住院患者跌倒预防及成本效益分析

　　住院患者跌倒预防及成本效益分析

　　韩欣欣孙京文 曹英娟 张太霞 李欣欣

　　【摘要】 目的了解应用约翰霍普金斯护理循证实践模型干预前后住院患者跌倒发生率及跌倒致2级及以上伤害发生率的差异，分析跌倒预防的成本效益。方法将2015年10月至2016年9月住院跌倒患者48例作为对照组，2016年10月至2017年9月住院跌倒患者46例作为试验组。对照组采用常规护理方法，试验组采取循证后跌倒预防措施。比较两组患者跌倒发生率及跌倒致2级及以上伤害发生率、跌倒预防的成本及造成费用等的差异。结果两组住院患者跌倒发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组住院患者跌倒造成的2级及以上伤害发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。跌倒患者平均住院天数由16.56 d降到9.5 d，每年为患者节约成本40万左右，为医院节约费用20万左右。第1年预防住院患者跌倒的净效益为负值，第3年净效益达50余万元。结论预防住院患者跌倒町降低跌倒致2级及以上伤害发生率，减少患者医疗费用，缩短住院时间，为医院节约医疗成本。

　　【关键词】住院患者;跌倒;循证实践模型;成本效益分析

　　跌倒是护理质量的一项敏感指标，预防住院患者跌倒已成为医院护理安全管理的重要课题。住院患者跌倒是常见的护理不良事件之一，它不仅导致患者发生不同程度的伤害，延长住院天数又增加医疗成本，而且给医院带来了负面影响，成为医疗纠纷的隐患[1]。降低患者因跌倒受到伤害的风险是国际患者安全目标之一。成本效益分析( cost - benefit analy-SIS，CBA)是将成本和效果都转换成货币单位，用相同的单位来分析成本与效果之间的关系[2]。跌倒经济成本包括医疗、康复、医院费用及发病率和死亡率的费用，由于受人口老龄化的影响，造成社会损失是相当大的[3]。现以某医院住院患者为研究对象，通过约翰霍普金斯护理循证实践模型，得到佳的跌倒预防措施，并对跌倒预防成本、住院患者跌倒发生率及跌倒所致2级及以上伤害率进行成本效益分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料将2015年10月至2016年9月住院跌倒患者48例作为对照组，男25例，女23例;年龄51~82岁;将2016年10月至2017年9月住院跌倒患者46例作为试验组，男23例，女23例;年龄54~ 81岁。均获但患者知情同意。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组对照组患者采用常规护理方案，包括利用医院自制的“住院患者跌倒风险评估工具”进行跌倒风险评估，在患者入院8h内完成初始评估;根据评估结果给予跌倒高风险的患者在病历、床头悬挂警示牌;对高风险患者或家属进行宣教：告知卫生间防滑措施(淋浴时有人陪伴)，鼓励使用卫生间扶手;提供足够的照明，夜晚开地灯，呼叫器放于可及之处;高危患者专人陪护;入睡时两侧床栏全部抬起。

　　1.2.2试验组按照约翰霍普金斯护理循证实践模型的流程，即实践问题一证据一转化逐步实施护理。1.2.2.1实践问题的形成通过回顾分析2015年10月至2016年9月48例跌倒不良事件及跌倒预防措施的实施现状发现：(1)跌倒风险评估方面。本院自制“跌倒患者风险评估工具”评估所有入院患者，但存在评估不到位情况。(2)跌倒标识方面。有标识，但不到位。仅患者床头、病历夹有高危跌倒患者标识，卫生间门口有防滑标识。(3)跌倒宣教方面。仅在病房内悬挂“预防跌倒十知牌”，另有跌倒高危患者签署“预防跌倒告知书”。护士宣教形式单一和患者及家属对跌倒伤害不重视，对健康教育掌握欠佳。(4)环境方面。本院区建设在山上，陡坡、楼梯较多，环境较复杂;卫生间等高危环境内预防跌倒设施不完善。针对临床护理问题，按照循证护理PICO原则转化为，P：大于等于18岁住院患者;I：使用循证护理的措施预防跌倒;C：现行预防跌倒措施;O：跌倒发生率及跌倒所致2级及以上伤害率。可回答的问题为：预防住院患者跌倒的佳实践是什么?

　　1.2.2.2证据的检索与综合(1)证据的检索。本研究以英文关键词“accidental falls/falls，prevent/prevention，hospi-tal”。中文关键词为“跌倒、预防、医院”为关键词根据需要选择“或”或“与”的结合方式在中国生物医学文献数据库、中国知网、JBI循证实践中心数据库、美国国立临床诊疗指南数据库、Cochrane协作网检索2007年-2016年公开发表的跌倒预防相关领域的临床实践指南。文献纳入标准：(1)文献语言。中文、英文。(2)文献属性。临床实践指南。(3)文献内容。与患者跌倒预防有关的指南。文献排除标准：文献内容记录社区、门诊跌倒预防指南。通过检索、阅读题目、摘要、关键词，剔除明显不符合标准的文献，终共纳入5篇临床实践指南[5]。(2)证据的综合。应用约翰霍普金斯循证护理模式的“证据综合与建议表”对证据进行综合。患者方面评估：使用标准化或实证检验下跌倒风险工具与其他评估工具评估的跌倒风险(A优)。评估时机：患者入院时、健康状况或功能状况发生改变、环境的改变、倒后要评估(A优)。环境评估：医务人员应评估和记录患者护理环境中的外在跌倒危险因素和研究其纠正措施(B良)。环境方面：将环境的改善作为跌倒预防策略的组成部分，及时解决环境中的危险因素(B良)。员工教育与培训：所有临床和非临床工作人员应了解医院预防跌倒的政策和程序‘“81(A优)。包括对评估工具及预防跌倒策略的培训。所有员工都应该意识到可能对病人安全造成潜在危害的环境。对患者及家属宣教有助于预防跌倒[6-8](B良)。(3)证据转化及措施落实。院区环境的改善：病房患者手腕带贴“高危跌倒”标识;楼梯、坡道、卫生间、台阶等环境张贴“小心跌倒标识”、“小心台阶”、“小心地滑”;易导致跌倒的药物黏贴醒目的标识;路面修整;重要通道使用防滑地毯;卫生间统一安装扶手，紧急呼叫系统，体重秤安装扶手。转运工具改善：设备科为轮椅、单架车配备安全锁扣式安全带;配备电瓶车(爱心转运车)1辆，制定院内转运规程及电瓶车使用流程，并组织现场培训。健康宣教的强化：制作病房篇跌倒健康教育宣教单张;充分利用“预防跌倒十知”牌;针对跌倒高风险患者给予案例式健康教育，提高遵医行为;制作预防跌倒宣教视频，针对跌倒高发科室，在每月公休座谈会上进行宣教;完善健康教育记录：“健康教育记录单(病房版)”，重视健康教育效果的评价;制作CICARE标准沟通一健康教育模板;信息科协助在病区所有电脑上设置预防跌倒保护屏，增强员工的教育。改善跌倒评估工具、加强监管力度。应用成人Morse跌倒风险评估量表。成人(>14岁)使用“Morse跌倒风险评估量表”进行评估。总分$24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。首次评估：人院或转入后2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。再评估频次：Morse跌倒风险评估量表评分≥45分，需每天白班进行再评估。无风险或低风险患者每周再评估1次。再评估时机：患者进行手术后;病情变化后;发生跌倒事件后，2h内再评估;特殊检查治疗后;自动列为高风险患者解除后。科室梳理本科室跌倒危险因素，并针对高危因素采取针对性细化措施。根据新的评估量表设计新的查检表，进行专项督导;科室每月查检及督导。

　　1.3评价方法比较两组住院患者跌倒发生率，按每千住院日计算;统计住院患者跌倒所致2级及以上伤害发生率，按百分比计算，住院患者跌倒所致2级及以上伤害数除以住院患者跌倒数;净效益(net benefit，NB)=总效益(B) -总成本(C)，总效益=每年为患者节约的费用+每年为医院节约的费用，总成本=预防住院患者跌倒的投入费用。

　　1.4统计学处理应用SPSS19.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本r检验。检验水准d=0.05。

　　2结果

　　2.1 两组住院患者跌倒发生率比较(表1)

　　表1 两组住院患者跌倒发生率比较

　　2.2两组患者跌倒所致2级及以上伤害发生率比较(表2)

　　表2两组患者跌倒致2级及以上伤害发生率比较

　　2.3跌倒预防的经济成本 固定成本是指在特定的范围内不随产品产量或商品流转量而变化的成本而变动成本，是指些总发生额在一定范围内随着业务量的变动而呈线性变化的成本。跌倒预防经济成本见表3。

　　表3 跌倒预防的经济成本

　　2.4跌倒预防成本效益分析 (1)干预期间为患者节约费用。跌倒所致2级及以上伤害发生率从29.17%降到8.7%，发生例数减少10例，为患者节约的费用包括住院费用、误工费、陪护费用、康复费用。住院费用(92 614. 74元)=跌倒伤害人数(10例)×日均费用(1411. 81元)×延长住院天数( 16. 06 -9.5)d;误工费用(150 000. 00元)=跌倒伤害人数(10例)×每天误工费(150元)×误工天数(100 d);陪护费(13 120. 00元)=跌倒伤害人数(10例)×每天陪护费(200-元)×陪护天数(6.56 d);康复费(120 000. 00元)=平均康复费用(12 000元)×康复人数(10例)。见表4。(2)每年医院节约费用为医疗纠纷花费(230 000. 00元)=跌倒伤害人数(10例)×平均每一起医疗纠纷花费(23 000元)。(3)第1年预防跌倒的费用1 209 540. 00元;第2年预防跌倒费用为66 980. 00元;第3年预防跌倒费用为66 980. 00元。

　　表4干预期间为患者节约的费用

　　项目

　　住院费 92614. 74

　　误工费 150000. 00

　　陪护费 13120. 00

　　康复费 120000. 00

　　费用(元)

　　合计 375734. 74

　　净效益( net benefit，NB)=总效益(B) -总成本(C)，总效益=每年为患者节约的费用+每年为医院节约的费用，总成本：预防住院患者跌倒的投入费用。总成包括固定成本和变动成本。第1年净效益= 375 734. 74(元)+230 000. 00(元)-1 209 540. 00(元)=一603 805. 26(元);第三年净效益= [375 734.74(元)+230 000. 00(元)]x3 -[1 209 540.00(元)+66 980.00(元)+66 980.00(元)]=473 704.22(元)。

　　3讨论

　　跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位的改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD - 10)将其分为两类：(1)从一个平面跌落至另一平面。(2)同一平面的跌倒[4]。跌倒对患者造成的影响参考美国护理质量国家数据库( National Datebase of Nursing Quality Indicators, NDNQI).(1)无：无伤害。(2)I级(轻度)：不需或只需稍微观察与治疗的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的撕裂伤等。(3)Ⅱ级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处理的伤害程序，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。(4)Ⅲ级(重度)：需要医疗处置与会诊的伤害程度，如骨折、精神或身体状态改变、意识丧失等。(5)死亡：患者因跌倒而终致死[5]。约翰霍普金斯护理循证实践模型是其中的一种循证实践模型通过提炼实践问题，检索证据并进行评价和综合，根据证据综合的结果判断证据是否符合实际，进行相应的转化，共3个阶段18个具体步骤[6]。由于约翰霍普金斯循证护理模式各实施阶段和步骤清晰明了，每一个步骤都有相应工具指引，便于护理人员在实践中操作和记录，也利于没有循证护理知识基础的护理人员理解和参与实践的过程。试验组通过循证找到科学的综合预防跌倒措施，措施的落实对降低住院患者跌倒所致的2级及以上伤害率效果明显。

　　许多跌倒都是可以预测和预防的，有些跌倒无法阻止，在这些情况下，重点应是预防跌倒受伤和减少跌倒的频率[7]。尽管在本次研究中，两组住院患者跌倒发生率差异无统计学意义。虽然住院患者跌倒发生率降低不明显，但跌倒伤害所致2级及以上发生率由29. 17%降至8.70%(P<0.05)，有统计学意义，改善较明显。

　　由于跌倒患者每年都有上升趋势，给社会造成的经济负担越来越严重。目前，每年我国至少有2000万老年人发生2500万次跌倒，相关医疗费用在50亿元人民币以上[8]。在卫生保健的预防项目中，从经济上的考虑，由于资源有限，没有足够的资源为所有人提供所有的项目。因此，应该通过权衡成本和收益(健康结果)来选择预防跌倒的项目。卫生保健提供者必须决定如何利用有限的资源来促进健康结果的改善，选择他们能负担得起的有效的干预措施。在比较不同的预防措施方案时，对预防措施的经济评价是整个决策过程的一个重要组成部分。跌倒患者平均住院天数由16. 56 d降到9.5 d，每年为患者节约成本40万左右，为医院节约费用20万左右。跌倒预防计划的投资和改善结果措施之间会有时间差。虽然本研究跌倒预防的第一年的净效益为负数，但跌倒预防的投资后的效益是长期性的，每年总效益为60万左右，从3年长远利益看，净效益达到50万左右。对于一个公立医院来说，重要的是社会效益[9]。综上所述，预防住院患者跌倒不仅能降低跌倒的发生，减少患者住院费用，缩短住院日，减少医院跌倒不良事件的赔偿。

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