游离穿支皮瓣在老年患者四肢皮肤缺损中的应用

　　游离穿支皮瓣在老年患者四肢皮肤缺损中的应用

　　互光孚

　　【摘要】目的：观察游离穿支皮瓣在老年患者四肢皮肤缺损中的应用效果。方法：选取2015年5月-2017年10月笔者所在医院收治的90例患者，按随机数字表法分为观察组与对照组，各45例，观察组采取股前外侧游离穿支皮瓣修复，对照组采取植皮修复，比较两组手术时间、住院时间、治疗费用、皮瓣成活率、保护感觉恢复率及并发症发生情况(皮瓣感染、皮瓣坏死、肌力异常、穿支血管变异等)。结果：观察组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，治疗费用少于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05);观察组皮瓣成活率与保护感觉恢复率分别为95.560/e和93.33%，显著高于对照组的82.22%和77.78%，比较差异均有统计学意义(Jp<0.05);观察组并发症发生率为4.44%，显著低于对照组的17.78%，比较差异有统计学意义(尸<0.051。结论：游离股前外侧穿支皮瓣具有蒂长、径粗、血管解剖变异小的优点，且定位方便、切取容易、皮瓣血供充分，治疗四肢皮肤缺损可取得良好效果，虽手术时间略长，但术后恢复快，可缩短住院时间，减少治疗费用，皮瓣成活率高，对供区影响小，术后并发症少，效果优于腹部或小腿后部植皮修复治疗，具有较大的应用前景。

　　【关键词】游离穿支皮瓣; 老年; 四肢皮肤缺损; 修复

　　皮肤缺损为常见四肢损伤，且相当一部分为老年患者，伴各类基础疾病，病情复杂，治疗更为棘手。考虑到四肢的功能性，采取合适的治疗手段修复皮肤与软组织损伤可有效促进患者患肢形态与功能的恢复[1]。临床早期多采取植皮修复，但存在较多弊端，如影响美观、供区感觉异常等[2]。近年来，显微技术快速发展，游离组织修复四肢皮肤缺损也逐渐得到应用[3]。游离股前外侧皮瓣具有诸多优势，目前已经在各种皮肤缺损的修复治疗中得到广泛应用。本研究以笔者所在医院2015年5月-2017年10月收治的90例四肢皮肤缺损患者为例，观察游离穿支皮瓣在老年患者四肢皮肤缺损中的应用效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2015年5月-2017年10月笔者所在医院收治的90例患者，纳入标准：(1)四肢皮肤缺损患者;(2)年龄60岁以上;(3)患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)存在大面积f面积>整个股外侧面积70%)的皮肤损坏者;(2)伴感染或炎症性疾病者;(3)伴严重糖尿病者;(4)植皮时未发现较大的穿支血管者。研究获医院伦理委员会批准。按随机数字表法分为观察组与对照组，各45例。观察组男26例、女19例;年龄61—76岁，平均(66.35±3.01)岁;缺损面积：2 cm×4 r,m—7 cm×13 c:m;皮肤缺损原因：交通伤31例、机器绞伤14例;缺损部位：前臂16例、手背13例、足背10例、足踝6例。对照组男28例、女17例;年龄62—78岁，平均(67.51±4.07)岁;缺损面积：3 cm×5 cm～6 cm×11 cm;皮肤缺损原因：交通伤30例、机器绞伤15例;缺损部位：前臂17例、手背14例、足背11例、足踝3例。两组性别、年龄、皮肤缺损面积、缺损原因等基线资料比较，差异均无统计学意义(JD>0.05)，具有可比眭。

　　1.2方法

　　1.2.1观察组采取股前外侧游离穿支皮瓣修复：(1)皮瓣设计：根据患者缺损部位设计皮瓣，取髂前上棘至髌骨外上缘连线(髂髌线)中点，应用彩色多普勒对中点周围3 cm范围内肌皮动脉血流情况进行扫查，标注第一肌皮动脉浅H;点，后设计皮瓣形状;(2)皮瓣切取及移植：以阔筋膜张肌远端至髌骨上缘7 cm左右，由内侧缘将皮瓣及血管蒂切开至深筋膜下，向外侧游离至股直肌与股外侧肌间，肌间隙予以分离，解剖肌皮穿支及皮质血管，由外侧向中央游离皮瓣;皮瓣游离时保留血管蒂及周同4 cm的宽筋膜蒂，确保皮瓣血运;断蒂后移植至皮肤缺损，受区行动静脉吻合;皮瓣下留置引流条，供区直接缝合或缩小创面后予以皮片移植覆盖;(3)术后处理：术后绝对卧床休息，抬高患肢，予常规抗感染、抗凝、改善微循环治疗，术后2d内将皮下引流片取出，伤口定期换药，注意皮下积血情况，发现异常时积极处理。

　　1.2.2对照组采取植皮修复。先清理创面，行传统一期创面处理，后择期腹部或小腿后部植皮手术治疗。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1手术情况比较两组手术时间、住院时间与治疗费用。

　　1.3.2修复效果 比较两组皮瓣成活率;采用Moherg分级评估患者感觉神经，分为SO～S4级，≥S3级定义为感觉恢复良好，比较两组保护感觉恢复率。

　　1.3.3术后并发症记录两组并发症发生情况，包括皮瓣感染、皮瓣坏死、肌力异常、穿支血管变异等，比较并发症发生率。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(i±s)表示，采用f检验;计数资料以率(%)表示，采用，检验，当理论频数<5时采取连续矫正卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术情况比较

　　观察组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，治疗费用少于对照组，比较差异均有统计学意义(尸<0.05)，见表l。

　　观察组皮瓣成活率与保护感觉恢复率分别为95.56%、93.33%，均显著高于对照组的82.220/0、77.780/0，比较差异均有统计学意义fP<0.05)，见表2。

　　2.2两组修复效果比较

　　表1两组手术情况比较(i±s)

　　组别 皮瓣成活 保护感觉恢复

　　2.3两组术后并发症发生情况比较

　　两组皮瓣感染、皮瓣坏死、肌力异常、穿支血管变异的发生率比较差异均无统计学意义(JD>0.05);观察组并发症发生率为4.44%，显著低于对照组的17.78%，比较差异有统计学意义fP<0.05)，见表3。

　　表3两组术后并发症发生率比较例(%)

　　*表示连续校正卡方值。

　　3讨论

　　本研究中，观察组皮瓣成活率95.56%，显著高于对照组82.22%(P<0.05)。血运障碍是皮瓣坏死的主要原因，多与老年患者血管及全身营养条件欠佳有关。术后应予连续吸氧，适当延长抗凝解痉药物应用时间，出现皮瓣血运欠佳时及时处理，必要时可采取探查手术。股前外侧穿支皮瓣无需切取大面积阔筋膜，更皮瓣更易成活，加之股前外侧穿支皮瓣血管蒂长、血管粗大，便于血管吻合与血液充分供应，也为皮瓣的成活创造有利条件。另外，观察组的保护感觉恢复率达93.33%，显著高于对照组77.78%(P<0.05)，原因在于股前外侧穿支皮瓣的皮下组织丰富，不切取肌肉，供区运动功能不受影响。此外，股前外侧穿支皮瓣取皮厚度薄，可减少臃肿，并结合植皮需求调整厚度，对手背、足背等较薄部位的皮肤尤为合适[7]。

　　皮瓣感染与坏死为术后常见并发症，主要与老年患者抵抗力差，创面处理不彻底，提早行皮瓣移植手术等因素有关[8]。积极采取术前需完善相关检查、改善患者身体的抵抗力及耐受力、对基础疾病进行治疗与控制等措施可有效减少术后并发症。老年人为特殊群体，生理及心理对手术的承受能力都比年轻人低，增加了皮瓣术后风险，故老年患者应充实术前充分评估，术后应用多普勒积极监测皮瓣穿支血管血流情况，避免血运异常[9-10]。另外，老年患者多合并心脑血管、内分泌等疾病易致血管壁硬化、血液黏稠：血管壁弹性差、脆性大，吻合时易致血管壁撕裂，增加了手术失败风险[11-12]。故术中应谨慎操作，避免血管张力过大。切取皮瓣时尽量保留较粗的浅静脉，与受区静脉吻合。游离皮瓣移植前，彻底处理干净创面，必要时可多次清创和VSD负压引流改善创面，以减少感染。笔者通过本研究体会到：应尽量在血管周围进行股神经外侧肌肌支的分离，以减轻血管损伤。另外，皮瓣大小不宜>8 cm，否则缝合后可能因张力过大引起血管受压而导致植皮缺血坏死。康庆林等[13]的研究显示，股后外侧穿支皮瓣具有明显解剖特征，在皮肤缺损中的应用具有满意效果，与本研究结论一致。邹永通等[14]的研究表明，股前外侧穿支皮瓣移植在四肢严重创伤后皮肤缺损修复中的应用具有较高的皮瓣成活率，且对供区影响轻，并发症少，与本研究结论相符。

　　综上所述，游离股前外侧穿支皮瓣具有蒂长、径粗、血管解剖变异小、定位方便、切取容易、皮瓣血供充分等优势，治疗四肢皮肤缺损可取得良好效果，虽手术时间略长，但术后恢复快，可缩短住院时间，减少治疗费用，皮瓣成活率高，对供区影响小，术后并发症少，值得推广应用。

　　参考文献

　　[1]张德志，丁法明，周程林，等.应用指动脉背侧穿支螺旋桨皮瓣修复手指皮肤缺损[J]中华显微外科杂志，2014，37(4): 396-398.

　　[2]蔡波，赵周红，谢振军，等.前离腓动脉穿支皮瓣在四肢小面积皮肤缺损中的应用[J]实用手外科杂志，2016，30(3): 316-317，320.

　　[3]邓小兵，廖忠林，郑竞舟，’等，穿支超薄皮瓣在四肢皮肤缺损巾的运用[J].江西医药，2016，51(5)：427-428.

　　[4]刘育杰，丁小珩，焦鸿生，等，多种游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效分析[J]中国美容整形外科杂志，2017，28(2): 78-82，128.

　　[5]寿建国，王诗波，腓肠外侧动脉穿支皮瓣在修复腓动脉穿支皮瓣切取创面中的临床应用[J]实用骨科杂志，2015，21(12): 1137-1139.

　　[6]吴攀峰，唐举玉，李康华，等，旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣修复四肢骨和软组织缺损[J]中华显微外科杂志，2014，37(6)：524-527.

　　[7]宁涛，胡勇.逆行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣和逆行胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣的临床效果[J]实用医学杂志，2017，33(10): 1608-1611.

　　[8]蔡广荣，李义强，刘强，等.两种带蒂皮瓣修复拇指皮肤缺损的疗效比较[J]中华显微外科杂志，2014，37(3): 269-271.

　　[9]刘军，陈峰，杨辰，等.VSD技术结合游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积皮肤缺损的疗效研究[J].创伤外科杂志，2016，18(2): 118-119.

　　[10]王旭东，巫文强，王文刚，等，带肋间神经外侧皮支的上侧胸部穿支皮瓣的临床应用[J]中华显微外科杂志，2016，39(4): 380-382.

　　[11]苗平，王瑞，葛华平，等.足背动脉远端穿支皮瓣逆行修复12例前足缺损伤[J].中华显微外科杂志，2016，39(6): 595-597.

　　[12]王振兴，李云鹏，许哲男，等，游离腹壁下动脉穿支皮瓣及游离股前外侧穿支皮瓣修复胸壁皮肤软组织缺损l例报告[J]吉林大学学报：医学版，2017，43(4)：826-828.

　　[13]康庆林，贾亚超，王亚洲，等.序贯式带蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2015，38(6): 561-564.

　　[14]邹永通，刘晓军，练祝平，等股前外侧穿支皮瓣移植在四肢严重创伤后皮肤缺损修复中的应用[J]海南医学，2017，28(11): 1854-1856.