限制性补液在创伤失血性休克合并ARDS患者中的应用

　　限制性补液在创伤失血性休克合并ARDS患者中的应用

　　杨培佳 王 静 吴文风 尚 静 王志鹏

　　摘要 目的 探讨限制性补液在创伤失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征( ARDS)患者的应用效果。方法将80例创伤失血性休克合并ARDS的患者按照随机数字表法分为对照组和观察组各40例，对照组采用常规液体复苏，观察组采用限制性补液法，2组均采用标准的急救护理程序，对创伤患者进行急救，比较2组复苏率、死亡率、多器官功能障碍( MODS)发生率以及患者家属对急救护理工作的满意度。结果观察组复苏率为83%、死亡率为17 010、MODS发生率为4.3%以及护理工作满意度为(97. 12±3.02)分，对照组复苏率为61%、死亡率为39010、MODS发生率为25%以及护理工作满意度为(90. 03±4.58)分，2组差异均具有统计学意义(P<0.05);观察组复苏时间(102.3±28.5)min，对照组复苏时间(127.1 +30. 7) min，2组复苏时间无统计学差异(P>0.05)，结论 创伤失血性休克合并ARDS的患者采用限制性补液以及标准的急救护理程序可提高患者的复苏率，降低患者的死亡率和MODS的发生率，同时还能提高患者家属对急救护理工作的满意程度。

　　关键词：失血性休克;ARDS;急救护理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 23 - 0109 - 03

　　早期积极的液体复苏对于创伤引起的失血性休克患者的预后至关重要，而对于急性呼吸窘迫综合征( ARDS)患者来说，适当的控制补液能大大降低重症患者的死亡率。因此当患者同时出现创伤失血性休克合并ARDS时，在液体复苏时表现为较为矛盾的一面。限制性补液也称低血压性复苏，是指当机体出现创伤失血性休克时，通过控制补液量和速度，使患者血压维持在较低水平，直至达到彻底止血。ARDS是外科中常见的严重并发症，死亡率较高为10~ 20%，常见于创伤、休克、胸部外科、脓毒血症、重症胰腺炎等，常表现为突发的Ⅱ乎吸困难和严重的低氧血症。为探讨限制性补液在创伤失血性休克合并ARDS患者的应用效果，本院对其补液方法应用到了急救护理工作中，效果满意。具体报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2015年1月一2017年1月因创伤失血性休克合并ARDS就诊于新疆医科大学第一附属医院急诊科的80患者致伤原因为交通事故伤48例，挤压伤11例，锐器伤8例，高处坠落伤3例;年龄18~ 45岁，平均年龄(25.9±3.7)岁，男性54例，女性26例;休克指数1.2~1.9，平均(1.43 +0.14);创伤严重度评分均> 12分口一。所有患者均符合创伤失血性休克[6]和急性呼吸窘迫综合征诊断标准门。排除标准：①合并严重的头颅外伤者;②入院时已出现多器官功能障碍;③需手术止血者;④DIC者;⑤老年人;⑥儿童;⑦人院前合并心功能不全、肾功能不全。将2组患者按照随机数字表法，分为观察组与对照组，2组之间的年龄、创伤严重程度、休克指数、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有町比性。

　　1.2方法

　　1.2.1创伤失血性休克患者的标准急救护理程序2组患者均通过标准的急救护理程序步骤，缩短患者在急诊科的抢救时间，具体程序如下。(1)伤情判断：患者入院后，接诊护士立即启动急救护理程序，对病情作出初步的判断，通知医生以及急救护理团队，迅速明确分工，为患者争取抢救时间。(2)保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头可偏向一侧，开放呼吸道、给氧，给予气管插管或切开，呼吸机行辅助呼吸。(3)建立静脉通路：迅速建立2条或2条以上静脉通路，条件许可下，可行中心静脉置管，快速输入液体和监测中心静脉压，控制出m后立即快速输入液体、血液纠正休克。(4)有效止血：专人负责检查，明确患者身七有无开放性的伤口及伤口出血情况，对出血较轻者或活动性出血部位给予压迫止r或包扎止血。(5)病情观察：监护仪持续动态监测患者生命体征，如血压、中心静脉压( CVP)、平均动脉压、动脉血气分析、血乳酸、电解质、凝血功能等指标变化。(6)心理护理：鼓励、安慰患者，对其进行心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。

　　1.2.2液体复苏方法对照组在患者受伤后给予常规补液方式，不限制患者补液量和速度。观察组在受伤后的“白金10min、黄金时间1 h”内进行限制性液体复苏，充分利用机体代偿机制，使机体正常生理状态得到快速恢复[8]，具体包括：(1)控制输液速度：过慢会降低患者复苏成功率，过快会加重患者出血、心脏负荷和ARDS。按公式计算休克指数(S)=心率/收缩压，将S换算成对应调节值R来指导计算补液速度V=R+B(B为定值，100 ml/h)并严格执行。(2)控制补液量：在急诊抢救时，收缩压可控制在70~ 80 mmHg以上心3，同时辅助以升压药物，必要时给予血浆、白蛋白等扩容;病情稳定后，收缩压可控制在95~ 110 rnmHg，若既往有高血压者收缩压可比以往降低30~ 40 mmHg，并保证尿量在0.5~0.8 mL/kg，这样既保证了患者重要器官的血液灌注，又降低了患者发生呼吸衰竭的发生;液体选择上仍按照先盐后糖、先晶后胶的原则。(3)心理的护理：意识清醒患者多伴有不同程度的恐惧，护士应做好患者及家属的心理护理，并贯穿于急救的全过程。护理人员在抢救中，通过与患者的语言交流，可随时了解心他们的心理状态，并及时做好心理疏导，在急诊、检查直至转送到相关科室，护理人员应全程陪伴，让患者及其家属感觉到安全感，从而缓解其紧张及恐惧心理，以便有效的配合抢救。

　　1.3评价指标(1)2组患者的结局：包括复苏率、死亡率、补液量、MODS发生率、复苏时间。(2)患者家属对急救护理工作的满意度：自制满意度调查问卷，于患者出科前家属自行填写。该问卷包含10个内容，每个内容10分共100分，其中全部满意=10分，基本满意=5分，不满意=0分，得分越高，满意度越高。问卷经多名专家审阅，CVI值为0.91，信度系数为0.83，信效度较好。

　　1.4统计学方法由双人录入数据，采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用￡检验，计数资料用频数，率表示，组间比较采用爿2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 2组补液方式的结果及对护理工作满意度的比较，见表l。

　　表1 2组补液方式的结果及对护理工作满意度比较

　　3讨论

　　3.1 以往认为创伤失血性休克的患者需快速、足量、及时给予补液，以纠正休克状态，阻止病情进一步发展，但当患者出现创伤失血性休克合并ARDS时，如何权衡补液方式就显得比较矛盾，一方面创伤失血性休克患者需要大量输液来纠正患者休克状态，而另一方面大量输液又会加重患者ARDS，增加其死亡率。因此相关学者提出限制性液体复苏模式，通过控制补液量和输液速度，保证机体血压在一个较低的范围内，以保证患者心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，又不会进一步加重患者ARDS[11，12].

　　3.2本研究通过对观察组与对照组不同补液模式的比较发现，给予限制性补液对于创伤失血性休克合并ARDS的患者较常规补液模式来说，患者的复苏率有所提高，且死亡率、MODS发生率有所降低，这与钟华强的研究结果一致[13]。限制性液体复苏比充分液体复苏更能提高复苏率，且改善微循环效果更好14]。创伤失血性休克合并ARDS是急诊科常见的急症，病死率较高，选择正确的液体复苏模式，是创伤患者成功复苏的关键。限制性液体复苏可降低创伤后患者各种并发症的发生率和死亡率。急救护理贯穿于急诊抢救的整个过程，急诊护理的操作熟练程度以及护理态度，可直观的展现在患者及家属面前，因此提高护理管理能力[16]，降低医患矛盾的发生率，获得患者及家属对护理工作的认可度。

　　综上所述，对于创伤失血性休克合并ARDS的患者，应早期实施限制性补液模式，为患者后续治疗提供良好的条件，尽快恢复有效血容量，避免出现血液过度稀释及再次出血[17]。对于ARDS患者给予小剂量的糖皮质激素可改善ARDS患者的病死率，且不会增加患者新发感染的风险[18]。呼吸机辅助呼吸时，给予一定的呼气末正压( PEEP)可缓解患者ARDS症状，减少肺泡内液体渗出，促进气血交换，改善患者氧合[19]。无论是限制性补液还是传统的补液方式只能作为一种急救手段，对于出血不止的患者，快速手术联合限制性补液才是挽救患者生命的重要举措。

　　参考文献

　　[1]廉平，创伤性休克早期即刻液体复苏与延迟液体复苏的临床效果对比研究[J].中华全科医学，2014，12( 11)：1772 - 1774..

　　[2]孙金亚，陈伟，邓飞，等，限制补液在胸外伤继发急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用[J].临床外科杂志，2016,24(11):862 - 864.

　　[3]李兴革，张巧利，罗学斌，等.限制性液体复苏对创伤失血性休克患者的效果与急救护理[J].中华现代护理杂志，2013 ,19( 18):2154 - 2156.

　　[4]葛庆岗，姚智渊，王铁华，等，急性呼吸窘迫综合征发生及预后危险因素的多中心前瞻性队列研究[J].中华危重病急救医学，2014(11)：773 -779.

　　[5]周开国，李建忠，贾慧林，等.不同院前干预救治模式对重症多发创伤患者预后的影响[J].中华急诊医学杂志， 2016，25(3)：362 -366.

　　[6]尤建权，于情，戴佳文，等，限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用[J].中华急诊医学杂志，2016，25( 10)：1301 - 1303.

　　[7]才权，刘晓伟，刘志，等，急诊ARDS患者的早期识别与救 [13]钟华强.创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展治[J].中华急诊医学杂志，2016，25( 3)：268 - 270.

　　[8]李中芳，卢桂尧，黄雪兰，等.早期限制性液体复苏加确定性手术前移治疗创伤失血性休克的临床研究，当代医学，2012，18(10)：39 -40.

　　[9]李苹青.基于创伤性休克患者急救护理补液速度分析[J].中国卫生标准管理，2014( 19)：140 - 141.

　　[10]扈丽媛，焦海涛.限制性液体复苏在治疗严重多发伤导致失血性休克的疗效观察[J].中国急救医学，2014(S)：14-15.

　　[11]罗玉龙，张平安，彭慧.限制性液体复苏治疗多发伤伴失血性休克120例[J].中华创伤杂志，2014，30(11)：1148- 1150.

　　[12]刘双林，李琦，重症肺炎休克患者的液体复苏策略[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2017，10(1)：1-4.[J].实用心脑肺血管病杂志，2014(12)：65 -66.

　　[13]陈莉.限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜屏障功能的影响[D].广州：南方医科大学，2010.

　　[14]苏杰慧，不同补液方式在创伤合并失血性休克患者急救中的应用[J].现代诊断与治疗，2016，27(11)：2L17 -2118.

　　[15]冯静，目标护理措施对急诊护理质量及护患纠纷的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20(8)：73 - 76.

　　[16]徐月亮，限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的临床研究[D].西安：第四军医大学，2015.

　　[17]房晓薇.糖皮质激素治疗急性呼吸窘迫综合征( ARDS)的系统评价[D].南昌：南昌大学，2015.

　　[18]黄英姿.ARDS佳PEFJP选择的临床应用研究[D].东南大学，2007.