1例乳腺癌术后化疗致低钠性昏迷患者的抢救及护理

　　1例乳腺癌术后化疗致低钠性昏迷患者的抢救及护理

　　宋春燕盛月红王欢

　　关键词：乳腺癌;化疗;低钠性昏迷;护理

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 23 - 0136 - 02

　　乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，手术是目前为有效的治疗方法，而术后化疗是控制病情、延长患者生命的重要手段之一[1]。然而化疗存在着诸多不良反应，其中昏迷较为少见，主要是由于低钠性脑病造成[2]。低钠性脑病早期表现为头痛、躁动、抑郁、抽搐，继而表情淡漠、昏睡，甚至昏迷[3]。本科于2014年6月6日成功抢救l例乳癌术后化疗致低钠血症性昏迷的患者，现将护理体会报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，女，66岁。因“左乳肿块3天”于2014年5月23日入院，彩超示：左乳l点钟方向见一大小约15 cm×10 cm实性团块，BI - RADS：5级。完善术前准备后，于2014一年5月26日全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，手术顺利，恢复佳。术后各项检查指标均正常，于2014月6月6日行EC方案化疗(环磷酰胺：600 Jrig/rTi2、多柔比星：40 rrig/rri2)化疗前半小时经颈内静脉给予奥美拉唑80 mg、昂丹司琼8 mg、地塞米松5 mg静推，之后给予环磷酰胺800 mg、多柔比星50 mg静滴，滴速为40滴/mini化疗结束后予以昂丹司琼8 mg静推，患者元不适主诉。化疗结束后11小时，患者突然出现四肢痉挛性抽搐、大汗，呼之不应，呈昏迷状态，压眶反应减弱。立即通知值班医生，迅速建立两条静脉通道，心电监护示：T:42℃、P:118次/mln、BP:115/76 mm-Hg、R: 23次/mln、Sp02 90a/o;急查电解质：Na+：114mmol/L、CI -：78mmol/L、K+：3. 4mmol/L;血常规：白细胞13. 84×l09/L、中性细胞比率81. 91%，诊断为：重症低钠血症。给予面罩10Umin加压吸氧，去除[1咽部分泌物，用纱布包裹好的压舌板放于患者的上下磨牙之间，并备好呼吸机备用，遵医嘱予以乳酸钠林格液500 ml+ 100/0氯化钠30 ml静滴，甘露醇250 ml加压静滴，呋塞米20 mg、地塞米松5 mg、地西泮5 mg静推，并予以冰帽外敷，冬眠合剂降温、镇静，抽血培养，使用亚胺培南抗感染治疗，置尿管、胃管。经上述抢救治疗后(约40 min)患者生命体征T:40℃、P:96次/min、Spoz：98%;复查电解质：Na+：114mmol/L、CI -：90 mmol/L;连续补钠3天后复查电解质，Na+：136mmol/L、CI-：103 mmol/L。患者生命体征平稳，意识清醒，思维正常，于2014年6月16日出院。

　　2护理

　　2.I抢救配合要点当发现患者病情发生变化时，一名护士及时判断患者的心跳、呼吸、意识情况，另一名护士及时呼叫值班医生。协助患者平卧，保持呼吸道通畅，立即给予心电监护、面罩10 L/min加压吸氧、迅速建立有效的两条静脉通路，快速完成各种化验检查，快速、有效、准确的执行医嘱，准确记录24h出入量，观察尿液的颜色及性质，及时汇报医生并配合处理。

　　2.2急救器械应准备齐全，时刻处于紧急备用状态应急措施应程序化，做到分工合作，有条不紊。在抢救时，护士应保持沉着冷静，医生下达医嘱时，护士应复述一遍，表述要清楚、准确、尤其是抢救药物的使用、药名、剂量、给药途径与时间等，双方确认无误后，快速、有效、准确地执行，并保留空安瓿，以备核对，另一护士记录医生下达医嘱的时间、内容，患者生命体征的变化情况、抢救时间，抢救结束后立即请医生补开抢救医嘱，护士应在抢救结束后6小时内补写抢救记录。

　　2.3抽搐及降温的护理抽搐是低钠血症的临床表现之一，抽搐发作时，立即用纱布包裹好的压舌板放于患者的上下磨牙之间，去枕并将患者的头偏向一侧，解开患者的衣领口和裤腰带，及时去除口咽部分泌物，防止发生误吸或吸人性肺炎;遵医嘱立即静推地西泮5mg控制抽搐。因为抽搐可导致中枢性高热，而持续高热会加重脑损害，所以有效的降温有助于控制脑损害和机体康复，应立即给予物理降温+冬眠合剂(5%葡糖糖500ml+氯丙嗪50mg+哌替啶100mg+异丙嗪50mg)主要用于中枢高热伴躁动不安，预防脑水肿的发生和发展，以小剂量多次应用为宜，降温不宜过快过低，以防寒颤和代谢过高。严密观察患者心电、体温、血压、血氧，神志、瞳孔和肢体活动的变化，加强监护，嘱患者平卧，避免剧烈的体位变动，以防发生体位性休克;腹股沟、腋窝等大动脉处放置冰袋，持续至患者完全清醒为止，同时密切观察患者发生抽搐时的表现、频次、每次持续的时间以及用药后所发生的反应，并告诉家属患者发生抽搐时切勿用力强行按压肢体及摇摆患者.

　　2.4预防脑水肿脑复苏足心肺复苏后成功的关键p。本例患者除面罩101/ JTiiii加压吸氧，以提高患者的血氧饱和度，改善通气氧合功能外，同时静脉加压滴入20%甘露醇250ml，呋塞米20mg静推，以减低脑组织水肿和降低颅内压：头部置冰帽降温，冰袋放置体表大血管处，以降低脑代谢，并提高脑细胞对缺氧的耐受性，从而减轻脑水肿，在使用冰帽时护士要随时注意头皮的情况，定时进行头皮按摩，促进血液循环，防止头皮褥疮的形成，放置颈郜的冰块不以过重，以免影响呼吸和颈静脉回流，及时更换冰块。随时注意掌握冰块融化时间及室内温度。室内温度一般涮何在22~ 25 %之间。在脱水的过程中，护士应严密观察患者意识、瞳孔、血压、尿量的变化，防止过量脱水，造成血容量的不足，从而造成血压的下降。

　　2.5补钠的护理急、重症低钠血症若处理不当会引发较高的死亡率，血钠在48h内迅速降至108 mmol/!，会造成永久性神经损害甚至死亡，所以合理并及时的补充钠在此时尤为重要。患者需补钠量(ITitr:iol)=(血钠正常值mmol/L -实测血钠值mmol/L)×体重(kg)×0.6，再按17mmoJ相当于lg氯化钠折算，第一个24h补充缺钠量的1/3~1/2，剩余量在2～3d补充l 7]，逐步纠正低钠血症及其他水电解质紊乱直至临床症状消失。在本例患者中抢救时采用乳酸钠林格液500 ml+10%氯化钠30 ml静滴的方案，属于高晶体、高胶体的补液组合，在补充钠盐的同时，兼有脱水护脑和稳定循环的作用，促使病情的快速恢复。在补钠的过程中每日监测血钠、尿钠、24h尿量，并记录24h出入量，护士要掌握补钠速度，血钠浓度升高的速度不宜超过8 mmol/(L.d)，补充钠的剂量、速度不宜过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的危险[9]。

　　2.6基础护理①室内要保持安静和空气的流通，光线不宜太强，防止患者再次发生抽搐;②保持患者口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症，并观察口腔黏膜、舌苔的的变化，特殊的口腔气味，能提供病情的动态信息，切勿用较湿的棉球做口腔护理，防止患者发生窒息;③每日用0. 05%洗必泰棉球进行会阴部擦拭，防止泌尿感染;④给予静脉营养支持，补充白蛋白，遵医嘱置入胃管，经胃管给予肠内营养等支持治疗。

　　2.7预防并发症 因患者发生低钠血症性昏迷，体质比较虚弱，抵抗力低，极易发生感染等并发症。所以在日常操作中应严格执行无菌操作的原则，保持导管清洁、无菌，减少并发症的发生。同时予以按摩四肢，肢体被动运动等，避免血栓的形成。保持局部皮肤清洁、干燥以及床单位于净、平整，预防褥疮的发生，并为患者剪短指甲，避免搔抓，损伤皮肤。

　　2.8心理护理患者突然发生昏迷，家属肯定难以接受，表现为惊恐、焦虑、甚至焦躁，而对于患者清醒后也会感到到惊慌、悲观、甚至绝望，此时护理人员应积极配合医生对患者及家属讲解有关疾病的发生的原因、取得的进展以及预后的情况，从而增强患者及家属战胜疾病的信心，并随时向患者及家属解释所用药物的作用，以取得家属及患者的配合和支持。有资料表明，处于高度紧张心理状态的患者，耐受力和自控力较差，易出现相关并发症而影响疗效。所以医护人员应该多关心患者以及患者家属，做好心理疏导，保持沉着冷静，忙而不乱的治疗，这样使患者及家属感到安全，也会利于病情的改善.，

　　3体会

　　3.1 树立抢救意识提醒广大医务工作者在临床工作[ll].应树立“每次用药都具有潜在不良反应的危险”的意识，也切/1i町以因为在化疗前和化疗后都使用r预防性药物，或者化疗中从未出现过这种严重低钠性昏迷，而在化疗结束后产生J，思想上的麻痹和大意。

　　3.2备好急救用物 随时备好急救物品、器材和药物，并熟练掌握各种抢救仪器的性能、使用方法及常用抢救药物的名称、剂量、用法、不良反应及配伍禁忌，是确保用抢救成功的关键，而准确的判断病情，及时、迅速、有效的配合医生抢救，也是抢救成功的重要因素。

　　4小结

　　化疗并发低钠血症性昏迷与一些常用化疗药物如环磷酰胺等有关。总之低钠血症性昏迷是化疗所导致严重且掩蔽的并发症之一，作为临床护士要有效的预防，及时的发现，准确的处理、有效的配合医生实施抢救和细心、耐心的护理，从而减少低钠引发昏迷的发生，提高临床治愈率。

　　参考文献

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