体系的构建经过两轮专家函询，重症手足口患儿护理质量评价指标体系(表3)，包括3项一级指标(要素质量、环节质量和终末质量)，18项二级指标，43项i级指标。

　　表3重症手足口患儿护理质量评价指标体系

　　一级指标 二级指标 三级指标

　　I要素质量( 0.212) I-l人员配备(0.076)

　　I-2教育及培训(0.061)

　　I-3环境及设备(0.075)

　　II环节质量(0.641)n-i病情评估(0.076)

　　11-2用药安全(0.041)

　　II-3隔离措施(0.085)

　　II-4机体指标监控(0.041)

　　II-5气道通气(0.096)

　　II-6口腔清洁(0.037)

　　II-7皮疹防护(0.052)

　　II-8饮食护理(0.040)

　　II-9心理护理(0.033)

　　II-10并发症预防(0.081)

　　11- 11康复训练(0.053)

　　11-12护理记录(0.047)

　　III终末质量(0.147) III -1患儿康复情况(0.054)

　　111-2不良护理事件(0.047)

　　III-3满意度(0.046)

　　Ⅲ-1护理人员能级构建(0.032)

　　Ⅲ一2护患比( 0.044)

　　Ⅲ-3分层培训计划与落实情况(0.020)

　　Ⅲ-4季度技能考核合格率(0.019)

　　Ⅲ-5季度理论考核合格率(0.022)

　　Ⅲ-6病房环境整洁舒适(0.032)

　　Ⅲ-7呼吸机、微量泵专用室(0.022)

　　Ⅲ-8急救设备数量充足，状态完好(0.021)

　　Ⅲ-9严格按照护理级别巡视(0.050)

　　Ⅲ-10生命体征、精神状态、瞳孔、肢体抖动等情况观察(0.026)

　　Ⅲ-11用药剂量及方法(0.026)

　　Ⅲ-12预防局部坏死及电解质紊乱(0.015)

　　Ⅲ-13单间病室隔离、床边隔离(0.030)

　　Ⅲ-14护理患儿前后严格洗手(0.025)

　　Ⅲ-15患儿食用器具严格消毒(0.010)

　　Ⅲ-16开窗通风、紫外线消毒、空气净化与消毒(0.020)

　　Ⅲ-17电解质监测、血气分析(0.015)

　　Ⅲ-18心电图、脑电图及肺部监测(0.026)

　　Ⅲ-19气道湿化(0.020)

　　Ⅲ-20人工气道固定稳妥(0.036)

　　Ⅲ-21保持气道通畅(0.040)

　　Ⅲ一22生理盐水清洁口腔( 0.020)

　　Ⅲ-23口腔溃疡及疱疹护理(0.017)

　　Ⅲ-24保持皮肤清洁干燥(0.032)

　　Ⅲ-25剪短患儿指甲，避免抓挠皮疹(0.020)

　　Ⅲ-26营养搭配合理、避免刺激性食物(0.017)

　　Ⅲ-27无法进食者给予鼻饲(0.023)

　　Ⅲ-28根据家长差异，进行心理干预(0.023)

　　Ⅲ-29与患儿互动，提高依从性(0.010)

　　Ⅲ-30预防爆发性心肌炎(0.031)

　　Ⅲ-31预防脑膜炎(0.025)

　　Ⅲ-32预防肺水肿、肺出血(0.025)

　　Ⅲ-33患儿卧床期间正确的体位放置(0.023)

　　Ⅲ-34肢体运动能力康复训练(0.030)

　　Ⅲ-35记录准确、完整(0.020)

　　Ⅲ-36记录及时(0.027)

　　Ⅲ-37治疗康复率(0.024)

　　Ⅲ-38肢体运动功能(0.015)

　　Ⅲ-39致死残率(0.015)

　　Ⅲ-40人工气道脱出(0.027)

　　Ⅲ-41给药错误、药物渗出坏死(0.020)

　　Ⅲ-42患儿及家属对护理服务满意度(0.028)

　　Ⅲ-43住院费用满意度(0.018)

　　3讨论

　　3.1评价体系构建的重要意义 重症手足口病具有较高的致死致残率及极强的传染性，严重威胁患儿的健康，但目前针对手足口病的治疗尚无特效药物，主要采取对症治疗及支持治疗，依赖临床护理，因此护理的科学性、系统性就显得极为重要[8-9]。目前关于手足口病护理主要根据医护人员的经验进行，尚无明确标准及具体的评价体系，对护理质量好坏无法准确评价，由于目前国内对手足口病护理尚无明确标准及具体的评价体系，因此构建一套科学合理、系统完善的护理质量评价指标体系对规范护理流程，提高护理质量，改善预后效果，减少不良护理发生率均具有积极意义。

　　3.2评价指标的可靠性本研究选取从事手足口病临床护理、护理管理及医院护理质量管理相关专家，拥有丰富的临床实践经验及相关理论研究基础，具有较强的权威性及代表性，与本研究结合紧密。本研究共选取专家27名，其中25名完成了函询调查，相关专家在T作年限、年龄、职称、学历等方面均具有较强的代表性，选取老、中、青相关专家，保证了传统护理经验与现代护理研究的新进展有机结合，使得评价指标的确定及重要性赋值准确可靠，因此函询结果具有较高的预测精准度[10]。两轮函询问卷回收率分别为91.8%、95.4%，专家积极系数为100%，表明相关函询专家对本研究具有极高的参与积极性，经两轮函询后专家对各级指标赋值的和谐系数分别为0.834、0.385、0.326，变异系数均< 0.1，和谐系数经卡方检验尸值<0.001，表明根据专家函询意见，对评级指标进行修改后，专家意见分歧减小，意见逐渐趋于一致。本研究两轮函询过程中，共有22名专家提出条目设置不合理、无法进行量化评价、实际操作较难实施等相关问题12项，其中重叠问题9项，经研究后对其.中8项进行了修改，4项予以删除。

　　3.3评价体系的科学性本研究在阅读相关文献，结合临床实践经验，对手足口病护理过程中存在的问题进行梳理，利用柏拉图分析法初步筛选影响手足口病护理效果的主要问题进行划分，初步拟定评价指标，构建评价体系框架，采用德尔斐( Delphi)专家函询法对初步拟定的评价指标进行优化，确定各指标的重要性赋值，后通过层次分析法对专家各指标重要性赋值进行分析，将专家的主观判断重要性赋值进行量化计算，增加了判断结果的逻辑性和科学性，确定各评价指标权重[1l]，完成手足口病护理质量指标评价体系的构建。本评价指标体系在指标的拟定，条目的调整，权重确定过程中方法科学，函询及分析结果准确，函询及分析结果有据可循，保证手足口护理质量评价指标体系的科学性、可靠性及权威性。

　　3.4评价体系指标分析 本研究终制定的手足口护理质量评价指标涵盖要素质量、环节质量和终末质量3个1级指标，其中环节质量权重高(0.212);要素质量次之(0.641);终末质量为( 0.147)。1级指标的权重分配表明护理环节的控制对护理效果的优劣具有决定性作用，重视护理环节质量是提高护理水平及护理质量的关键因素，只有护理环节质量得到控制，护理效果才能得到保证[12]。要素质量及终末质量的控制对护理效果的评价也具有一定作用，要素质量的控制可以保证在护理过程中人员及设施的齐全，是护理进行的先决条件及物质基础，只有要素质量得到控制后，护理过程才能顺利进行;终末质量是评价整个护理过程的有效性的综合指标，终末质量是对要素质量及环节质量控制效果的直观反馈，终末质量的控制可以有效的促进要素质量及环节质量的提升，进而提升整个护理体系各环节质量[12]。

　　3.4.1要素质量指标要素质量是构成护理工作的基本要素和先决条件，本研究终确定的要素质量指标包括人员配备、教育与培训、环境及设备3个二级指标，与相关研究结果一致[13]。二级指标中权重高的是人员配备，这也符合手足口病护理的专科特点，手足口病病情变化迅速，护理人力配备充足可有效提高护理质量。环境的整洁及设备的充足，为护理质量的物质基础。护理人员的教育及培训，是护理人员的技能及理论知识是否扎实的客观反应，加强护理人员的培训教育，提高其护理技术及安全意识，对提高护理质量具有积极意义。

　　3.4.2环节质量指标本研究终确定的环节质量(0.641)包括2级指标12项，3级指标28项，其中气道通气、隔离措施及并发症预防，所占权重高。气道通气护理主要由气道湿化、人工气道同定及保持气道通畅构成，气道通气是手足口病护理中的为重要也是为常的手段，气道护理的正确及规范是后续护理的前提条件：隔离措施包括病室隔离、护理患儿前后严格洗手、患儿食用器具严格消毒、空气净化及消毒，由于手足口病传染性极强，在护理过程中注重隔离、消毒可以有效避免病情的传染，因此隔离措施是否到位就显得至关重要：并发症预防及护理包括预防爆发性心肌炎、预防脑膜炎、预防肺水肿/肺出血，手足口病常伴有多种并发症，若无法及时发现及治疗极易导致患儿的死亡，因此在护理过程中应做好体温、脉搏、血压、H细胞等体征指标监测，记录患儿是否f{;现头痛、神智模糊、面色发绀、嗜睡、喘憋等症状的出现，若出现上述症状后应及时查明原因，并做好相应的预防。本研究在环节质量指标方面既包含病情评估、心理护理、护理记录等主观指标，同时又包含州药安全、口腔清洁、饮食护理及康复训练等客观指标，可以有效地规范护理人员的护理行为。

　　3.4.3终末质量指标终末质量是对护理效果的直观反应，是评价护理结果的终指标，也是护理工作人员为关注结果性指标f 5]。本研究确定的终末质量( 0.147)包含患儿康复情况( 0.054)、不良护理事件(0.047)、满意度(0.046)3项2级指标，治疗康复率、致死残率、人工气道脱出、患儿及家属护理服务满意度等7项3级指标。患儿康复情况及致死致残情况是护理结果直观的评价指标;不良护理发生率是对护理人员护理过程中工作态度及能力的直接评价，可有效促进护理人员工作态度及能力的提升，避免不良事件的发生：患儿及家属对护理的满意度是对护理人员在护理过程中是否从患者及家属的角度出发，护理是否人性化的评价指标，该指标的纳入可以有效促使护理人员在工作过程中更加注重患儿及家属的治疗体验，对消除患儿及家属不安焦虑状态，积极配合治疗，提高治疗及护理效果[14]具有重要意义。

　　3.5研究存在的不足及拟采用的解决办法本研究构建的评价体系，提出的部分条目，虽然较为重要，但可能在实际实施过程中较难准确界定，例如：设备的充足及状态完好，多数专家认为该条目较为重要，但何为充足，较难界定;再如：患者及家属对护理的满意度，南于患儿家属的教育水平、经济收入、家庭因素等差异，造成对护理满意度的不一，该条目同样较为重要，但无法准确界定。因此笔者认为后续应通过临床实践对界定较为模糊的条目进行拆分、细化，保证所有指标均可进行量化评价。

　　4小结

　　本研究依据文献及临床实践经验，应用柏拉图分析法初步构建评价体系框架，通过25名专家的二轮Delphi函询对评价指标进行优化，利用层次分析法确定个评价指标权重，终构建了以要素质量、环节质量、终末质量为1级指标，涵盖18项2级指标.43项3级指标的重症手足口病患儿护理质量评价指标体系，指标函询结果可靠，权重设定科学合理，体系系统完整。评价体系为重症手足口病患儿护理提供了科学、客观、全面、可量化的评价依据，对规范护理流程，提高护理质量，改善预后效果，降低不良护理发生率均具有积极意义。

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