血栓风险评估与处置表在PICC相关血栓预防中的应用

　　血栓风险评估与处置表在PICC相关血栓预防中的应用

　　胡 伟 李秀云

　　摘要目的探讨血栓风险评估与处置表在经外周静脉置入中心静脉导管( PICC)相关血栓预防中的应用效果.，方法选取2014年8月至2017年1月接受PICC置管的160例患者，根据随机数字表将患者分为观察组(n=80)及对照组(n=80)，对照组PICC置管期间行常规性护理干预，观察组PICC置管期间应用血栓风险评估与处置表对患者血栓发生情况进行评估，比较两组置管期间血栓发生情况。结果观察组置管期间血浆凝血酶原时间( PT)、活化部分凝血活酶时间(ATTP)、凝血酶时间(rIT)及D-二聚体(D-D)水平较对照组明显下降(P<0.05)。观察组上肢静脉血栓发生率、肢体肿胀发生率、肢体疼痛发生率低于对照组(Jp<0.05)，而观察组满意率高于对照组(P<0.05)。结论血栓风险评估与处置表的应用能及时识别PICC患者置管期间血栓发生的高危风险，有助于临床医护人员采取有效预防控制措施降低血栓的发生。

　　关键词：血栓风险评估与处置表：外周静脉置入中心静脉导管：血栓：预防

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 30-0034-03

　　经外周静脉置人中心静脉导管( PICC)是利用导管从外周手臂静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏大静脉，临床上常用于静脉化疗、长期静脉输液、低血容量休克等[1]。对于需要长期行静脉输液的患者留置PICC不仅能避免反复穿刺造成的痛苦，而且能避免静脉炎症及组织坏死。然而长期留置PICC会引起血管内膜损伤从而诱发血栓形成[2]。静脉血栓不仅加重患者医疗负担而且会增加患者死亡风险，因此置管期间有必要对PICC深静脉血栓危险因素进行评估，并根据评估采取预防措施[3]。为此，本研究于2016年6月至2017年6月应用血栓风·险评估与处置表对PICC患者静脉血栓发生风险进行评估并根据评估结果采取针对性干预措施，取得良好效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2014年8月至2017年1月接受PICC置管的160例患者，纳入标准：①患者无血管畸形、血管外伤、静脉血栓既往史、穿刺部分感染等PICC禁忌症：②患者无精神障碍、认知障碍、沟通障碍及老年痴呆等影响本次调查的疾病;③患者均知晓本次研究目的及意义，且愿意配合研究。同时排除凝血功能障碍、全身性感染、合并心肝肾功能衰竭者。根据随机数字表将患者分为观察组(n= 80)及对照组(n=80)。观察组：男38例，女42例，年龄20-58岁，平均(36.5±3.8)岁，置管时问48-125 d，平均置管时问(68.8+5.9)d，恶性肿瘤类型：血液恶性肿瘤30例，胃肠道恶性肿瘤25例.消化道恶性肿瘤20例，其他5例。对照组：男40例，女40例，年龄22-65岁，平均(37.5+2.8)岁，置管时间50-125 d，平均置管时间(69.5+6.2)d，恶性肿瘤类型：皿液恶性肿瘤28例，胃肠道恶性肿瘤22例，消化道恶性肿瘤20例，其他10例。两组性别、年龄、置管时间等比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组治疗前由责任护士向其发放《PICC健康教育宣传手册》，手册内容包括PICC穿刺点部分护理、体位指导、导管日常维护及管理、饮食指导、并发症预后等。手册图文并茂，采用彩印的形式，由责任护士指导患者阅读，并耐心解答患者提的问题。

　　1.2.2观察组在对照组基础上应用血栓风险评估与处置表对患者进行评估，具体方法如下。

　　1.2.2.1评估表的设计特点 患者置管期问，由科室护士长1名，责任护士2名，PICC资深护士2名共同组成深静脉血栓评估小组，并由护士长担任组长，对患者病情进行评估筛查，并列出患者需要评估的内容，并制定深静脉预防控制措施。对于已按要求完成的项目在对应栏目内打“√”即可。评估表共包括3 部分：①眉栏：包括患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断。②血栓危险评估内容：包括年龄>60岁、卧床时间>3 d、静脉曲张、深静脉血栓病史、肥胖、合并下肢骨折、冠心病、高粘滞综合征、脑中风等，所有评估内容“有”记为1分，“无”记为0分，评估总分≥5分者则应引起重视并持续评估。③信息栏上记录护士姓名，并由患者及家属签名确认，并填写评估时问。④附注，评估时间时新人院患者，每周对患者重新评估1次，病情变化随时评估。

　　1.2.2.2开展全员培训为了让护士能熟悉应用评估表，深静脉血栓评估小组负责组织护士培训。小组通过设立情景模拟案例指导PICC护士根据实际情况填写评估表，对于填写过程中有误的则及时提醒护士并指导其更改。情景模拟结束后，由小组组长对评估表进行点评，同一小组见相互点评，并不断进行角色相互联系。

　　1.2.3护理措施

　　1.2.3.1评分1-2分为低危人群：该类患者发生静脉血栓风险较低，护理措施包括：①对患者做好健康宣教;②告知患者静脉血栓预防措施，督促患者进行上肢运动。

　　1.2.3.2评分3-5分为中危人群：该部分人群由可能发生深静脉血栓，干预措施包括：①强化健康宣教，提高患者及其家属配合度;②肢体穴位按摩，置管期间由责任护士按摩患者置管手臂，每次10-20 min，每天2-3次，以促进血液循环。

　　1.2.3.3评分为6-10分为高危人群：该类患者为静脉发生高风险患者，须对患者做好防护，避免静脉Jffr栓发生，同时应对患者做好血栓防范措施，如将适量硫酸镁粉剂溶于40-45℃温水中，配成50qo硫酸镁溶液，将手巾浸泡在溶液中，浸湿后拧至不滴水为宜，将湿毛巾敷在贴膜上方1 cm处至肩部范围，热敷时适当按压穿刺点，每次30 min，每天4次，连续7d。

　　1.2.3.4评分>10分为极高危患者：该类患者发生静脉血栓的风险极高，需要对该类患者填写评估表，并上交至护理部，同时应对患者做好防范措施：①避免穿紧身上衣，多活动肢体：②卧床休息时可适当抬高上肢15 -30。，以促进上肢静脉回流;③避免碰撞患肢，翻身时应请求家属或护士协助翻身;④密切留意患者肢体周直径及周围皮肤颜色变化。⑤可用硫酸镁热敷患肢以减轻肢体肿胀，并促进血液循环。

　　1.3观察指标(1)凝血指标：分别于术前、术后5d抽取静脉血3 ml，采用全自动血液细胞分析仪测定两组血浆活化部分凝血活酶时间( ATTP)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(rr)等凝血指标及D-D，D-D采用酶联免疫法测定。(2)由责任护士记录两组住院期间上肢肿胀发生率、上肢疼痛发生率、上肢静脉血栓发生率、满意率情况。下肢静脉血栓采用彩色多普勒超声诊断，若患者下肢静脉腔内无血流信号，出现强弱不等实性回声时则判断为下肢静脉血栓。患者满意率采用自行设计的《患者满意度调查问卷》进行评价，问卷包括对护理服务、健康教育、基础护理、文书填写等方面的满意度，共25个条目，每个条目采用1-4级评分法，总分25-100分，>90分为满意，于患者出院时发放，并让患者当场填写并回收。

　　1.4统计学方法应用SPSS 19.0数据软件对两组结果进行分析，两组凝血指标及D-D水平以(i±s)表示，组间比较采用￡检验，下肢肿胀发生率、下肢疼痛发生率、下肢静脉血栓发生率、满意率以%表示，采用X2检验，以P<0.05为具有统计学差异。

　　2结果

　　2.1两组术前术后凝血指标及D-D比较 两组置管前ATTP、PT、rr、D-D水平比较无统计学意义(Jp>0.05)，观察组置管后3d ATTP、PT、TT、D-D均低于对照组(P<0.05)，见表1。

　　表1 两组术前术后凝血指标比较 (x+s)

　　注：与置管前相比，“P<0.05：观察组干预后与对照组比较，“P<0.05

　　2.2两组下肢肿胀、疼痛、静脉血栓及满意率比较 观察组上肢静脉血栓发生率、肢体肿胀发生率、肢体疼痛发生率低于对照组(P<0.05)，而观察组满意率高于对照组(P<0.05)，见表2。

　　表2两组上肢肿胀、疼痛、静脉血栓及满意率比较例(%)

　　3讨论

　　PICC相关血栓是指PICC置管后由于穿刺或导管直接进入而导致血管内膜损伤进而导致静脉血液回流迟缓及血液高凝状态而形成[4]。早期静脉血栓发生无明显症状，但一旦发生轻者置管侧肢体出现疼痛、红肿，重者可导致肺栓塞而危及生命[5]。尽早筛查出PICC患者中潜在的深静脉血栓高危患者对预防深静脉血栓发生，确保患者安全有重要的意义。

　　血栓风险评估与处置表可反映出患者是否有潜在的深静脉血栓，通过责任护士对患者掌握的知识进行充分评估，并进行针对性干预，提高了护理人员配合治疗积极性[6]。同时通过血栓评估与处置表可确保患者安全，减少医疗纠纷发生，确保患者生命安全。本研究为了预防PICC患者静脉血栓发生，在置管期间应用血栓风险评估与处置表对血栓患者高危状态进行评估，能及时了解血栓发生的高危患者，并能根据评估结果对患者进行针对性干预，有助于预防血栓的发生。本研究结果显示，观察组置管后3 d ATTP、PT、TT、D-D均低于对照组，提示在PICC置管期间应用血栓风险评估与处置表并根据评估结果对患者实施针对性护理干预，能有效预防血液凝固的发生，促进血液循环。陈伟萍等[8]应用血栓风险评估与处置表对PICC置管患者实施集束化护理干预，结果表明患者置管后血栓发生率明显低于常规性护理组，本研究结果与之相似。考虑可能由于血栓风险评估与处置表作为系统、全面的评估系统不仅使医护人员能更好地了解及掌握患者实际情况，了解血栓发生的风险因素，提高医护人员风险管理意识，从而预防血栓发生[9]。本研究中观察组上肢肿胀发生率、上肢疼痛发生率、上肢静脉血栓发生率低于对照组，考虑可能由于患者可根据血栓风险评估与处置表对患者实施针对性护理干预，能有效避免血液淤积，从而预防血栓形成[10]。而观察组满意率高于对照组，提示加温式医用弹力袜能有效预防下肢静脉血栓形成。考虑可能由于：管理者在对深静脉血栓流程记录进行检查评价时，逐渐转变了检查方法及权重，并将重点放在护士是否能及时准备地对流产实施护理上，通过培训提供了护士专科护理能力，从而提高了专科护理质量，提高了患者满意度[11,12]。

　　综上所述，血栓风险评估与处置表的应用能及时识别PICC患者置管期间血栓发生的高危风险，有助于临床医护人员采取有效预防控制措施降低m栓的发生。

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