86例支架取栓治疗急性脑梗死的围手术期护理

　　86例支架取栓治疗急性脑梗死的围手术期护理

　　王瑜赵凰璎

　　摘要总结了86例急性脑梗死支架机械取栓治疗的护理经验，包括术前建立急救流程与绿色通道，积极快速进行手术前准备，术中生命体征的观察、有效呼吸道的管理、术中药物的管理，术后血压监测与管理、并发症的观察与护理。，结果，4例基底动脉闭塞患者因术中路径过度迂曲未成功，3例颈内动脉C4段闭塞的患者导丝无法通过，其余79例患者均进行了支架取栓，取栓次数多为4次，术后远端血流恢复至2b级以上的患者共有70例，另有8例患者为l-2a级血流，术后出血死亡r例。认为在支架机械取栓的有限时间窗内配合做好支架机械取栓术患者的护理，对于术后并发症、神经功能的预后具有重要意义。

　　关键词：支架取栓治疗;急性脑梗死：围手术期：护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0038-03

　　脑梗死急性期时间窗内的血管再通治疗是降低脑梗死患者死亡率和致残率为有效的方法。自2014年9月开始，一系列研究相继公布了较为一致的研究结果：支架取栓术已被证明对发病6小时内、因大血管闭塞所致的前循环急性缺血性卒中患者有效[1-5]，但目前的围手术期护理尚无统一规范。现将本院2012年以来开展的支架取栓术治疗急性脑梗死患者的围手术期护理总结如下。

　　1临床资料

　　本组患者为2012年9月一2017年9月期间本院神经内科收治的急性脑梗死患者，共86例，其中男22例，女14例，年龄33-78(58.60+16.09)岁，自发病至到院时间2.5-5 h，进院至股动脉穿刺时间( DNT)( 79.0+17.2)分钟，诊断为动脉粥样硬化性脑梗死55例，心源性脑栓塞31例。入院时NIHSS评分(14.0±7.2)分。所有患者入院时急诊头颅CT除外脑出血，行CTA检查明确为颅内外大血管闭塞，其中颈内动脉颅外段闭塞8例，颈内动脉颅内段闭塞16例，大脑中动脉闭塞43例，基底动脉闭塞19例。所有患者在进行支架取栓术前均签署知情同意书。

　　86例患者中64例为局部麻醉，7例为局部麻醉改全身麻醉，15例为全身麻醉，所有患者均采用右侧股动脉穿刺，采用solirair AB支架取栓，其中4例基底动脉闭塞患者因术中路径过度迂曲未成功，3例颈内动脉C4段闭塞的患者导丝无法通过，其余79例患者均进行了支架取栓，其中静脉溶栓后支架取栓术患者19例，动脉溶栓术合并支架取栓术12例，单纯支架取栓术48例，取栓次数多为4次，术后远端仉流恢复至2b级以上的患者共有70例，另有8例患者为1 - 2a级m流，术后…血死亡1例。

　　2护理

　　2.1 术前护理 《急性缺血性卒中血管内治疗巾国指南2015》推荐前循环大血管闭塞发病6h内行机械取栓。住院总医师根据病人病情确定需要急诊手术时，首先通知通知神经内科介入团队15 min到位手术室，并签署手术相关的告知及同意书。介入专科护士到位后立即连接心电监护、吸氧吸痰装置、静脉输液用物以备用，检查处于备用状态的相关急救设备(吸引装置、给氧装置、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气囊、气管插管等)、急救药品及手术材料是否齐全、完好。铺手术台，准备脑血管造影的用物、导管鞘、造影导丝、造影导管;另取2个Y阀、6F导引导管、8F引导管、微导管、微导丝、取栓支架备用。病人到位后立即简明了解患者的全身情况，现病史及既往病史，了解药物、食物过敏史：配合医生，对病人及家属讲明造影及机械取栓的目的、手术进程、可能出现风险及并发症，}肖除患者及其家属思想顾虑，取得患者及家属的配合：给予肚脐以下大腿10 cm以上皮肤术前备皮、导尿，摆放体位，躁动不配合的病人行肢体保护性约束、头部同定。手术医师评估患者的意识是否清楚，能否配合治疗，是否能进行语言交流以及对语言的理解程度;评估肢体活动了解瘫痪情况及严重程度;是否进食，有无呕吐情况等;监测并控制血压、血糖，高血压、糖尿病等是脑IfⅡ管内治疗术后晚期血栓形成的危险因素。术前30分钟给予苯巴比妥钠针镇静处理，去除假牙及金属物品，在病人左侧肢体建立静脉通路，便于术中给以镇静、降压、肝素化或肝素中和补充能量。

　　2.2术中护理

　　2.2.1 -般护理术巾密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔，持续心电、血压、血氧饱和度监测，急性脑梗塞患者在术中可能出现梗塞加重或血管再通后发生再灌注损伤引起出血，出现生命危险[6]。术巾脑出血早表现就是意识变化、瞳孔散大、对光反射迟钝，此时生命体征可仍表现为正常并稳定，术中护理尤其注意，在手术过程中如患者神志状态恶化，如一侧瞳孔散大，对光反射变迟钝，提示并发颅内压增高、颅内出血，应及时反馈给手术医生并急查头颅CT，明确诊断并及时处理。

　　2.2.2肝素钠的推注 急诊血管内治疗术中肝素使用推荐参考剂量：50-70 U/kg体重，静脉推注，维持激活凝血时间200-300 sr[7]，严密观察口腔黏膜、牙龈、尿液有无出血征象，必须备有鱼精蛋白，一旦有出血并发症发生立即中和肝素，减免并发症加剧。

　　2.2.3呼吸道管理保持呼吸道通畅并充分给氧，有助于减少脑细胞缺m缺氧损害，病人一旦在术中发生呕吐：应立刻暂停手术，迅速清除呕吐物，必要时予以吸痰，防止病人发生误吸导致窒息死亡，予面罩吸氧6-8 L/min。同时，安慰意识清醒的病人，减缓紧张情绪，鼓励病人配合手术顺利进行。

　　2.2.4血压的管理血压过高有术中出血风险，过低易致脑动脉灌注压不足导致脑缺血性损害，临床静脉滴注尼膜通，通过控制滴速来维持血压稳定，该药既可预防术中脑动脉痉挛，同时可温和降压，但避免使用引起血压急剧下降，必须严密观察其药物不良反应。

　　2.3术后护理

　　2.3.1 一般护理术后协助护送患者入监护病房，取平卧位或30。左右头高位，持续心电、血压、血氧饱和度监测，避免头颈部剧烈活动，翻身时动作要轻柔。密切观察意识状态、瞳孔、生命体征、cfIL氧饱和度、有无头痛头晕、偏肓等，同时应动态观察患者认知功能、吞咽功能及瘫痪肢体肌力、肌张力的变化[8]，一旦发生异常及时告知医师，并及时报告医师，协助处理并做好记录。

　　2.3.2穿刺部位护理利用动脉压迫器压迫穿刺部位的患者，手术中，有5例出现皮下血肿、8例穿刺点皮下瘀斑。术后必须密切观察穿刺点有无渗血或血肿形成，如果患者出现术侧下肢疼痛、麻木、肿胀或足背动脉搏动减弱，皮肤温度降低，应注意检查是否包扎过紧，以免造成皮肤缺血、坏死。对术后采用血管缝合器缝合穿刺部位的患者，应仔细观察穿刺点有无出血，下肢皮温、皮肤颜色及足背动脉搏动情况。一旦发现异常情况立即告知医师及时给予对症处理，加强巡视(1次/h)并记录;另外嘱咐患者避免剧烈咳嗽、大声说话、用力大便等，以免增加腹压致使穿刺处出血。

　　2.3.3饮食护理定期评估患者吞咽功能，吞咽障碍则给予鼻饲饮食，按需给予清淡少刺激、易消化、低盐低脂、高蛋白高维生素的饮食，避免过饱，保持大便通畅，便秘者，给予缓泻剂，防止因用力排便，指导患者多饮水2000 - 2500 ml/d，适当补液，早排尿便于造影剂的排出[9一，预防肾损害。

　　2.3.4并发症的护理 (1)穿刺部位并发症：常见的包括穿刺处渗血、皮肤瘀血、皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等原冈可能与m管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗imL小板、抗凝治疗、常与频繁穿刺、按压不充分或过一穿刺肢体活动有关。除手术医生提高操作水平外，护士应做好宜教，穿刺侧肢体制动，加强巡视、密切观察生命体征及穿刺部位皮肤，对于皮下m肿的护理，除压迫止血后给予重新包扎、还应指导患者正确咳嗽、限制其活动、抬高患肢，同时控制输液速度。(2)脑过度灌注综合征：闭塞脑动脉再通后，缺【nL脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出inL发生。主要表现为头痛、恶心呕吐等商颅内陈症状，叮伴有l(ll.I矗升高，甚至脑m血，是JxJ险的并发症，所有病例巾有一例病人就因术后并发脑出血而死亡。因此，积极有效控制m压足预防的关键。一旦发现应立即报告医师，协助复查头颅CT及控制m压、脱水降颅内压等治疗，并予持续巾流{}吸氧，维持正常氧饱和度，以减少脑缺血、缺氧时问，减少再灌注损伤程度;严重再灌注损伤，脑水肿明显者，建议行去骨瓣减压术。(3)血管再l羽塞：闭塞脑动脉再通后再闭塞是常见爿：发症，原冈llr能与m栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露I札小板被激活聚集、罔于术期抗血小板药物使用不充分或抗m小板药物抵抗有火，主要表现为意识和肢体活动一度恢复，但很快就又m现意识障碍和肢体活动障碍加重。护理上，密切观察患者的意识、瞳孑L、肢体活动、感觉功能和语言的变化，特别是意识和肢体运动，并进行NIHSS动态评分。异常情况报告医生，渊祭治疗方案，及时救治。(4)脑血管痉挛：由于术巾导管、导丝及造影剂的刺激，以及术后拔除动脉鞘刺激m管迷走神经所导致，需密切监测患者生命体征，给予高流量氧气吸人，背部给一软枕使手术侧下肢伸直，同时对下肢皮肤温度、色泽和足背动脉搏动加强护理观察，对于症状较重或不缓解者可加快尼莫地平泵入速度。(5)下肢深静脉【nl栓形成：由于该手术特点限制患者活动，闪此此类患者易发生下肢静脉血栓，表现为肢体进行性水肿及发硬，所以在护理中应按摩背部和手术侧下肢，按时协助患者侧卧、健侧翻身，背部给一软枕使手术侧下肢伸直，同时对下肢皮肤温度、色泽和足背动脉搏动加强护理观察。

　　3小结

　　支架取栓术治疗急性脑梗死的新方法，与静脉溶栓相比可提高血管再通率，改善神经功能预后，为急性脑动脉闭寨的治疗带来了新的希望。但曰前的同手术期护理策略尚不完善，积极快速进行手术前准备，术巾做好生命体征的观察、有效呼吸通路的管理、静脉药物的管理等，术后做好JnL压监测与管理、加强并发症的观察与护理、注意患者有无H{巾L倾向是护理的重点。要求护士有高度责任心和严谨的工作态度，积极开展业务学习，总结临床经验，建立并完善规范的护理流程，提高护理水平。

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