劳力性热射病16例临床分析

　　劳力性热射病16例临床分析

　　赵金艺 黄小林 刘博强 卜庆恩 王涛

　　【摘要】目的：探讨劳力性热射病的临床特征及救治原则。方法：总结笔者所在医院急诊科2014年7月-2017年7月收治的16例劳力性热射病患者的临床资料，对劳力性热射病临床表现、并发症及早期治疗措施进行分析。结果：16例患者发病时均存在意识不清，合并多器官功能障碍(MODS)13例。其中治愈13例;好转2例，死亡1例。结论：劳力性热射病病情凶险，合并MODS的发生率极高，早期发现并发症并积极治疗是抢救成功的关键。

　　【关键词】劳力性热射病; 临床特征; 多器官功能障碍综合征

　　doi:1 0.14033/j.cnki.cfmr.201 8.1 9.054 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)19-0114-02

　　热射病是中暑严重的一种类型，分为经典型热射病和劳力性热射病。劳力性热射病是在高温高湿环境下从事重体力劳动所致的重度中暑，早期即可累及多个器官，病情凶险，其死亡率极高[1]，本文总结笔者所在医院急诊科2014年7月-2017年7月收治的16例劳力性热射病患者的临床资料，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组I6例劳力性热射病患者均为男性;l例年龄55岁，其余年龄17～22岁，平均20.5岁，入院时患者体温均达40℃以上，l叶J现昏迷，实验室检测患者血清肌酸激酶呈进行性增高，、~1 000 TJ/L以上，其中出现肝功能损害6例，出现肾功能损害9例，I叶I现心血管系统损害6例，出现不同程度意识障碍患者16咧，Ⅲ现急性呼吸衰竭给予气管插管、呼吸机辅助呼吸患者12例。16例患者入科行APACHE II评分所有患者均符合《职业性f1暑诊断标准》[2]。MODS累及器官情况均以1995年庐山全国危蕊病学术会议通过的MODS诊断标准确诊[3]。

　　1.2方法

　　所有患者均先在急诊抢救室诊治，病情相对稳定后收住重症监护室，采用综合的集束化治疗方案，具体如下。

　　1.2.1早期快速降温劳力性热射病早期快速降温尤为重要，直接影响患者预后，患者入科后利用冰帽、冰毯、大动脉处冷敷，以及4℃生理盐水缓慢静脉滴人，严重者予以人工冬眠(氯丙嗪及异丙嗪各50 mg静脉滴注)，尽快将核心体温降至38.8℃以下。

　　1.2.2期快速扩容，抗休克热射病患者失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，早期即可m现休克、肾功能损害，应『参度重视早期液体复苏的必要性与重要性，快速开放至少阅条静脉通道。irr行液体输注，在动态监测下快速扩容治疗，首选平衡液及林格氏液，必要时应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物纠正休克，维持有效血流灌注，改善组织细胞氧供。

　　1.2.3机械通气本组患者中，12例JiI{现呼吸衰竭，及时给予气管插管和机械通气，积极防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，使氧合指数>300 mm Hg。

　　1.2.4防治脑水肿有效降低脑代谢，积极脑保护，促醒神经系统损伤是劳力性热射病常见而且严重并发症，本组16例患者均出现昏迷，在充分液体复苏同时，给予甘露醇或甘油果糖脱水、应用激素等措施减轻脑水肿。对于抽搐患者，给予镇静，以降低脑代谢，昏迷患者给予纳洛酮、醒脑静等进行药物促醒。

　　1.2.5纠正凝血功能紊乱劳力性热射病患者因血管内皮细胞损伤、肌红蛋白增加等极易诱发弥漫性血管内凝血(DIC)，是其死亡重要原因之一，应动态监测各种凝血指标，早期进行干预，给予低分子肝素抗凝，补充血浆、冷沉淀、维生素K.等，防治弥漫性血管内凝血(DIC)发生。

　　1.2.6其他治疗降低环境温度，保持房间阴凉通风、早期应用抗生素，防治继发性感染，积极予以护肝、护肾，尽早肠内营养，纠正水电解质紊乱，重症患者必要时可行床旁血液净化治疗等。

　　2结果

　　2.1 患者人院时APACHEⅡ评分及MODS受累脏器情况

　　全部患者APACHEⅡ评分8—42分，各器官功能障碍发病情况见表1。

　　表1 各脏器功能障碍发病情况

　　2.2达到目标体温时间

　　16例患者中，从发病开始到患者核心体温降至38.8℃以下，th内降至预期目标者5例，2h降至预期目标者内8例，超过2h者3例。

　　2.3患者清醒时间

　　16例患者中，在24 h内清醒9例，48 h内清醒5例，72 h内清醒1例，另1例患者持续昏迷，终死亡。

　　2.4预后及转归

　　16例患者中，治愈13例，好转2例，死亡1例。

　　3讨论

　　劳力性热射病是热射病一种类型，是由于人体散热功能障碍、水盐代谢紊乱及神经功能损害所引起的一组急性疾病，主要以高温、无汗和意识障碍为特征[4-5]。其起病急，病情凶险，早期可累及全身多个器官，而一旦发生MODS，则病死率和病残率极高。同时热损伤可迅速引起内皮细胞损伤，继发全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征[6]。由于神经细胞对高热非常敏感，发病时几乎均有神经精神症状，常常表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐。资料报道300/0—50%存活患者可遗留神经系统后遗症[7]。临床救治困难。

　　热射病的预防尤为重要，由于地球环境改变，气温呈逐年上升趋势，热射病发生危险因素不断增加，常见热射病的危险因素有3个方面：(1)环境因素。在高温、高湿、空气对流差、辐射强的环境中长时间工作或强体力劳动，且无充分防暑降温措施时，缺乏对高热环境适应能力者极易发生中暑[8]。(2)个体差异。如潜在疾病、年老、肥胖、睡眠不等均可增加热射病的发病风险。(3)组织因素。在与身体与强度不适宜，休息不充分、得不到充分液体补给均可增加劳力性热射病的发病风险。因此组织者应针对热射病的危险因素，充分考虑环境、个体因素，合理分配劳作，制定有效的预防措施，减少热射病的发生。

　　尽早采用多种措施降低中心体温是热射病救治的关键，首要目标是在th内迅速将核心体温降至38.8℃以下，且与病情发展和严重程度直接相关。同时降温速度与患者预后有直接关系，特别是神经系统症状的恢复及其关键，本组病例中.13例患者发病后能够及时得到有效降温的患者，在2h内均苏醒，另有2例患者留有神经系统后遗症，但应注意，在降温的同时应严密观察体温变化，防止出现严重低体温，以免加重循环及凝血功能障碍。

　　液体复苏是热射病治疗的重要措施。此类患者机体往往丢失大量水分和电解质，早期可出现严重的休克，因此充分的液体补充能快速恢复有效血流灌注，改善组织细胞缺氧状况，纠正休克，同时能加快降温。此外，热射病患者因高热常导致广泛的肌细胞损害，发生非创伤性横纹肌溶解症，大量肌红蛋白释放，造成肾功能损害[10]。赵佳佳等[11]指出急性肾损伤(AKI)是影响患者预后的独立危险因素。而大量补液可防止肾损害的进一步恶化，但在液体复苏时应注意积极预防和治疗急性肺水肿和急性脑水肿等并发症的发生[12]。

　　及时纠正凝血功能障碍。热射病患者常常出现凝血功能的损害，严重者引发弥散性血管内凝血(DIC)。是导致重症中暑患者死亡的主要原因之一。因此早期对凝血功能异常的监测和处置有着重要的意义。临床上凝血功能紊乱早在中暑后几小时即出现，常出现于中暑后48—72 h，表现为皮肤广泛瘀斑、消化道、泌尿系统、阴道、气道等多部位出血，严重者引起颅内出血。本组患者中有8例出现凝血功能障碍，实验室检测血小板明显降低，凝血时间严重延长。及时给予低分子肝素抗凝，补充血浆、冷沉淀、维生素K，等，凝血功能得以纠正。

　　脑保护是热射病预后的关键。热射病主要表现为以中枢神经系统功能障碍为主的多器官损害。临床常见精神状态异常，伴有肢体麻痹，癫痫发作甚至出现昏迷。严重病例可m现脑出血和脑水肿，部分患者可存在，小脑症状、四肢轻瘫，轻偏瘫，和记忆缺失等永久性脑损害[13]。本组16例患者均出现不同程度昏迷症状，其中2例遗留神经系统后遗症，占12.5 010，快速有效降低核心体温、降低脑耗氧量、促醒等是脑保护、防治神经系统后遗症的重要措施。

　　综上所述，随着地球环境气温逐年升高，组织者及劳作者对医学知识的缺乏，劳力性热射病发病呈上升趋势，而其病情凶险，早期即可引起休克、合并多器官功能障碍，死亡率高，针对其危险因素，积极主动预防劳力性热射病发生尤为重要，同时重视热射病患者的早期规范有效救治，特别是早期快速有效降温、充分的液体复苏是热射病患者救治的关键，直接影响患者的预后，而加强脑、肝、肾等各重要脏器功能支持和保护是成功救治的重要环节，及时防治各类并发症的出现，从而提高热射病患者的救治成功率，改善其预后，具有重要的社会意义。

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