低危孕妇自然分娩中采用会阴无保护接生技术的研究

　　低危孕妇自然分娩中采用会阴无保护接生技术的研究

　　孙立荣1 王新春2 朱丽红2

　　摘要目的探讨低危产妇自然分娩中实施无保护接生技术对母婴结局的影响。方法选取本院2015年6月- 2016年6月住院分娩的541例产妇进行回顾性分析，其中观察组产妇200人实施无保护接生技术法，对照组产妇341人采用常规接生技术法，对产时及产后母婴结局进行对比分析。结果观察组的产妇产后两小时内阴道出血量、平均住院天数、总费用及药物费用均少于对照组，差异均有统计学意义(t= -2.830，- 8.180，-12.990.-6.180; P<o.01)。会阴侧切率观察组低于对照组，差异有统计学意义(x2= p="" 0.210;="" 0.01);两组产妇均未出现会阴Ⅲ度及以上裂伤。观察组产妇各产程时间、新生儿窒息例数与对照组比较差异均无统计学意义(f="1.830，1.080，0.070，1.890，X2=" 3.010，p<="" 22.370，pO.05)。结论 阴道分娩中选择低危产妇自然分娩运用无保护接生技术，可降低会阴侧切率，减轻会阴损伤程度，产妇损失小，减轻经济负担，更有利于产妇恢复，促进自然分娩，具有积极的临床应用价值。

　　关键词：低位产妇：自然分娩：无保护技术：母婴结局

　　中图分类号：R473.71 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0059-03

　　分娩过程中造成会阴损伤多是自发裂伤或会阴侧切造成在生殖器区域的任何创伤[1]。尽管国外有研究表明常规会阴侧切会对产妇和新生儿健康带来一定的负面影[2]，但我国会阴切开率仍居高不下，高于国际标准。分娩时会阴保护是产科重要的技能，如保护不当可造成会阴的裂伤，引起不良后果。随着新助产理念的改变，由美国加州太平洋医疗中心范渊达院士提出了“无保护接生法”，即助产士在分娩过程中不对会阴进行人工保护干预，而是通过会阴体及盆底组织的充分扩张，满足胎头娩出的径线，使胎儿娩出[3]。该技术减少了会阴切开率，减轻了产妇分娩后会阴的疼痛，增加分娩后的舒适度，提高了自然分娩率。笔者从2015年6月开始尝试该接生技术，对母婴结局的效果进行观察，现将结果报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象筛选2015年6月- 2016年6月在本院住院分娩的正常足月妊娠初产妇541人进行回顾性分析，其中观察组产妇200人实施无保护接生技术法，对照组产妇341人采用传统接生技术法。选取年龄18 - 34岁、单胎头位、足月妊娠的低危孕妇。在接产前需评估孕妇孕期体重增长、身高、年龄、孕周、骨盆情况、会阴条件(会阴弹性、会阴伸展度、会阴体高度、会阴体厚度、会阴有无炎症、会阴有无水肿、会阴颜色、会阴有无细裂纹)、胎儿大小(估计胎儿体重≤3800 g)、无妊娠合并症、并发症及头盆不称者，孕妇有配合意向者。注意为减少技术上的偏倚，在接生时还需评估两组接生者的工作年龄限、技术职称、年龄相当者等因素。两组孕妇年龄、孕周、新生儿出生体重、性别、文化程度比较差异无统计学意义( P> 0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1观察组采用无保护接生技术：即宙口开全至胎头拨露2 cmx3 cm，产妇半卧于产床上，助产士上台站于产妇正前方，指导产妇正确配合，当胎头拨露5 cm×4 cm会阴联合紧张时，以单手控制抬头娩出速度，使整个会阴得到r充分的扩张和伸展，使会阴体能与整个会阴同步扩张;每次宫缩时以胎头直径增大不超过1 cm为宜来扶持及控制胎头娩Ⅲ的速度，不予以保护会阴，宫缩间歇期用力，宫缩时深呼气，儿头着冠时不要刻意协助胎头仰伸，让胎头缓缓地娩出，胎肩娩m时轻轻向下牵拉t至胎儿身体和双脚全部娩in。

　　1.2.2对照组采用传统接生技术：即宫¨开全后指导，“妇州力至胎头拨露2 cmx3 cm，产妇仰卧产床上，会阴后联合紧张时行会阴侧切并用右手大鱼肌向上向内顶托会阴体，左手拇指与其余四指分开向下俯屈胎头，在产妇宫缩予以使用腹压，助产者用右手向上托住会阴体，在产妇宫缩问隔不使，Ⅲ腹压时放松。娩肩时也不放松对会阴的保护，直至胎儿后肩娩出后/4‘放松保护，扶持胎儿身体直至全部娩出。

　　1.3观察指标产妇结局指标：产程时问、产后2h…血量、会阴侧切率、会阴裂伤程度;新生儿结局指标：新生儿窒息;医疗资源利用指标：住院天数、药物费用、分娩总费用等情况。

　　1.4评价方法产程分期、会阴裂伤分度、新生儿窒息分度标准参见《妇产科学》(第八版)[4]，会阴侧切率(%)=会阴侧切例数/该组自然分娩总例数×100%。

　　1.5统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理和分析。计量资料以均数±标准差(i±s)表示，采用两独立样本f检验;计数资料以率(%)表示，采用X2检验;等级资料采用秩和检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组产妇第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间及总产程时问比较，见表1。

　　表1两组产程时间的比较 ( min，x+s)

　　2.2两组产妇妊娠不良结局(新生儿窒息、产后2 h产后出血量)比较，见表2。

　　表2两组产妇妊娠不良结局比较

　　2.3两组产妇会阴侧切率、会阴裂伤情况比较，见表3。

　　表3两组产妇会阴结局的比较人(%)

　　组别 会阴侧切 会阴裂伤情况

　　完整 I度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度

　　观察组200 32(16.00) 35(17.50) 131(65.50) 2(1.00) 0(0.00) 0(0.00)

　　对照组341 198(58.06) 14(4.10) 120(35.19) 9(2.63) 0(0.00) 0(0.00)

　　x?/z值 22.370 -3.010

　　P < 0.001 0.003

　　2.4两组产妇住院时问、药物费用及分娩总费用的比较，见表4。

　　表4两组产妇住院时间、药物费用及分娩总费用的比较(x+s)

　　3讨论

　　3.1降低医疗成本，减轻产妇经济负担和身体损伤，增加产妇分娩的舒适度分娩是一个正常、健康、自然的过程，让产妇的分娩过程M归自然，实行人性化分娩服务是国际围产医学发展的方向[5]。Christopher B等[6]研究认为会阴切开术所造成的医源性损伤与失血量增加及产后出血有关。本结果显示：观察组较对照组产后2小时出血量、住院时间、药物费用及总住院费用少，组问比较差异均有统计学意义(P< 0.01)。由此可见，无保护会阴接产技术的理念是顺应臼然分娩的发展，改变了传统的常规侧切，以手掌托举保护会阴的方式，而是当会阴联合紧张时，以单手控制胎头缓慢娩出，使整个会阴得到了充分的扩张和伸展，减少会阴体的充if|1、水肿，使会阴体能与整个会阴同步扩张，从而减少了会阴侧切及撕裂伤发生，给产妇带来良好的分娩结局。

　　3.2降低会阴侧切率，减轻会阴损伤，促进产后盆底功能的康复Hartmann等[7]研究报道常规会阴切开率为50% - 90%。传统的接生法常采用保护会阴的手法来防止会阴破裂，由于保护会阴易造成胎头压迫会阴阻碍胎头仰伸，使胎头对耻骨的压力转向会阴，增加会阴的损伤：另外还会造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的损伤。Azar等[8]研究发现常规会阴切开并未减少会阴疼痛、大小便失禁、性交痛等作用，反而伤门却带给产妇近期和远期不同程度的负面影响：会阴损伤及严重的损伤还可影响母乳喂养及母婴情感交流[9]。而无保护接生突破了传统的接生技术，助产时不需采取特别方法对会阴进行保护.I酊是指导产妇均匀用力就可，助产时也不协助做俯屈动作，让胎头在每次宫缩时直径增大不超过1 cm顺其白然出入。这样不刻意的保护会阴，会阴受力均匀，减少了会阴裂伤，甚至保持会阴完整，有效降低了会阴侧切率。本结果显示，观察组会阴完整率高于对照组，差异有统计学意义( P<o.ool)。这与foroughipour p="" a等[10]研究结果一致，观察组会阴i度裂伤率高于对照组。众所周知，i度裂伤损伤小，愈合快。对照组Ⅱ度裂伤率较高观察组稍高，特别是横断的例数高于观察组，增加了缝合难度和病人疼痛感。两组产妇均为发生会阴Ⅲ度裂伤，表明无保护接生技术的应用不仅降低了会阴损伤程度，还不会增加严重会阴裂伤的危险。

　　3.3无保护接生技术对产程和新生儿窒息的影响 国内很多研究表明，常规会阴切开并不能缩短产程和预防新生儿窒息发生[9,11,12]。本组资料结果表明，两组新生儿窒息发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与Cheng等研究结果一致。第一、二、三及总产程时间虽有缩短，差异亦无统计学意义(P>0.05)。因为新生儿出生窒息率与胎儿在宫内环境和胎儿本身的情况有关，与该技术无关联。实施无保护技术减少胎头娩出的阻力，也就减少因过度保护会阴造成胎儿颅内压增高的危险。由此可见，实施无保护接生技术并不会增加产程时间也不会引发新生儿窒息等不良结局。

　　综上所述，采用无保护接生技术首先要充分评估产妇情况，助产过程中与产妇多沟通，接产时要“耐心指导，合理用力”，让软产道充分扩张，使会阴体能与整个会阴同步扩张;宫缩时扶持及控制胎头娩出的速度，让胎头缓慢地娩jm。其次，助产士要有过硬的助产技术。倡导无保护接生技术，就是转变产科产时服务模式。它能有效地降低会阴侧切率及会阴损伤程度，减少分娩时出血，减轻产妇经济负担，增强产妇对近期、远期生活的信心，减少对医疗干预的依赖，促进白然分娩，保障母婴安全。

　　参考文献

　　[1]Mei-dan E,Walfisch A,Raz I,et cd.Perineal massage during pregnancy:a prospective controlled trial[J] .Isr Med AssoC J,2008，10(7)：499-502.

　　[2]Demirel D,Golbasi Z.Effect of perineal massage on the rate of episiotomy and perineal tearing[J].lnternational Journal of Cynecology and Obstetrics ,2015 ,2( 131):183-186..

　　[3]黄春华，无保护接生法在初产妇分娩中的安全性探讨[J].当代护士(上旬刊)，2017，10:98-100.

　　[4]谢幸，苟文丽，妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：177 ,183 ,213.

　　[5]李梅，李芹，等.会阴无保护与会阴侧切对母儿预后的影响分析[J].当代护士(中旬刊)，2016,7:50-52.

　　[6]Christopher B，Louis G, Keith A ,etⅡZ.产后出血的评估、治疗和外科手术综合指南_[M].第1版，张运平等译，北京：人民卫生出版社，2008：178-179.

　　[7]Hartmann K,Viswanathan M,Palruieri R,et a/.Outcomes of routine episiotomy:a systematic review[J].JAMA, 2005, 293( 17)：2141- 2148.

　　[8]Azar D, Shahna A, Soodabeh P,efal. Comparison between early materal and neonatal complications of restrictive episiotomy and routine episiotomy in primiparous vaginal delivery[J].J Res Med Sci,2011 ,16( 12):1583.

　　[9]傅爱萍，周红，周临等.无保护会阴助产技术促进自然分娩的效果观察[J].中华现代护理杂志，2014,28( 20)：3560-3563.

　　[10]Foroughipour A,Firuzeh F',Chahiri A,ei aI.The effcrt of perineal control with hands-on and hand-poised melhods on permneal trauma and delivery outt:ome[J].J Rcs Med Sci,2011,16(8)：1040-1046.

　　[11]王少芳，黄银英，章慧燕，会阴无保护接生技术在低危孕妇正常分娩中的应用[J].解放军护理杂志，2013,30(3)：69-71.

　　[12]林生英，温玲，刘小丽.无保护会阴接生技术在正常分娩中的应用效果观察[J].护理研究，2014,4(28):1485-1486.

　　[13]Cheng YW, Shaffer BL, Bianco K, et at.Timing of operzUive vaginal delivery and associated perinatal outcorues in rnulliparous women[J].J Matern F'etal I\Ieonatal Med, 2011, 24(5):692-697.