膝关节周围骨折术后系统康复护理效果的步态图评估体会

　　膝关节周围骨折术后系统康复护理效果的步态图评估体会

　　陈秋夏 陈小花钟 华 张余岑怡彪

　　【摘要】 目的通过对膝关节周围骨折术后患者进行系统康复护理，探讨步态图对康复效果评估的作用。方法通过对我院收治的57例膝关节周围骨折术后患者采取系统康复护理措施，即全程采用心理护理干预、预防肌肉萎缩、进行关节活动度锻炼等康复方法和措施，分别于术后24周及48周记录观察患者的膝关节关节功能IKDC评分及步态图结果，评估康复效果。结果57例患者的术后48周较24周膝关节关节功能IK-DC评分明显改善(尸<0 .05)，末次随访伤侧步态图与正常膝关节步态图接近。结论系统康复护理措施是膝关节周围骨折术后的有效康复方法，步态图可以更客观并且动态评估膝关节周围骨折术后的康复效果，有效提高膝关节周围骨折术后的康复效果。

　　【关键词】膝关节周围骨折;康复护理;膝关节功能;步态图

　　膝关节周围骨折包括股骨远端、髌骨和胫骨近端的骨折，关节周围的骨折是手术的绝对适应证，由于膝关节周围结构复杂，手术后不适当的固定和功能锻炼往往导致功能障碍，所以现代骨科手术强调术后早期和系统的康复护理。对于康复护理效果的评估多采用膝关节功能主观或客观量表评分的方法，这些方法可以让研究音对膝关节功能进行二维或静态评估，缺乏关节功能三维动态评估手段，张余[1]采用步态图的方法来评估膝关节运动损伤取得了优良的效果。笔者对我院2015年1月至2016年1月收治的57例膝关节周围骨折术后患者采用步态图方法评价膝关节周围骨折术后系统康复护理效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料本组膝关节周围骨折患者57例，男31例，女26例。年龄19~ 65岁。其中股骨远端髁上骨折15例，股骨远端髁上髁间骨折11例，髌骨骨折13例，胫骨平台骨折18例。受伤至手术时间1~7 d。纳入标准：(1)新鲜闭合性骨折。(2)单侧肢体膝关节周围骨折。(3)行切开复位内固定手术无辅助外固定。(4)签署了参与本项目研究的知情同意书。排除标准：(1)需外架固定或伴血管神经损伤的开放性骨折。(2>多发伤或复合伤患者。(3)病理性骨折患者。(4)有严重基础疾病或需长期卧床患者。(5)不愿参与本项研究的患者。

　　1.2方法

　　1.2.1系统康复护理(1)术前及术后3d内根据患者不同文化层次和性格特点，针对性地向患者解释早期功能锻炼的必要性及重要性，在足够坚强内固定的前提下和陪护家属的配合下制定早期康复护理计划;可以早期进行预防肌肉萎缩防止深静脉血栓的踝泵和股四头肌等长收缩锻炼，每种活动每组50次，每天进行3组锻炼，这样可以增强患者进行康复锻炼的信心和依从性。(2)在术后3~7 d内根据患者情况可指导进行直腿抬高、伸膝训练、渐进式抗阻伸膝训练等进一步的预防肌肉萎缩训练措施。直腿抬高训练以伤肢抵抗重力抬离床面达到训练效果，伸膝训练及渐进式抗阻伸膝训练为患膝下垫一枕头使屈膝30。抵抗重力或根据患者的情况，渐进式加大抗阻力进行伸膝训练。一般先进行直腿抬高及伸膝训练，锻炼强度为每日1~2次，每次10~ 15 min。再根据患者的情况决定是否进行渐进式抗阻伸膝训练。(3)术后7d内逐渐进行关节活动锻炼，术后第2天即可进行膝关节持续被动运动( CPM)训练，应在护士指导下从第1天小角度逐渐缓慢进行，持续时间不超过30 min，每日2—3次，第2天以后逐渐加大角度，每2~3 d增加10。，练习后予冷敷10~ 20 min。CPM训练2周时达到90。。术后3周开始进行主动关节活动训练，常采用卧位屈膝练习和靠墙屈膝练习，前者即患者仰卧于病床上，足踩于床面上，靠足底在床面上的主动回缩滑动逐渐进行屈膝活动训练;后者即患者在陪护的帮助下双腿分开，与骨盆同宽，背靠墙站立，站稳后双膝关节弯曲，逐渐往下蹲，保持5—10 s后尽量站直身体。练习过程中可以借助助行器辅助。(4)术后6周开始可以进一步加强肌力训练，可以拄双拐下地逐渐训练行走，术后12，24，48周分别进行膝关节功能评定。

　　1.2.2 膝关节功能评分 国际膝关节文献委员会膝关节评估表( the international knee documentation committee knee uation form，简称IKDC评分)[2]是目前国际上常用的膝关节评分标准，通过膝关节功能IKDC评分可以全面客观评价膝关节周围骨折术后康复效果。

　　1.2.3步态图评估步态图评估即通过opti knee步态图采集系统采集基于红外光感导航技术的膝关节内外翻、内外旋、屈伸角、前后位移、上下位移、内外位移6个自由度上的运动功能情况。根据此技术，在人体膝关节周围确定若干个标识点，膝关节绑缚硬件系统固定，标识点为特殊材料涂层反射球。在活动区前方2m处有移动式封装机箱系统(含计算机及显示器、打印机等)、双目镜头、摄像头、万向关节臂。镜头和摄像头来确定标记点的三维坐标。还有包括移动平台系统、数据分析系统。系统生成的步态图可动态评估膝关节四维稳定性。

　　1.3评价方法比较患者术后24，48周IKDC评分。分数越高，膝关节功能越好。

　　1.4统计学处理运用SPSS 19.0统计学软件，计量资料比较采用自身配对≠检验。检验水准d=0. 05。

　　2结果

　　本组57例患者全部获得随访，随访时间12~ 13.5个月，平均12.5个月。术后48周末次随访患侧膝关节内外翻、内外旋、屈伸角、前后位移、上下位移、内外位移6个自由度步态图手术侧接近正常侧。术后24，48周膝关节功能评分见表1。

　　表1患者术后24，48周膝关节功能IKDC评分比较(分，x土s)

　　3讨论

　　系统复康护理是指应用快速康复和早期康复各种措施达到骨科术后患者肢体良好功能状态[3]。系统康复护理措施主要包括术后预防肌肉萎缩训练、关节活动度训练、各种日常生活活动的训练及辅助康复的方法。股四头肌和踝泵训练加CMP机进行被动关节活动训练特别适用于早期康复[4]，由于膝关节周围骨折发生率高，韧带、血管、神经结构大部分位于皮下，手术和固定后容易导致僵硬和关节不稳定。国内外学者都主张对膝关节周围骨折术后患者充分调动患者和家属的依从性，早期进行康复护理措施的干预，并且取得了优良的康复护理效果[5]。

　　对于经系统康复护理后的僵硬程度改善，可以使用关节屈伸度来评价[6]，但对膝关节运动伤后的稳定性和运动功能进行研究，还存在一些不足，目前国内外临床上普遍采用体格检查，如前后抽屉试验，侧方应力试验等方法或IKDC评分检查评价膝关节的稳定性，笔者采用系统康复的方法，术后IK-DC评分经系统康复48周较术后24周明显改善，但这些检查方法受主观影响较大，假阴性率太高，且不能进行定量研究。膝关节稳定性测量器，如KT - 1000/2000和Stryker，可量化评估膝关节稳定性，但它们只能测量胫股骨之间前后方向两个。自由度的相对位移，不能检测膝关节其他几个自由的位移及角度，因而也限制了此类方法的广泛应用。很多学者采用基于体表感应器和多个摄像头的步态分析进行膝关节的运动位移和角度分析，虽然这种步态评估可以动态评价关节功能和稳定性，但这些体表感应器设置复杂、容易随皮肤变形产生移动，具有较大的误差。

　　膝关节6个自由度的运动位移和角度是客观评价膝关节稳定性的指标[8]，虽然也有国内学者基于利用2D/ 3D配准技术建立了在体膝关节稳定性评价系统[9]，但是，这些检查设备体积较大，移动困难，成本高昂，且如果长时间或大剂量X线检测，可能会对患者造成伤害。笔者采用的采集基于红外光感导航技术的膝关节内外翻、内外旋、屈伸角、前后位移、上下位移、内外位移6个自由度步态图来评估膝关节周围骨折术后系统康复效果，避免了主观评估的假阴性率高以及昂贵的设备和X线辐射的缺限，并且可以四维动态评估。膝关节周围骨折术后僵硬会导致屈伸角减少，内外侧副韧带损伤会导致内外翻角度增加或内外位移增大，前后叉韧带损伤或松驰会导致内外旋角度增加或前后位移增大，多韧带损伤会导致6个自由度均异常，本研究采用健侧膝关节作为对照组，研究结果显示，经系统康复48周后，伤侧膝关节步态图接近健侧步态图，系统康复护理效果显著。研究随访时间还不够长，尚未进行多中心临床随机对照研究，下一步拟继续对研究的患者进行随访和更严谨的临床实验设计。

　　总之，对膝关节周围骨折术后患者进行系统康复护理，提高了康复护理效果，采用步态图进行膝关节功能和稳定性评估，具有客观、可进行动态和定量评估的优点，值得临床推广应用。

　　参考文献

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