1例左髂总动脉、双侧股动脉闭塞术后并发多器官功能障碍综合征患者的术后护理

　　1例左髂总动脉、双侧股动脉闭塞术后并发多器官功能障碍综合征患者的术后护理

　　李业桂 李艳红

　　关键词：股动脉闭塞;多器官功能障碍综合征;术后护理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411(2018)23-0130-03

　　髂股动脉闭塞是双侧髂总动脉、髂外动脉或髂内动脉的-支或多支血管发生狭窄或闭塞引起的一系列下肢缺血或盆腔缺血症状阻塞狭窄性病变，患者在临床上多表现为下肢缺血症状，如下肢麻木、发凉和间歇性跛行等，严重者可出现下肢持续性疼痛，下肢尤其是足背动脉博动减弱或消失，动脉管腔完全闭塞时可产生坏疽等表现。随着介入器材的不断进步和成熟，腔内治疗越来越占据主要地位，并在手术创伤、围手术期并发症和术后恢复时间等方面有显著的优越性[2]。本科室2017年7月27日收治了1例左侧髂总动、双侧股动脉闭塞二次手术后的患者，术后并发了肾脏、心脏及呼吸衰竭，现将其在ICU期间多脏器功能衰竭方面的护理经验报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，男，70岁，因“双下肢间歇性跛行2年，左足静息痛2月”。于2017年7月18日人院，患者两年前出现无诱因卜.破行，跛行距离逐渐缩短至50米，有静息痛、无坏疽。既往有高血压、糖尿病、侧基底节区腔隙性脑梗、轻度限制型通气功能障碍、左室舒张松弛功能下降。入院后查体：双侧股动脉搏动不及，双侧肱动脉搏动不可触及。术前CT血管造影提示：左侧髂总动脉、左侧髂外动脉及两侧股动脉中上段管腔闭塞，右侧髂总动脉及髂内外动脉多发性动脉粥样硬化，管腔狭窄，TASC一ⅡD级病变。患者在7月26日于全身麻醉下在DSA下行双侧髂动脉球囊扩张支架植入术+左股动脉内膜剥脱术，术后15：00返回血管外科病房，23：20主诉右下肢疼痛，行急诊B超检查：右侧髂外动脉血流通畅，右侧股总动脉、股浅动脉及股深动脉内未见明显血流信号。急诊行右侧股动脉切开探查+股动脉内膜剥脱+自体大隐静脉补片成型术。二次手术后于7月27日5:10人ICU，7月28口在DSA下行冠状动脉造影提示：左主干(一)、左前降支近段弥漫性狭窄，达到90 010，血流'rIMI3级，左同旋支完全闭塞。患者8月l H拔出气管插管后予无创呼吸机应用，于8月3口因血氧饱和度下降重新插管接呼吸机应用。期间患者因尿少、电解质异常及心脏衰竭，分别行3次连续性静脉一静脉血液过滤( CVVH)治疗。患者在IC:U第12天脱机成功，拔出口插管，改为无创呼吸机应用，心功能及肾功能基本恢复，第16天好转出院。

　　2术后护理

　　2.1 -般护理

　　2.1.1 监测生命体征 常规给予心电监护，观察体温、心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，定期观察患者神志变化，注意有无意识状态改变.，

　　2。1.2血管术后患肢护理与观察嘱患者患肢避免过度伸屈，协助患者翻身时动作轻柔，避免血管扭曲、血管吻合撕裂;护士每2h观察双下肢肢端血液循环，包括足趾颜色、温度、足背动脉搏动情况，注意和对侧进行对比;在髌骨}：缘以1：15cm和髌骨下缘以下10cm.处测量比较双下肢周长。对于肢体肿胀，需注意鉴别是缺血再灌注的肿胀还是卧床导致的深静脉血栓[3];患者有大隐静脉做的动脉补片，叮以通过感觉下肢皮肤的温度变化及两侧肢体的对比来判断其愈合情况。

　　2.1.3引流管护理注意避免引流管折叠、扭曲、受压，保持通畅，及时记录引流液的颜色、性状和引流量，患者在麻醉未恢复时，为防止引流管意外拔脱，可给予保护性约束。

　　2.1.4营养支持术后根据排气情况决定开始进食时间，由于患者气管插管期间不能经口进食，主要通过鼻饲肠内营养，鼻饲量从300ml/d逐渐增加至1500ml/cl，保持鼻饲热卡1500cal/d。

　　2.1.5术后药物指导护理患者术后需要长期抗血小板治疗，部分患者需进行抗凝治疗，后者均由肝素静脉泵入，根据活化部分凝血酶时间结果调整剂量，建议该指标为60~ 80s。所有患者于术后3—5d加用华法林，待华法林起效后代替肝素，根据凝血酶原时间一国际标准化比值结果调整华法林剂量，建}义指标在护士要向患者讲明抗凝治疗的必要性及危险性，出血的症状如头痛、黑便、血尿及牙龈、鼻腔、皮肤出|缸等。住院期间注意观察并询问患者大小便颜色、是否存在出血表现，一旦发现出血，第一时间停止给药，告知医生。

　　2.2多脏器功能衰竭的护理与监测

　　2.2.1呼吸道管理据统计，在手术死亡病例中，约25%的患者死于肺部并发症4。，该患者首次脱机拔管失败后，再次建立人工气道后进行_『序贯通气，期间给予的护理措施。(1)体位：麻醉未醒时给予去枕平卧位，待病情稳定后予采取半卧位，抬i高床头30。，做好VAP的预防;(2)气道雾化湿化：遵医嘱使用0.9%生理盐水进行气道的湿化，氨溴索雾化3~4次/(1，使用密闭式吸痰管，减少脱机时间，及时吸出气道内的分泌物，保持气道的通畅，预感染;(3)肺功能的锻炼：及时指导肺功能的锻炼，锻炼呼吸肌，患者在8月8日，脱机拔管成功。拔管后在卧床期间指导深呼吸，鼓励咳嗽咳痰，间断协助叩背促咳痰，实时观察患者的血氧饱和度，呼吸的节律变化，复查血气变化;(4)抗炎治疗：患者在7月27日肺部胸片及痰培养提示肺部炎症，遵医嘱使用哌拉西林钠舒巴坦钠治疗。患者在出院时无明显胸闷、可以自主咳痰，双肺未闻及明显的f湿哕音。

　　2.2.2心功能衰竭的护理患者在7月27门晚气道内出血咳粉红色泡沫痰，立即予建立右侧锁骨下深静脉监测CVP值为20cmH，0，提示心脏衰竭。给予的护理措施有：嘱患者(1)绝对卧床休息，行心电监护，观察心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，必要时给予强心药米力农、镇痛镇静药物等”]，观察药物效果，及时告知医生;(2)体位。下肢/f：可抬高超过心脏水平，否则易加重心脏负荷，不利于F肢的供血，同时加大骶尾部皮肤的剪切力，导致压疮的风险增加;(3)监测中心静脉压。结合血压值判定是否存在心衰，观察气道内的分泌物情况，观察气道内痰液的颜色、量及性质，何时发生变化;(4)限制液体人量。采用输液泵控制入量，遵医嘱使用利尿剂，并观察利尿效果，监测出量情况;(5)复查超敏肌钙蛋白、心肌酶等心肌梗死指标;(6)采用床边十二导心电监护，观察心电图的变化，特别是ST段的变化;(7)协助医生进行心脏介入术前准备，患者于7月28日行CAG术，手术提示急性冠脉综合症。

　　2.2.3肾功能衰竭的护理患者7月29日.30日尿量分别减少至420ml、430ml。结合患者7月27号出现心衰症状，m液净化急诊临床应用组的研究推荐使IH cvvc{治，该患者1二7月29日在I3超引导F行血滤置管术，进行3次CVVH治疗，维持内环境的稳定。给予的护理措施有：(1)准确计量患者的24小时出入量;(2)观察尿液的颜色、量的变化;(3)观察肌酐、尿素氮、钠、钾离子的变化;(4)遵医嘱使用肾康保护肾功能;(5)注意药物之间的配伍禁忌，如呋塞米和咪达唑仑、氨溴索之间均存在配伍禁忌，应注意分开使用。出院时患者心肌酶已经下降，未出现胸闷现象。

　　2.2.4血液净化中的管理

　　2.2.4.1血液净化治疗的监测

　　(l)病情观察：根据病情每小时观察患者病情，记录生命体征、机显参数。

　　(2)体外循环管路：①体外循环管路开始引血不宜过快，逐渐增加至目标流速。②评估患者血容量，选择合适连接方式，动、静脉管路同时连接时可避免容量丢失。③静脉壶中液面高度保持合适水平，减少气体微栓子的形成。④严密监测m滤管路压力即静脉压、动脉压、跨膜压，评估管路及滤器凝血程度。凝血分级在0~Ⅱ之间，若出现Ⅲ级凝I血，必须更换滤器及管路。⑤血管通路与体外环路连接紧密，减少i通衔接，妥善固定导管，避免意外脱管。⑥烦躁患者适当约束，按需使用镇静药物，避免非计划性拔管。⑦及时处理仪器报警，减少血泵停运时间;血泵停运不能纠正时，立即予以手动回血，结束治疗，查找原因。⑧体外循环管路采血，注意无菌原则，避免气体进入管路。⑨使用生理盐水回血，回血用液体量不易过多，建议200~300ml。

　　(3)液体的管理：依据患者病情，实施容量分级管理。急危重症患者建议采用二级或三级水平管理。CVVH液体容量水平分级管理：1一级水平液体管理适用于治疗计划小、血流动力学稳定、能耐受暂时性容量波动的患者;二级水平液体管理依据每小时出入量调整超滤率，达到每小时液体平衡，适用于治疗计划变化大、血流动力学不稳定、难以耐受容量波动的患者;三级水平由二级水平拓展而来，结合血流动力学监测技术，如CVP、动脉血压、脉波轮廓温度稀释连续心排血管监测( PICCO)等，力求达到符合生理要求的佳容量状态。该患者严格实行二级水平管理。

　　(4)出皿与凝血监测：①监测凝血功能，防止滤器凝血，延长滤器使用寿命。②观察置管处、皮肤黏膜、伤、引流液、二便等出血情况。③出现出血倾向或凝血功能异常时，及时调整抗凝剂量和方式。

　　(5)预防感染：①严格执行无菌操作原则，注意手卫生。②蘑点环节加强监管，如体外环路采血、置换液更换、置换液配置等。

　　(6)预防营养物质流失：①监测血液中电解质、营养素及药物浓度，及时在置换液中加以补充。②根据血糖监测结果，调整置换液中葡萄糖和胰岛素用量。

　　2.2.4.2血液净化治疗后的管理(1)透析导管：①导管封管技术。按照导管标记的管腔容量推注封管液，可选择下述封管液，目前无循证依据推荐何种更佳。A普通肝素封管，建议采用10Jng/mi.的普通肝素溶液封管。B低分子肝素封管，常规推荐1000~ 12500 u/mL;C枸橼酸钠封管。该患者采用普通肝素封管。，②严格执行导管扁用流程。该患者的I滤置管在留置期间无堵管现象。(2)加强对患者的健康宜教，及时与患者及家属沟通注意事项。(3)评估此次血液净化是否达到治疗目的。经过三次的CVVH治疗，患者8月10日尿蹙达到1998ml。肌酐等肾功能指标均明显F降。

　　2.2.5高血糖的管理监测血糖指标，危重患者的血糖不要求降到正常的血糖值范围，一般要求在8~ lOmmol/L即可。该患者血糖值维持在8~ 12mmol/L。

　　2.2.6神经系统护理患者术前存在脑梗，术后持续使用了抗凝药物，极有可能栓子从心脏脱落并随着血液循环到达脑部造成脑梗塞，同时梗塞灶也有可能再出血。如患者突然出现神志丧失，瞳孔针尖样缩小，一侧肢体肌力下降，提示有腑梗塞的可能，需立即通知医生，并且做好抢救准备，及时复查头颅CT来诊断有无再出血。

　　2.3并发症的预防

　　2.3.1感染注意患者是否有发热、白细胞计数、中性粒细胞比例升高现象，询问患者腹股沟、胭动脉伤口处是否存在疼痛、发红等，一旦出现异常，需立即通知医生。

　　2.3.2出血主要指血管吻合口出血，术后24 h内，需严格注意每小时引流量，注意血压、心率变化和敷料干燥情况。一黾引流量> 100 ml/h，或生命体征出现波动，需随时告知医生，必要时需进行手术止血.，

　　2.3.3预防压疮该患者在术后8月1日～3日连续出现大便，失禁，出遵医嘱用药外，在肛周护理方面，及时清理大便，保持肛周的清洁，喷涂了液体敷料保护肛周皮肤。使用了气垫床，骶尾部预防性的使用大水囊，其他骨突处放置了泡沫辅料减压[14]。

　　2.4心理护理该患者在术前曾就诊多家医院，多次手术，效果均不理想，此次病情危重，手术难度大，而且二次手术，担心手术效果。患者麻醉清醒后，应立即告知患者手术结果，介绍目前病房环境、床位医生及护士，以便减轻患者陌生感，帮助其熟悉周围环境;同时采用非语言沟通方式了解患者的需求，介绍术后注意事项、各项操作的目的及如何配合等;降低周围环境噪音，播放轻柔音乐，保证患者足够的睡眠时间;与家属沟通，通过探视时向患者传递正面信息，增强其康复的信心;遵医嘱适当使用镇痛镇静药物，让患者处于安静配合状态。

　　2.5早期康复术后早期开展双下肢功能锻炼。通过进行体位摆放和被动关节活动，促进新陈代谢和血液循环，增强肌力，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成等并发症，大限度恢复下肢肌力及关节的生理功能。由于右股深静脉置管行血液净化治疗，主要以左下肢锻炼为主，右下肢以踝膝关节锻炼为主。方法如下：术后双下肢平放24h，避免大幅度活动引起腹股沟切口出血。术后第1天开始，护士协助进行下肢运动，先从肢体远端向近端旋转进行小腿肌肉按摩，然后做足趾的屈伸、分趾、并趾运动，踝部跖屈、背伸、内翻、外翻运动。

　　3讨论

　　该病例是本院血管科开展较复杂而且成功的手术，术后患者出现呼吸衰竭、肾脏衰竭和心脏衰竭等多脏器衰竭症状，进行f3次连续性血液净化治疗，动脉闭塞手术后患者庸进行的F肢早期康复锻炼，对1CU护士的护理技术提出J，很的要求，此例患者在心脏衰竭监护中闪为血管条件不县备，没有再次建立中心静脉通路，后期缺少心功能的相关监测，同时当忠暂合并多器官功能障碍综合征时如何进行综合康复，是这例患者峨护的不足之处.，今后本科将在心衰患者的心排血鞋监测和早期的综合康复中争取多学科的合作，缩短患者ICU住院ut问，促进患者早日康复。

　　参考文献

　　[1]Toyota N, Pavcnik D, VanAlstine W,et aJ.Comparison of small intestinal submuCosa - coverai arid noncovere(l nitinol stents in sheep iliac arteries:a pilot slu(iy[J]..J Vasc: InIerv Radi01,2002( 13):489 - 498.

　　[2]Pulli R, Dorigo W, Farg.ion A,et al. Iiarly andI()ng - term comparison of endovascular treatmenL of iliac artery occ:lu- sions and stenosis[J].J Vasc Surg,2011( 53):92 - 98.

　　[3]张文婷，郭建明，刘洁，等，完全腹腔镜下主髂动脉旁路移植治疗主髂动脉闭塞症患者的护理[J].解放军护理杂志，2014(6)：42 -44.

　　[4]顾沛，外科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：2-6.

　　[5]谢凝华，吴秋霞，李俊英，主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死并心源性休克的护理及临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，30 (16)：2062 - 2063.

　　[6]血液净化急诊临床应用专家共识组.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017，26(1)：24-36.

　　[7]刘梅雅，注射用氨溴索与呋塞米存在配伍禁忌[J].护理实践与研究，2012，9(2)：140 -141.

　　[8]粱丽，呋塞米注射液与咪达唑仑注射液存在配伍禁忌[J].中国实用护理杂志，2013，10( 29)：16 - 16.

　　[9]孙仁华，黄东胜，重症血液净化学[M].杭州：浙江大学出版社,2015.

　　[10]王玉柱，叶朝阳，金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识(第一版)[J].中国血液净化，2014，13(8)：549 -558.

　　[11]向晶，马志芳，肖光辉.血液透析用血管通路护理操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2015.

　　[12]周训平，谭光君，老年下肢动脉硬化闭塞症围手术期的护理[J].现代医药卫生，2007，23( 13)：1922 - 1922.

　　[13]黄庆红.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗后重要脏器并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2010，25(3)：264 - 265.

　　[14]美国压疮咨询委员会.压疮的预防与治疗：快速参考指南，2014版.

　　[15]沈呜雁，陈亚红，鲍春香.1例肾病综合征合并腹主动脉栓塞的护理[J].中华护理杂志，2014，49( 12)：1521 - 1522.