1例左下肢碾压伤并发急性呼吸窘迫综合症患者的护理

　　1例左下肢碾压伤并发急性呼吸窘迫综合症患者的护理

　　谭小红 何玉珍 邹 莉

　　关键词：碾压伤;急性呼吸窘迫综合症;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 23 -叭34- 03

　　急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome，ARDS)是急性呼吸衰竭的典型类型，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭。ARDS病人原来心、肺功能正常，由于肺内或肺外的严重疾病过程，造成肺血管内皮和肺泡的损害、肺间质水肿以及后继其他病变。临床表现以急性进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为特征[1]，该病进展迅速，可危急患者生命，必须及时处理。本科于2017年7月9日收治l例因车祸致左下肢碾压伤，导致左下肢皮肤撕脱、左胫腓骨粉碎性骨折，行左下肢清创VSD引流术、左胫腓骨骨折支架外围定术的患者，术后第6天患者出现呼吸困难、低氧血症，考虑“急性呼吸窘迫综合征”，经抢救，给予对症治疗后，效果好，现将护理体会报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，男性，49岁，因车祸碾压伤致左下肢疼痛、流血伴活动受限3小时余于2017年7月9日人本院j查体：左大腿下段内侧至小腿下段内侧皮肤呈翻书样裂开，小腿上段内侧伤口延伸至小腿近端外侧，创缘不整齐血运差，皮下组织潜行剥脱严重。入院完成相关检查后于急诊行腰硬联合麻醉下行左腓胫骨上段粉碎性骨折支架外固定、左小腿清创、VSD引流术，术中失血约500ml，给予输血5.5U、血浆250ml、输液2000ml，术后予以预防感染、活血消肿、预防下肢静脉血栓等治疗，术后第6天上午患者突发呼吸困难，胸闷、气促、咳嗽、咳少量血性痰液，血氧饱和度下降至80%左右，患者神志清楚，对答可，精神欠佳，双肺可闻及湿哕音。予急查血常规、血生化、D二聚体、B型钠尿肽、心肌酶谱等检查，床旁心电图、胸片等检查，胸片见双肺斑片状阴影，D-二聚体0.206mg/L，生化检查：钾4.Immol/L、钠137. Ommol/L。心电图示心肌缺血，左室高电压，心肌酶谱正常。血气分析：二氧化碳分压27mmHg 0、氧分压41mmHg 0、碳酸氢离子浓度17. Immol/L l、碳酸氢离子浓度17.1 mmol/l. l、标准碳酸氢盐18. 8mmol/L l、二氧化碳总量17. 9mmol/L』、全血碱剩余-6. 5mmol/L』、全血碱剩余-6.Smmol/L l、细胞外液碱剩余-7.3mmol/L l、血红蛋白77 g/I.』，根据检验各项结果报告，多学科会诊后，考虑为“急性呼吸窘迫综合征”，予以下病危、气管插管、化痰，给予转入本科重症监护室。经保持呼吸道通畅、维持循环稳定、监测生命体征等治疗后患者症状较前好转，血氧饱和度维持在940/0~97%之间，术后经过精心的治疗与护理，1周后患者病情好转，转入普通病房继续治疗。

　　2护理

　　2.1严密观察生命体征ARDS起病急、病情发展迅速，病情较为危重。患者入院后给予持续床旁心电监护、中流量吸氧，并重点监测患者呼吸、意识及血氧饱和度等生命体征的变化，及时做好记录;密切监测血气变化，及时发现异常并采取措施积极应对;做好床旁交接班，有条件设专人护理，每15~ 30min巡视一次，发现异常需及时报告医生，并遵医嘱给予处理;准确记录24h出入量，遵医嘱合理进行补液;观察心电图的变化，避免出现心衰等症状。

　　2.2机械通气的护理机械通气是ARDS主要治疗措施，但长时间使用或使用不当会出现高通透性肺泡水肿和肺损伤而过快的呼吸频率(>25次/mln)可加重肺损伤。在对患者采用机械

通气时，应密切观察患者面色、口唇、指端皮肤有无缺氧表现，以及心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度变化及有无人机对抗现象，调整呼吸机的参数及呼吸模式，并做好记录。每隔4h呼吸机雾化吸入1次，以稀释痰液，有利于痰液的排出。

　　2.3气道护理

　　2.3.1保持呼吸道通畅严格观察患者的呼吸情况，维持有效呼吸，及时清除口腔呼吸道分泌物。气管切开者，每日雾化吸入2次，以稀释痰液;吸痰时吸引器的压力小于2. 96kp，每次吸痰时间不超过15s;平时鼓励患者多进行深呼吸，咳嗽、咳痰，每小时至少深呼吸10次，咳嗽5—6次，每2h由外向内、由下向上扣拍背部2~3次。对切开气管的患者要严格执行消毒隔离制度，避免医源性感染。

　　2.3.2气道湿化护理患者建立人工气道后，呼吸道加温、加湿和净化空气的作用丧失或减弱，人工气道湿化效果的好坏会直接影响人工气道的护理质量，对使用呼吸机的患者更为重要。因此，要做好患者气道湿化，将生理盐水或者灭菌蒸馏水直接注入患者的气管内，或使用恒温湿化装置对吸入的气体进行加温加湿。

　　2.4预防肺部感染对ARDS患者要积极防治肺部感染，以免加重病情。定时翻身、叩背，必要时遵医嘱行超声雾化湿化痰液并及时吸出。因手术过程中涉及胸腔闭式引流、气管插管等手术操作，管道留置时间长，应严格无菌操作，预防各环节的感染。对于已出现感染的患者，根据细菌培养和药敏试验选用高敏感的抗生素，大剂量联合使用[4]。

　　2.5用药护理 按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应，患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，并注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。

　　2.6引流管的护理患者在住院期间行左下肢清创VSD引流术，加之患者后期低蛋白血症，抵抗力差，极易发生感染。所以引流管的护理尤为重要：保持引流管通畅，避免引流管打折或堵塞;准确记录引流量，观察颜色、性质，定时开放引流管;引流瓶的位置应低于患者。

　　2.7基础护理

　　2.7.1病房环境由于该病主要表现为胸闷、气促严重，应间歇地协助患者取端坐卧位，同时保持病室环境安静、空气流通、整洁舒适、光线柔和、室内温度维持在20~24℃，湿度50~60%。

　　2.7.2饮食护理应加强对患者营养支持，由于ARDS患者处于高代谢状态，消耗快，抵抗力降低，应给予高蛋白易消化流质或半流质饮食，必要时协助进食。

　　2.7.3皮肤护理因患者长期卧床，受压部位易发生压疮，应常规使用气垫床，保持床单位清洁、干燥，协助患者每2h翻身1次，加强床旁交接班。

　　2.8心理护理患者术后出现ARDS，病情严重，发病突然，患者家属情绪波动大，此时护士及医生应理解，及时向家属讲解急性呼吸窘迫综合症发生发展原因及其有关知识，并对治疗过程中出现的病情变化给予正确的解释和处理。ARDS患者呼吸困难，预感病情危重，常会生紧张、焦虑情绪，需关心安慰患者，以减轻患者心理压力，消除紧张、烦躁和恐惧情绪，树立战胜疾病的信心。同时取得患者及家属的信任，积极配合治疗和护理。

　　3讨论

　　ARDS的患者伤势重、病情进展快，早期预防结合早期治疗是ARDS治疗成功的关键，近年来，由于呼吸机及呼气末正压通气的应用，死于缺血性呼吸衰竭的患者已明显减少，多器官功能衰竭已成为ARDS的主要死因，应密切监测肺、脑、肾、肝等其他脏器的功能，加强综合治疗与护理。通过对本例患者的护理发现严密观察病情进展，及早.发现及时纠正低氧血症，维护足够的通气量，保持呼吸道通畅，及时提供呼吸支持对患者极为重要，术后护理工作的好坏直接关系到患者的恢复情况。因此，强调护理人员严格监测患者的生命体征，了解早期ARDS的特点，合理使用呼吸机，做好吸痰护理，有效气道湿化，充足的营养支持，控制输液量，严格控制输液滴速，应避免输入大量库存血，减少微血栓形成。同时为患者提供良好的日常生活护理，对急性呼吸窘迫综合征能有效的减少并发症，提高救治成功率和降低病死率有重要的意义。

　　参考文献

　　[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.全国卫生专业技术资格考试指导护理学(师)[M].北京：人民卫生出版社.2013：12.

　　[2]邓顺连，彭美华，周文莉.机械通气在急腹症并发急性呼吸窘迫综合征的监测和护理[J].当代医学，2010，11，16( 224)：118 - 119.

　　[3]胸部损伤并发创伤性呼吸窘迫综合症的临床观察与护理[J].当代护士，2004(9)：14 -15.

　　[4]吴静.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征J的护理[J].国际护理学杂志，2007，26( 12)：1286 - 1288.