156例婴幼儿主动脉缩窄合并心内畸形术后监护

　　156例婴幼儿主动脉缩窄合并心内畸形术后监护

　　张佳 金 鑫 冷虹瑶 项 明 周雅婷 

　　摘要总结了156例婴幼儿主动脉缩窄术后监护经验，包括术后严密监测循环系统、呼吸系统、神经系统、泌尿系统、消化系统，预防及积极处理反应性高血压、肺动脉高压危象、低心排综合征、肺部感染、脊髓损害、喉返神经损伤、肾衰竭、肠系膜炎等。结果，本组患儿153例手术效果良好，顺利出院，3例台上死亡。术后住PICU平均时间5.5 d，住CICU平均时间3.7 d，使用呼吸机平均时间89.8h。术后3个月-7年随访128例患儿，1例发生再缩窄，2例死亡，4例术后高血压，2例下肢肌力欠佳，8例生长发育迟滞。认为依据术后系统评价对婴幼儿主动脉缩窄术后患儿实施监护，可为临床护士提供清晰的工作思路和方法指导，可有效促进患儿术后康复，对术后近期及远期的预后具有重要作用。

　　关键词：婴幼儿：主动脉缩窄：监护

　　中图分类号：R473.72 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0067-03

　　主动脉缩窄( Coaretation of Aorta，CoA)指胸降主动脉先天性局限性狭窄，狭窄区域一般在动脉导管和主动脉连接处[1]。主动脉缩窄的发生率为每1000活产婴儿中有0.2- 0.6例，其在所有的先天性心脏病病例中占5%-8%。严重的CoA患者主动脉狭窄部位管腔可接近闭锁，但主动脉壁是延续的。病变部位通常在动脉导管附近，常伴动脉导管未闭( PatentDuctus Arteriosus，PDA)，可伴发其他心脏畸形，如室间隔缺损( Ventricular Septal Defect，VSD)、房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)、右室双出口(Double outlet right ventricle，DORV)等。CoA分为单纯型和复杂型，单纯型指仅伴或不伴PDA的CoA。对于伴其他严重心脏畸形的CoA患儿，如不及时治疗，80u/0以上在婴儿期死于充血性心力衰竭：15%单纯型CoA患儿也可能在婴儿期死亡[2]。我科自2010年1月至2017年5月，对156例主动脉缩窄合并心内畸形的患儿采用低温体外循环下行一期矫治手术，取得满意效果。现将护理经验总结如下。

　　1临床资料

　　1.1 -般资料本组156例患儿中，男105例，女51例，手术年龄5-1095天，平均年龄(160.15+17.25)天，体重2.8-11 kg，平均体重( 4.51+1..56) kg，单纯COA 5例，COA合并VSD+ ASD+ PDA49例，合并VSD+ ASD30例，合并VSD+ PDA 24例，合并ASD+PDA 22例，合并VSD+ASD+PDA +PF0 10例，合并PDA 4例，合并ASD+PDA+=尖瓣发育异常4例，合并DORV+VSD+ ASD+PDA 3例，合并VSD +ASD+PDA+房间隔膨胀瘤2例，合并TAPVC1例，合并PAPVC 1例，合并TGA 1例。156例均行COA矫治术，对合并的心内畸形进行同期矫治术。手术方式有广泛端端吻合术( EEEA)、充分游离扩大端侧吻合术、主动脉补片术(心包、肺动脉、Gore-tex)、锁骨下翻转术、Switch+补片术。

　　1.2结果本组患儿153例手术效果良好，顺利出院，其中3例台上死亡，术后住PICU平均时间5.5 d.住CICU平均时间3.7d，使用呼吸机平均时间89.8 h。术后3个月-7年随访128例患儿，1例发生再缩窄，2例死亡，4例术后高血压，2例下肢肌力欠佳，8例生长发育迟滞。

　　2护理

　　本组患儿均为本院主管护师护理，对术后使用呼吸机患儿、循环不稳定患儿或有病情加重风险的患儿使用《术后系统评价一护理一览表》(表1)护理患儿。术后循环系统是护理重点，主要是血压监测、术后肺动脉高压危象及低心排的监护及护理。由于患儿术前多合并有气道发育异常或感染，故呼吸系统监护也是重点之一。神经系统即脑功能及脊神经系统功能评价同样是术后护理重点，护理质量直接决定患儿的远期疗效。泌尿系统的表现是心功能和肾功能的集中体现，消化系统的术后缺血再灌注损伤也是在日常护理需要关注之处。

　　2.1循环系统监护首先，血压监测。术后及早发现和处理反应性高血压是护理的重点，术后常规建立上、下肢动脉血压监测通路，观察上、下肢血压变化，上肢血压高容易造成颅内出血、吻合口出血，下肢血压过低，造成肾等腹腔脏器供血不足。当患儿血压升高时可适量静脉泵入硝普钠、硝酸甘油、米力农等，或口服卡托普利进行降压，降低吻合口压力，及时给予患儿镇静、镇痛处理，术后适当的镇静镇痛能有效防止患儿烦躁、疼痛引起的高血压[3]。其次，积极预防肺动脉高压的发生，避免诱发肺动脉压力增高的一切因素：低氧、低温、低血糖、疼痛及不适当的气管插管内吸痰等刺激，可采取持续泵人芬太尼5-10 pug/( kg.h)，咪达唑仑o.1-0.2 mg/( kg.h)。后，早期发现、及时处理低心排综合征是护理的关键。低心排综合征是体外循环心内直视术后常见早出现的并发症之一，典型表现为心动过缓、血压、少尿、肝脏肿大、中枢高热、灌注不足或心脏骤停，其中体循环静脉充血表现为肝脏肿大、胸腔积液、腹水及末梢水肿;器官灌注不足典型表现为心动过速、末梢灌注差、少尿，应预防及纠正心律失常，合理使用强心药，提高心肌收缩力，中等以下的低血压需要应用5 - 10斗∥(kg.min)的多巴胺和或多巴酚丁胺[4]，当多巴胺增至15斗g/(kg.min)以上，循环仍难以维持，应加用肾上腺素0.01-0.1肛∥(kg.min)，加强中心静脉压的监测与护理，调整心脏前负荷，减少后负荷。本组患儿出现高血压4例，肺动脉高压危象2例，低心排综合征9例，经积极处理后均康复出院。

　　表1婴幼儿主动脉缩窄合并心内畸形术后系统评价一护理一览表

　　2.2呼吸系统监护术后使用呼吸机辅助呼吸，气管内灌洗吸痰时严格无菌操作，吸痰前后予以纯氧吸人。Oh等[5]在分析“预防气道吸痰引起的低氧血症的有效措施”中指出，吸痰前后均给予高浓度吸氧可使低氧血症的发生率下降49%;人工按压通气，吸痰动作宜柔，吸痰管深度应为气管插管末端上方1厘米，在退出气道时才用负压以减少气道黏膜损伤，退出时边抽边旋转，不易上下来回抽动，吸痰时间应小于10 s，整个吸痰时间应小于15 s为佳哺];气道冲洗液总量为5- 10 ml，每次冲洗时，气道内滴人0.5-1 ml，分泌物不过分粘稠患儿，不主张过多的气道冲洗;吸痰后适量镇静，保持患儿绝对安静：肺不张或者肺部分泌多不易排出患儿应定期变化体位，叩击和震颤，呼吸锻炼，机械吸痰：延迟关胸的患儿尚未缝合胸骨时禁忌胸部物理治疗。本组患儿出现肺部感染12例，肺不张6例，低氧ⅡⅡ症3例，经积极治疗后均康复出院。

　　2.3神经系统监护术中阻断主动脉血流易造成脊神经缺血，游离主动脉弓时可造成喉返经损伤，术后应观察四肢皮肤的色泽、温度、湿度、观察足背动脉搏动和下肢活动情况，警惕因术中主动脉阻断时间过长导致脊髓缺血而H{现的截瘫。拔出气管插管后观察患儿有无声音嘶哑，喝水呛咳等表现。本组患儿出现1例声音嘶哑，未经处理，患儿自行恢复，2例下肢肌力欠佳，经积极康复训练后均康复出院：

　　2.4泌尿系统监护术后严密监测肾功能，保持尿量>1 ml/kg，尿少时应用利尿剂，小剂量多巴胺改善肾血流量灌注，主动脉弓中断具有类似的护理注意方法[7]。必要时行腹膜透析，维持有效血容量，保持水电解质、酸碱平衡，避免肾脏缺血性损伤的发生。本组患儿m现2例少尿，均行腹膜透析，经积极治疗后康复出院。

　　2.5消化系统监护术后常规置胃管，留置胃肠减压，观察引流液的量及性状，控制高mL压，严密观察肠鸣音，有无腹痛、腹胀情况，注意大便颜色和性状，本组患儿Ⅲ现1例消化道出血，2例腹胀，经积极治疗后康复出院。

　　3小结

　　CoA患儿常因术前营养不良，术中创伤，术后心功能不全等因素，易造成代谢紊乱，影响全身功能恢复引。本研究通过实施《术后系统评价一护理一览表》护理主动脉缩窄合并心内畸形术后患儿对及时发现并处理并发症有积极促进作用，对患儿术后近期及远期的预后具有重要意义。但因疾病本身病情复杂，为改善心功能，增强呼吸储备力，提高抗感染能力进行系统、全面的护理评估及处理显得极其重要。本研究的随访中有8例生长发育迟滞，可见将加强术前、术后、出院的营养支持与喂养指导纳入《术后系统评价一护理一览表》中值得探讨。再者，同时做好疼痛管理[10]，促进康复。此类低体重、低年龄患儿带管时间长，在易发生压疮部位黏贴水胶体敷贴[11]，定时翻身，做好皮肤护理也是要点。另外，护理人员术后病情观察能力、风险管理能力、应急能力的评估与培训等[12]均需要我们进一步探讨，这对提高手术成功率，提高术后监护能力，改善护理质量，提升护理满意度有重要意义。

　　综上，依据术后系统评价对婴幼儿主动脉缩窄术后患儿实施监护，可为临床护士提供清晰的工作思路和方法指导，可有效促进患儿术后康复，对其术后近期及远期的预后具有重要作用，有助于提高患儿生存率和护理质量。

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