认知行为干预对胸腰椎术后患者便秘的影响

　　认知行为干预对胸腰椎术后患者便秘的影响

　　唐茜茜 王剑桥 吴 丽 尹 磊 朱佩佩

　　摘要 目的探讨认知行为干预对降低胸腰椎术后患者便秘发生率的影响。方法收取2014年12月~ 2016年1月本科室收治的行胸腰椎手术的128位患者作为研究对象，并将其随机分为对照组、术前干预组及术后干预组，对照组给予常规护理，干预组分别针患者术前及术后进行认知行为干预，以降低胸腰椎手术患者术后便秘发生率。结果认知行为干预可以降低胸腰椎手术患者的便秘发生率，并且其术后并发症发生率显著降低，和传统的护理方式相比，差异有统计学意义(均P<0. 05)。结论认知行为干预能减轻胸腰椎术后患者便秘痛苦，提高患者护理满意度，减轻术后便秘发生率，值得推广。

　　关键词：胸腰椎手术;便秘;认知行为干预;护理满意度

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 23 - 0050 - 03

　　在脊柱损伤患者中，便秘是常见的并发症之一，此类患者住院期间发生便秘的概率可达60 - 80%。因为这些患者在治疗的过程经常需要使用阿片类药物以及因为外伤或手术导致的卧床时间过长，住院期间饮食摄人习惯的改变[1，2]。但是，对于患者来说，便秘的初期一般都会被疾病或者手术本身的疼痛干扰，到便秘严重才会引起重视，如排便困难引起术后切口疼痛，腹胀不适。特别对于一些老年患者，便秘会导致血压增高，增加发生其他并发症的风险，严重影响患者的术后康复，而患者的便秘也.经常会被医务人员忽视，当患者出现便秘的症状时才会给予物理治疗[1或者药物促进排便，这样对于患者来说会遭受便秘与疾病带来的双重痛苦。降低住院期间便秘的发生率的关键是做好便秘的预防工作。目前，对于预防便秘，日常常用的做法是要求患者在住院期间多摄入粗纤维食物、蔬菜和水果。并保证日饮水量，定时排便，做腹部按摩，加强床上活动等。但是这些方法都缺乏系统的研究，医务人员的认识也不统一，在患者出现症状时进行干预还是术前或者术后干预，不同的人员根据自己的经验会选择不同的方法，对每种方法的疗效的认识也不尽相同。本研究针对骨科胸腰椎疾病患者的认知行为的效果进行系统研究，从而降低患者便秘发生的概率，为减少患者胸腰椎手术术后便秘提供一个有利的参考。

　　1资料和方法

　　1.1 -般资料选取2014年12月~2016年1月本科室收治的行胸腰椎手术的128例患者为研究对象。其中男83例，女45例，年龄23~ 85岁。学历：文盲18例，小学34例，中学56例，大学20例。因个人原因，不能坚持本次研究的2人，实际完成研究例数126人，其中胸腰椎骨折36例，胸腰椎退变90例。纳人标准：患者为胸腰椎退变或者单纯性胸腰椎骨折，无合并胸、腹、盆腔脏器损伤，入院前排便次数1~2天一次，既往无便秘史，统一为人院第三天进行手术，据罗马Ⅲ标准H 3，存在以下2个或2个以上症状，且诊断肠易激综合征依据不充分者视为便秘：(1)至少有25%的排便感到费力;(2)至少25%的排便为块状或硬便;(3)至少有25%的排便有不尽感;(4)至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感;(5)至少有25 010的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持);(6)每周少于3次排便，如果不使用泻药，松散便很少见到。排除标准：人院患者有以下情况之一者，本次实验研究将排除：(1)内固定术后取内固定者;(2)脊髓损伤伴截瘫者;(3)术前>3d未解大便者;(4)既往有惯性便秘者;(5)复合外伤者。按照随机对照的原则，对人选的患者编号，按照编号随机分对照组、术前干预组和术后干预组。

　　1.2方法对照组采用传统便秘护理方法，不干预患者住院以前的认知行为习惯，但每天询问便秘的情况，当有严重便秘的情况出现时，给予常规便秘干预措施。2组干预组采用认知行为干预。认知行为干预具体措施由具有心理咨询师资质护士统一培训。并且培训过后的护士能够熟悉干预流程。术前干预组患者从人院第一天开始进行预防便秘的认知行为干预;对术后干预组的患者术后第一天开始进行预防便秘的认知行为干预，具体方法如下：

　　(1)认知干预：干预第一天，首先是对患者进行人院宣教，从患者心理上进行引导，对患者及家属提前进行便秘相关知识的健教认知干预。告知患者及家属导致便秘或者腹部不适的原因以及相关因素，让患者及家属对住院期间可能出现的便秘的危害及并发症有相关的认识，要求家属积极配合进行治疗。干预第二天，确认患者及家属明白便秘的原因及对应施，再根据患者提出的问题予以回答，并给予健康教育指导。术后认知干预：鼓励患者定期排便，消除术后疼痛引起的不愿意进食以及对排便的恐惧。

　　(2)行为干预：干预第一天，要求患者训练床上排便，并且要求患者养成晨起空腹服用温开水及蜂蜜水的习惯;告知患者住院期间如何合理调节饮食，鼓励患者多食用蔬菜，水果，避免饮食太过油腻，以促进肠道消化。干预第二天，告知患者腹部物理治疗的方法，并且告知有必要的情况下会进行药物干预等。手术前一天要求进食清淡易消化食物，如米粥、面条等。术后行为干预：疼痛干预，对于术后疼痛评分>3分的患者给予镇痛处理;术后第一天可以进食后即给予排气合剂50mL口服，促进胃肠道蠕动，促进排便;按术前行为干预调节饮食，午后给予酸奶100ml，避免食用豆类及牛奶等产气食物;早期卧床活动，有便意时，积极进行排便;餐后半小时坚持腹部顺时针按摩，保证水分的摄入量;当患者出现便秘症状的时候，积极使用促进排便的药物，当保守治疗无效时，才考虑使用清洁灌肠。

　　1.3资料收集资料收集时间为人院后当日开始，直至术后9天。追踪的内容包括每天的进食量、腹胀的情况、伤口的情况、每次排便情况、自我感受情况、护理满意度情况及患者对相关问题的认识。将详细的问卷制作成表格并由通过统一培训过后的护士收集资料。为保证资料收集标准的统一，要求受试者能够尽可能按照标准进食，包括主食、蔬菜、水果及荤菜的比例，提供饮食要求，饮食按照要求进行。

　　1.4评价指标为了对于预后进行评价，将便秘的定性评价转化为定量评分。根据罗马Ⅲ标准M1来判断便秘的发生率，并且通过Bristol粪便性状评分(Bristol stool form scale，BSFS)5 J来评价便秘的严重程度，该量表将粪便性状分为7分：1分为分离的硬团;2分为团块状;3分为干裂的香肠便;4分为柔软的香肠便;5分为软的团块;6分为泥浆状;7分为水样便。对于便秘出现的常见并发症，腹痛或腹部不适、腹泻以及腹胀3组症状分别以Likefi量表评分，按照出现的程度记1~5分，得分越高则症状越重，1分为完全没有症状，2分有轻微的症状，3分是症状时有时无，4分是症状频率较多，5分为症状非常严重，所有症状相加高总分为15分。同时干预后对患者的护理满意度进行评价，采用护理满意调查表对患者住院满意程度进行调查。调查表总的评分为4分，由患者对住院期间护理满意度进行评分，非常满意4分，满意3，比较满意2分，不满意1分。

　　1.5统计学方法数据录入采用Epidata3.1软件，统计分析采用SPSS 12.0软件，患者便秘评分结果采用均数±标准差(孑±s)表示，采用Kruskal - Wallis检验对三组患者便秘评分进行比较，采用Mann - Whitney检验进行两两比较。所有统计检验均为双侧检验，P<0. 05表示具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1认知行为干预后患者术后便秘严重程度的比较，见表1。

　　表1认知行为干预术后便秘严重程度的比较(i±s)

　　注：$术前干预组与对照组相比，P值分别为0. 95、0.21、0.98、0.04、0.04、0.02、0.76;△术后干预组与对照组相比，P值分别为0.76、0.25、0.92、0.049、0.02、0.02、0.61;☆术后干预组与术前干预组相比，P值分别为0.76、0.04、0.95、0.92、0.52、0.99、0.81。2.2认知行为干预患者术后便秘症状评分比较，见表2。

　　表2认知行为干预患者术后便秘症状评分比较(x+s)

　　注：$术前干预组与对照组相比，P值分别为0.48、0.98、0.93、0.04、0.02、0.046、0.51;△术后干预组与对照组相比，P值分别为0. 08、0.86、0.82、0.04、0.02、0.04、0.43;☆术后干预组与术前干预组相比，P值分别为0.1、0.89、0.9、0.94、0.96、0.87、0.92。

　　2.3患者护理满意度比较，见表3。

　　表3患者护理的满意度比较(五±s)

　　注：$术前干预组与对照组相比，P值分别为0. 89、0.97、0.92、0.04、0.048、0.046、0.51;△术后干预组与对照组相比，P值分别为0. 94、0.86、0.82、0.04、0.049、0.04、0.43.

　　3讨论

　　3.1术后便秘的危害 由于缺乏对住院期间便秘危害的认知以及本身的忽视，目前临床上胸腰椎术后患者的便秘通常比较严重，就笔者所在的医院，没有进行认知行为干预前，胸腰椎术后便秘的发生率可高达90%。有些便秘患者在解大便的过程中可能出现大汗淋漓，心率加快，浑身颤抖的症状。而医务人员通常也往往在患者出严重便秘，并对患者的康复产生影响的情况下才能引起重视，而便秘是一个不容忽视的问题。

　　3.2认知行为干预对术后便秘的影响 胸腰椎手术患者因为病情需要绝对卧床休息，而排便方式，腹膜后的刺激，住院环境以及饮食方式的改变会使许多病人感到不适应。住院期间使用的一些阿片类的药物也会导致胃肠功能紊乱，从而出现排便困难。胸腰椎术后患者发生腹胀便秘一般于术后12h开始出现，急性期持续10d左右。本研究结果提示，如果能根据患者不同的个体、文化水平、配合医疗活动，对胸腰椎椎体手术的患者通过提前的心理护理，调节情绪，提前干预腹部按摩，要求患者结合自身情况积极改善饮食结构，增加床上的日常活动量，合理选用泻药等系统性干预护理方式，使胸腰椎椎体骨折手术患者的便秘及其伴随症状发生率显著降低，和传统的护理方式相比，差异有统计学意义。本研究显示对胸腰椎骨折病人进行术前及术后的认知干预措施，可有效减少患者住院期间便秘的发生率。目前临床上对于出现便秘的应对措施是对患者进行饮食指导，或者当患者出现严重便秘时直接使用导泻药或灌肠，但效果欠佳。盲目使用导泄药物帮助排泄有可能导致肠壁神经感受细胞的应激性降低，对后续的便秘治疗不利。胸腰椎术后便秘虽然没有导致胃肠道发生器质性的病变，但严重的便秘会影响患者胃肠道营养状况，此类患者主要变现为食欲不佳，饮食摄入量过少，同时，胸腰椎患者术后消耗较大，这样身体容易出现负氮平衡。严重削弱其肠道屏障能力，便秘的发生，将对患者的生理、心理都会产生严重影响。而且便秘发生的同时，有可能诱发脑出血，高血压、心脏病等疾病严重影响疾病的治疗和康复。患者的健康教育是医院健康护理的重要内容之一。对于脊柱术后患者，便秘是一个不容忽视的问题，责任护士应该充分评估患者出现便秘的风险，认知干预护理在这个过程中起一个重要的作用。认知行为干预护理是一组通过改变思维或者信念和行为的方法来改变不良的认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理护理的方法。在本项研究中，通过有经验的护理人员及时评估患者便秘的危险因素，特别是注意患者住院第一天就开始认知干预，通过人院宣教，加强患者心理护理，规范入院患者的饮食习惯，并且纠正患者不良的生活行为，加强对患者的行为干预。通过这些认知行为干预，让患者提前对便秘有了正确的认识。对患者进行系统性宣教告知患者术前术后便秘发生时可能出现的情况，可以让患者了解便秘是既可以预防也可以治疗的。减少患者可能出现的焦虑，抑郁等不良因素。保持合理的饮食习惯，这样也是预防便秘发生率的重要内容。本研究中，对患者及家属提前进行饮食健康教育，可在一定程度上预防患者便秘的发生。同时，调节患者住院期间的饮食结构，增加水和膳食纤维的摄入‘刚，可以促进肠蠕动及肠道吸收，辅助腹部按摩，帮助改善肠道蠕动。并鼓励患者坚持床上活动，如每2h至少做一次翻身、平卧抬腿、抬高臀部等运动，可以增强全身血液循环。提前在床上的排便训练可以促进大脑对排便的刺激作用。患者按照新的认知行为来规范自己住院期间的生活习惯及饮食习惯，配合医生的手术，能减少脊柱外伤或者手术的患者在院发生便秘的风险

　　4小结

　　患者住院期间主要是需要解决患者的身体疾病，但更要注重对病人心理，生理基本状态的评价和护理。单一的医治身体疾患，而忽视住院期间其他的相关并发症，也会对疾病的恢复产生负面影响。本研究采用综合护理干预的方法，可以缓解胸腰椎手术术后患者便秘的状况，减少在院期间盲目使用泻药或灌肠给患者带来的痛苦及相关并发症，减少便秘的发生率，促进患者在院期间的恢复，缩短患者住院时间，提高住院期间的护理满意度有着积极的作用，值得推广。

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