全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响

　　全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响

　　王江刘希洪

　　【摘要】目的：探讨老年骨科手术应用全身麻醉和硬膜外麻醉对术后短期认知功能的影响。方法：以2016年5月-2017年5月笔者所在医院骨科72例老年下肢手术患者为研究对象，随机将人选病例分为两组。试验组36例，患者术中硬膜外麻醉;对照组36例，患者术巾静脉全身麻醉。利用MMSE简易智能精神状态检查量表，对比观察两组麻醉前及麻醉48 h内的认知功能水平，统计术后认知功能障碍发生率。结果：试验组术后6hMMSE评分(25.3±1.7)分，术后12 h MMSE评分(26.2±1.4)分，术后24 h MMSE评分(27.O±0.9)分，均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后48 h内，试验组认知功能障碍发生率(8.33%)低于对照组(19.44%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：老年骨科手术患者术中应用硬膜外麻醉对术后认知功能的影响小于全身麻醉，利于患者术后早期恢复，值得临床推广使用。

　　【关键词】老年人; 骨科手术; 全身麻醉; 硬膜外麻醉; 认知功能

　　术后认知功能障碍(POCD)是手术后出现的一组以精神错乱、焦虑、人格改变和记忆受损为表现的中枢神经系统并发症，以老年患者高发，尤其见于骨科手术和体外循环手术[1]。本病发病与手术时间、种类、年龄、合并疾病等存在相关性，数据统计发生率为5%~48%，其发生不仅会影响患者术后早期康复及生活质量，也可能引起长期认知功能障碍，造成慢性或持续性痴呆，需引起高度重视[2]。麻醉是临床研究证实的POCD危险因素，本文现以笔者所在医院骨科近年收治的老年手术患者为例，对骨科常用两种麻醉方法对患者认知功能的影响进行研究，具体报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料

　　以2016年5月-2017年5月笔者所在医院骨科72例老年下肢手术患者为研究对象，纳入标准：(1)年龄≥65岁;(2)股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、足踝部折以及严重膝关节、髋关节病变等下肢骨科疾病，内固定手术或人工关节置换指征;(3)ASA麻醉分级I~Ⅲ级，耐受良好。排除标准：…股骨颈手术;(2)合并严重内科疾病，基础条件差;(3)精神疾病;(4)既往脑神经系统损伤或退行性病变;(5)视听障碍;(6)凝血障碍;(7)依从性差;(8)试验组排除脊柱畸形、穿刺部位损伤及感染。随机将入选病例分为两组。试验组(36例)：男22例，女14例;年龄65～83岁，平均(71.3±2.7)岁;骨折复位内固定25例，人工关节置换术11例;手术时间65—140 min，平均(82.4±10.3)min。对照组(36例)：男20例，女16例;年龄65～81岁，平均(71.0±2.4)岁;骨折复位内固定26例，人工关节置换术10例;手术时间60～150 min，平均(81.8±11.4)min。两组一般资料比较差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书;医院伦理委员会批准同意。

　　1.2方法

　　两组患者术前均完善必要检查，明确指征，排除禁忌证。同时，积极控制内科合并疾病，加强营养支持，以提高耐受。待条件许可、时机适当，择期予以手术。患者常规手术准备，予以术前谈话，充分进行心理干预和指导，提高依从性。

　　试验组f硬膜外麻醉)：患者健侧卧位，脊背部靠近手术台边缘，头前屈垫枕，背屈抱膝j取3—4腰椎间隙穿刺，穿刺点及周围常规消毒，铺无菌孔巾，局部麻醉后，旁正中入路穿刺进入硬膜外间隙，常规置入硬膜外导管并固定。协助患者平卧位，硬膜外导管间断注入0.75%罗帕卡凶2～3 ml，控制麻醉平面在10胸椎下。确认麻醉生效且平面稳定后，开始予以患者手术。术中，根据实际情况酌情追加0.75%罗帕卡因，维持麻醉效果至术毕，术后接自控镇痛。

　　对照组(静脉全身麻醉)：开放静脉通路，常规麻醉诱导，气管插管机械通气，以静脉微量泵持续泵入丙泊酚维持麻醉，单位剂量4—10 mg/(kg.h)，术中，根据患者生命体征指标进行麻醉深度调整，术毕解除麻醉，接白控镇痛。

　　1.3观察指标与评价标准

　　对比观察两组麻醉前及麻醉48 h内不同时刻的认知功能水平，统计术后认知功能障碍(POC.D)发生率。认知功能评价采用文献[3]MMSE简易智能精神状态检查表，该量表内容包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5方面，评分范围030分。以MMSE量表评分27—30分为认知功能正常，0～26分为认知功能损害。本研究POCD评价标准参照文献拟定：MMSE量表评分21～26分为轻度症状，评分10—20分为中度症状，评分0～9分为重度症状。

　　1.4统计学处理

　　以SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以(互+s)表示，采用￡检验，计数资料以率f%)表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1认知功能评分

　　两组术前认知功能正常，MMSF量表评分差异无统计学意义(JP>0.05)。术后6、12、24 h时，试验组MMSE量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。，术后48 h，两组MMSE量表评分差异无统计学意义fP>0.05)，见表1。

　　2.2 术后48 h内，POCD发生率试验组认知功能正常者多于对照组，POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　表1 两组围术期不同时间MMSE量表认知功能评分比较[分，(元±s)]

　　组别 术前 术后6h 术后12 h 术后24h 术后48 h

　　3讨论

　　大量研究证实，POCD的发生是多种因素协同作用的结果。其中，年龄是临床普遍认为的导致POCD发生的主要不可逆因素。Berndt等[5]在研究中指出，POCD发生率同年龄呈明显正相关，65岁以上老年手术患者POCD发生率是中青年手术患者的2～10倍，考虑与老年人年龄增加，血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。而一项长期研究证实，POCD患者老年痴呆发生率高m正常人群约3倍，两者存在相关性[6]。凶此，消除围术期POCD促发因素对预防POCD和老年痴呆、改善患者预后具有积极作用。

　　手术麻醉是临床研究证实的POCD重要促发因素，其主要原因为麻醉用药会对神经系统产生影响[7]。目前，临床普遍认为麻醉时间、用药种类和剂量均会对POCD的发生产生影响，但关于麻醉方式与POCD间的相关性，目前尚无明确定论，因此，减少麻药用量、加强术中管理对减少麻醉对POCD的促发至关重要。

　　全身麻醉和硬膜外麻醉是骨科临床常用的两种麻醉方法，诸多研究报道已经证实，两者在下肢手术中的麻醉效果和安全性相当[9-10]。本次临床研究对比观察两种麻醉方法对老年术后短期认知功能的影响，结果显示，两组患者术后24 h内MMSE评分均较术前明显降低，与徐化雪””报道一致，考虑与手术创伤、出血、应激反应和低血压有关。而硬膜外麻醉患者术后24 hMMSE评分显著高于全身麻醉，48 h POCD发生率(8.33%)低于全身麻醉(1 9.440/0)，差异有统计学意义(P<0.05)，与文献[12]报道的硬膜外麻醉POCD发生率(1 1.2%)低于全身麻醉(21.7%)的研究结论相近，考虑原因为硬膜外麻醉的麻醉用药量少、对中枢胆碱能系统和脑蛋白记忆蛋白表达影响小有关。

　　综上所述，老年骨科手术患者术中应用硬膜外麻醉对术后认知功能的影响小于全身麻醉，利于患者术后早期恢复，值得临床推广使用。但值得注意的是，硬膜外麻醉无法完全代替全身麻醉在下肢手术中的应用，临床确定老年麻醉方法可将对术后认知的影响纳入考虑范围，但仍需综合考虑病情实际、手术需要、麻醉条件等，择优选择利于患者的麻醉方法及药物，以降低意外风险，保证手术安全。

　　参考文献

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