3例PICC输液导致早产儿胸腔积液的观察和护理

　　3例PICC输液导致早产儿胸腔积液的观察和护理

　　唐春，何红霞，徐玉洁

　　经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由外界静脉穿刺插管，并使其顶端位于上腔或下腔静脉内的深静脉置管技术[1]。由于PICC具有操作相对简单，留置时间长，可输注高渗液体，增加患者舒适度等特点，目前已广泛应用于新生儿重症监护室( NICU)，尤其是早产儿的静脉给药和长时间的营养支持治疗[2]。输液外渗导致胸腔积液是PICC使用过程中罕见而严重的并发症之一，在NICU中的发生率为0.090/0~0.14%，如不能及时发现会危及患儿生命[3]。我科2017年1-12月为155例早产儿置人PICC，其中有3例早产儿发生PICC输液导致的胸腔积液，发生率为1.94%。3例早产几经积极救治有2例治愈出院，1例好转，现报道如下。

　　1病例介绍

　　病例1：男性，汉族，因“提前分娩7+3周”人院，G2Pl，孕32“周，自然分娩，出生体质量1700 g，Apgar评分9/9分，羊水Ⅱ。污染，胎膜早破20 d。诊断：早产儿，新生儿特指感染。治疗给予抗生素控制感染和营养支持，于入院后第4天经左侧贵要静脉置入PICC，手术过程顺利，胸部X线摄片提示导管末端位于T4~ Ts水平，即行静脉营养治疗。置管术后第3天患儿出现经皮血氧饱和度波动，给予单鼻道吸氧，Fi02 23 010，1 h后患儿出现面色发绀，呼吸困难，呼吸频率55次/min，自主活动减少，经皮血氧饱和度下降，波动在700/0~80u/0之间，立即给予持续气道正压(CPAP)通气治疗，th后上述症状缓解不明显，血气分析提示“Ⅱ型呼吸衰竭”，给予气管插管机械通气，急摄胸片提示“导管末端位于T2水平，双侧胸腔积液”，停止PICC输液，于右侧行胸腔穿刺，抽出白色液体30 ml，乳糜试验阴性。置管术后第5天拍摄胸部X线片显示胸腔积液吸收，经皮血氧饱和度上升至90010，呼吸困难明显改善，拔出PICC导管，常规送培养。第6天给予停气管插管机械通气，改为单鼻道吸氧，Fi0223%，继续常规治疗，外周静脉营养，早产儿体质量2060 g出院。

　　病例2：女性，汉族，因“提前分娩7周，生后呼吸困难20mm”入院，G4P2，孕33周，无宫内窘迫，剖官产分娩，出生体质量1400 gApgar评分8/9分，羊水、胎盘、脐带正常。诊断：早产儿肺透明膜病，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿特指感染。入院后即给予CPAP通气治疗，抗生素控制感染和营养程中出现送管困难、回血不畅，胸部X线摄片提示导管末端位于左侧锁骨下，在无菌条件下回退导管1 cm后脉冲式送入导管，送管过程不顺利，但回血畅，胸部X线摄片提示导管末端位于T3水平，常规护理，加强观察，行静脉营养治疗。PICC导管使用后第2天患儿出现右侧颈部肿胀，皮肤发花，呼吸急促，三凹征明显，经皮血氧饱和度80%，立即停止PICC输液，给予气管插管机械通气治疗，急摄胸片提示“导管末端位于T，水平，双侧胸腔积液”，拔出PICC导管，常规送培养。于双侧行胸腔穿刺，共抽出白色液体40 ml，乳糜试验阳性。48 h后改为CPAP通气治疗，72 h后停止给氧。拔管后第4天拍摄胸部X线片提示“双侧胸腔未见明显积液”，继续常规治疗，外周静脉营养，体质量1980-g出院。

　　病例3：男性，回族，因“提前分娩11周”入院，G2Pl，孕29周，无官内窘迫，自然分娩，出生体质量940 g，Apgar评分8/9分，羊水、胎盘、脐带正常。诊断：早产儿，新生儿肺透明膜病，新生儿败血症。入院后即给予高频振荡呼吸机( HFOV)治疗，肺内注入肺表面活性物质(Ps)，抗生素控制感染和营养支持，经皮血氧饱和度88%。于人院后第2天经左侧贵要静脉行中心静脉置管，手术过程顺利，胸部X线摄片提示导管末端位于T6水平，即行静脉营养治疗。于置管术后第9天常规拍摄胸片时提示“导管末端位于T2~ T3胸椎水平，双侧胸腔积液”。查体颈部有肿胀，拔出PICC导管，常规送培养。于右侧行胸腔穿刺，抽出白色液体5 ml，乳糜试验阳性。继续高频振荡呼吸机治疗，48 h后拍摄胸部X线片提示“双侧胸腔未见明显积液”。患儿家长因患儿孕周小，病情危重，预后不良，签字要求出院，出院时体质量1010 g。

　　2护理

　　2.1救治与护理

　　2.1.1 尽快机械通气治疗，改善呼吸PICC输液外渗引起的胸腔积液通常为严重的低氧血症，一旦确诊，需尽快机械通气治疗。本组中病例1的患儿因未考虑面色发绀，呼吸困难，经皮血氧饱和度下降和PICC输液外渗有关，先采取单鼻道吸氧，继而采取持续气道正压( CPAP)通气治疗，缺氧症状均未缓解后方采取气管插管机械通气。病例2的患儿当时即采取气管插管机械通气治疗。机械通气治疗期间严格控制吸入氧的浓度，单鼻道吸氧时连接空氧混合器。

　　2.1.2尽早拍摄X线片明确诊断患儿在PICC输液过程中出现面色与皮肤改变、呼吸不规则、呼吸困难，结合患儿基础疾病、已有感染症状，立即行X线摄片，排除并发肺炎或原有肺炎加重，根据PICC导管位置确定有无发生胸腔积液。本组2例早产儿胸部X线摄片提示导管异位到第2~3肋间，1例异位到第1肋间，3例均无导管断裂现象，结合胸片提示“双侧胸腔积液”可确诊。

　　2.1.3协助医师胸腔穿刺，做好术后护理护士备好胸腔穿刺用物，协助患儿取半卧位，使积液位于胸腔低处，常规消毒皮肤，于患侧腋前线第4~7肋间穿刺，抽出胸腔积液，留取标本送检。穿刺过程中保持患儿安静，注意穿刺的深度，防止损伤肺组织。术后注意观察患儿呼吸困难有无改善，Sp0：有无上升，并保持胸腔穿刺点的密闭、无菌。本组3例患儿均抽出乳白色液体，病例1、病例2呼吸困难明显改善，病例3改善不明显。

　　2.1.4停止输液，及时拔除导管一旦确认胸腔积液系营养液外渗引起，就应立即停用PICC并拔管，检查导管的完整性，做好记录。本组中病例1因乳糜试验阴性未及时拔管，后经查阅文献，结合患儿临床症状确诊后方予以拔管，病例2、病例3当时即拔管。3根导管均完整。

　　2.1.5 给予患儿家长充分的心理支持置管前向患儿家长介绍PICC的优点，告知家长可能出现的并发症并签署PtCC知情同意书。出现输液外渗后及时与家长沟通，讲明发生该并发症的原因，告知家长经过积极的抢救和护理，患儿能很快恢复，缓解家长的紧张和焦虑心情。

　　2.2预防

　　2.2.1 保证X线摄片时的正确体位PICC导管末端是否位于上腔静脉中下段是判断新生儿PICC导管是否异位的标识‘61。导管末端的定位主要通过X线摄片，摄片时患儿的体位与导管末端的位置密切相关。本组病例1、病例3的患儿定位拍片时体位是头部躯干向穿刺侧屈曲，出现胸腔积液拍片时体位是头部躯干向对侧屈曲，显示导管位置偏浅，考虑为体位的改变引起导管移位。正确的体位应保持患儿头颈部在一条直线上，同时上肢内收。

　　2.2.2适当固定穿刺侧肢体穿刺侧肢体的屈伸可带动导管在血管内来回抽动，增加导管与血管壁的机械性摩擦以及肌肉对血管壁的挤压，损伤血管内膜，增加液体外渗的机会[8]。病例2的患儿置管过程中重复送管，加之使用过程中患儿哭闹，自主活动较多，造成导管在血管内漂移，刺激血管壁，损伤血管内膜，造成外渗。病例3的患儿行高频振荡呼吸机治疗时不宜过度约束患儿穿刺侧肢体。

　　2.2.3优选静脉，提高穿刺成功率上肢PICC置管首选右贵要静脉，一方面缩短送管距离，另一方面贵要静脉粗、直，静脉瓣少，管顺利，不易损伤血管内膜。病例3的患儿因右侧贵要静脉已遭破坏，病例1、病例2的患儿均因自身血管条件差未穿刺成功。头静脉因静脉瓣多，前粗后细，易发生送管困难异位，导管进入腋静脉或颈静脉，病例2的患儿即出现了异位。

　　2.2.4严密观察，预防导管漂移或脱出 输液时保持患儿安静，哭闹、烦躁、肢体活动增加时给予安抚或镇静。动态观察穿刺局部情况和导管刻度，出现渗血或渗液要及时更换敷料，防止局部潮湿固定不牢而发生导管移动。导管使用过程中仔细观察穿刺侧肢体有无肿胀，发现异常及时处理。导管尖端位置位于上腔静脉上段或接近上腔静脉人口处时，要高度警惕输液外渗的发生。病例2的患儿穿刺时出现异位，后虽经调整，但导管末端位于T2~ T3水平，相当于上腔静脉的中上段，易发生导管漂移。

　　2.2.5通过总结反思，培养医护人员评判性思维通过文献学习，结合典型病例，培训医护人员。当患儿在PICC输液过程中出现呼吸困难，SP07下降，颈部肿胀等症状和体征时，应考虑到PICC输液外渗导致胸腔积液的可能，及时进行X线摄片，做到早发现，早处理。

　　参考文献

　　[1]张玉侠，实用新生儿护理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：207.

　　[2]阮淑琴，贾玉双，吕俊英.1例经外周中心静脉置管并发早产儿胸腔积液的抢救及护理[J].中华实用护理杂志，2014，30(16)：45.

　　[3]于新颖，张娇，赵京雷，等.新生儿PICC输液致胸腔积液的观察与护理[J].中华现代护理杂志，2016，22( 25)：3613.

　　[4]杨莹波，一例PICC液体外渗致新生儿大量胸腔积液的救护[J].母婴世界，2015(3)：159.

　　[5]潘迎洁，段秀珍，吕俊英，早产儿PICC置管致胸腔积液7例的原因分析及护理[J].护理与康复，2017，16(2)：165 -166.

　　[6]徐兵，杨丽娟，戴明红.心电监护仪在新生儿PICC导编尖端定位中的应用[J].蚌埠医学院学报，2015，40( 10)：1432 -1434.

　　[7]吴小红，周敬华.1例PICC置管致新生儿胸腔积液的护理[J].医学信息，2016，29(7)：185 -186.

　　[8]吴丽晓，陈赢赢，韩紫敏，早产儿经PICC置管导致胸腔积液的原因分析与预防护理[J].护士进修杂志，2016，31( 13)：1237 -1238.