维持性血液透析患者深静脉长期留置导管的护理进展

　　维持性血液透析患者深静脉长期留置导管的护理进展

　　刘 丹

　　摘要总结了维持性血液透析患者长期留置导管的护理操作方法及常见并发症，提出护理措施。通过查阅中国期刊数据库相关文献，对其归纳、分析、总结、概括。认为医护工作人员应不断加强导管相关知识的学习，提高对导管并发症的认识，使用得当合适的护理措施，维持良好的导管功能。

　　关键词：血液透析;长期留置导管;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411( 2018) 23 - 0011- 03

　　血液净化治疗是目前肾脏替代治疗的重要手段，目前国内维持性血液透析患者约30万人左右，据估计未来5 -10年，国内的维持性血液透析患者可能会超过百万人。功能良好，持续稳定的血管通路是血液透析的必要先决条件，近年来，带涤纶套的深静脉长期透析导管的使用率明显增加。一些需长期透析的患者因血管条件差，内瘘堵塞而导致再次造瘘困难。而年龄大、心功能较差不能耐受动静脉内瘘造成的分流等因素的患者，长期留置导管是其佳选择。长期静脉留置导管用于血液透析的治疗不仅操作简单，便捷易行，而且可以长时间留置，反复多次使用，但技术要求高，若使用不当容易发生并发症，会缩短导管使用寿命，直接影响透析的充分性。使用恰当的护理措施，维持良好的血管功能，是血透室护士工作的重点。本文通过文献检索及临床资料积累，综述了长期静脉留置导管患者的护理操作方法及常见并发症护理。现将护理经验总结如下：

　　1定义

　　中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。根据置人导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管，皮下隧道式导管又称深静脉长期留置导管。主要适用于颈外静脉置管，特殊情况也可用于颈内静脉和股静脉置管。

　　2护理操作方法

　　采用换药一上机一下机一封管流程

　　2.1换药流程护士戴口罩帽子进行操作，嘱颈内静脉置管的患者戴口罩。取下置管处敷料，观察导管位置是否牢固，观察皮肤情况，局部有无破损、渗血、渗液、红肿、导管滑脱等。无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有炎症状态的用洗必泰棉球擦拭皮肤消毒，消毒直径> 10cm，并用洗必泰棉签清除导管下隧道口周围及血痂。消毒导管时严格遵守无菌操作原则，切忌反复涂擦。在导管人口处覆盖无菌纱布及3M贴膜。

　　2.2上机流程铺无菌治疗巾，取动脉端肝素帽，用洗必泰棉球将动脉端接头按顺时针、逆时针旋转擦拭15秒，清除出[1]处分泌物、血痂，消毒后抽出废液，取静脉端肝素帽进行消毒，消毒步骤同动脉端，并抽出废液后注入适量低分子肝素，接上透析管路进行常规透析，尽量减少开放状态，避免导管长时问暴露于空气中。

　　2.3下机流程双人下机，生理盐水密闭式回血完毕，取下动脉及静脉管路，消毒导管并应用脉冲式的方法在患者的动静脉导管中注入10ml生理盐水[2]，动脉端注入导管相应容量的肝素，夹闭动脉端夹子，消毒导管口，连接无菌肝素帽。静脉端同动脉端操作，导管口用无菌纱布包裹妥善固定。

　　2.4导管封管技术普通肝素封管，建议采用10mg/ml的普通肝素溶液封管，采用肝素6250u加入4ml生理盐水配制。有活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏等患者可以采用低分子肝素、40/0~ 46%的枸橼酸钠，或者使用10%的生理盐水封管。血小板减少患者优先选择枸橼酸钠封管。

　　3 常见并发症及判断

　　3.1 导管感染 广义的导管相关感染包括局部(出口及隧道感染、导管相关性血流感染，导管相关性迁移性感染)和系统性感染(细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎)。狭义的的导管相关感染分为：①导管细菌定植：导管血液标本培养出微生物;②CRBSI:导管段血液标本及外周血液标本培养出相同的微生物，伴有血液感染的临床症状但无明显的其他感染源;③出口感染等情况。

　　3.1.1出口感染：导管出口部位2cm内有红、肿、热、痛，有或无脓性分泌物或分泌物培养阳性，可伴有其他感染症状，伴或不伴有血培养阳性。

　　3.1.2隧道感染：为沿皮下隧道导管路径的红、肿、热、痛、或伴有脓性分泌物或病原学培养阳性，可有或不伴发的血性感染。

　　3.1.3 CRBSI:出现血液透析相关性的周期性畏寒、寒战、高热、血象升高等症状，一般在透析过程中出现，但也可以发生在透析间期的任一时刻，排除其他明确的血行感染，导管血或导管节段培养和外周血培养的菌种一致。

　　3.1.4导管细菌定植：导管前端，导管内壁定量(每节导管产生> lOOcfu/cm2)或半定量(> 15cfu/cm')培养有细菌生长。

　　3.1.5 导管感染的因素 (1)常见于老年、肥胖及糖尿病患者。(2)导管本身的特性，一些材料易形成血栓，从而增加感染风险。(3)患者置管的局部及全身因素：①局部因素：置管患者的卫生习惯、使用不透气的敷料、导管周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等;②全身因素：置管患者处于全身免疫抑制状态、低蛋白血症和高铁蛋白血症等。(4)无菌操作不严格。

　　3.2导管功能不良国外诊断指南指出导管流量小于300ml/min，或者当血泵流速300 ml/min时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时认为导管功能不良。国内专家认为国内成年人血流量小于200ml/min，或血泵流速小于200ml/min时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分透析，确定为导管失功。导管阻塞和感染是血液透析导管功能丧失的主要原因。导管阻塞分为血栓性和非血栓性。导管腔内，导管表面的纤维蛋白袖套及血管内皮损伤形成附壁血栓，导致导管功能不良，常见原因为患者高凝状态、封管液及封管操作不正确，导管血液返流。非血栓性导管阻塞主要是机械性因素如导管扭曲、夹角太小、位置太浅或药物沉积等[4]。

　　3.3血栓的形成导管内血栓形成的判断：血液透析前采用20ML注射器抽取导管动静脉端血液不通畅，并用Sml注射器缓慢推注生理盐水，若推注有阻力，提示血栓形成。血栓形成的因素：长期留置导管因时间长，患者呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等易引起血栓。

　　3.4出血一般发生在置管手术后的1~3天，通常给予局部压迫止血，同时调整透析中间抗凝剂量就可以，若出血不止应考虑拔管[5]。

　　3.5导管脱落引起导管脱落的原因主要是患者营养状况差，无皮下脂肪，其导管内CUFF滑出隧道及上肢活动过度和外力的牵拉[6]。

　　4护理

　　4.1 加强血透室的管理建立健全血透室各项规章制度和护理操作流程。做好消毒隔离工作，透析室每日两次空气消毒，每次2小时。地面、机器及物品表面每日用含氯消毒剂擦拭2次。避免人员在操作长期留置导管时走动，病人及病人家属以及医护人员进出时更换拖鞋。定期对科室护士进行留置导管护理及相关知识的培训。

　　4.2心理护理对于长期留置导管进行透析的患者来说，维持生命的基本就是导管，应该加强患者对长期置管的了解，消除其思想顾虑和紧张情绪，增强治疗的信心，使患者自愿参与长期置管的护理管理[7]。加强对血透室护士进行长期置管的相关知识及护理操作，增加患者的信任，能更好的配合护士，协同完成治疗任务，取得良好的治疗效果。

　　4.3透析中的护理在透析过程中加强巡视，告知患者尽量取平卧位或导管对侧卧位，防止导管移位、受压、折叠。发现血流不畅时，及时查找原因及处理。嘱颈静脉置管的患者在透析开始、结束及换药时要带上口罩，防止口、鼻部细菌注入置管部位。

　　4.4常见并发症的护理

　　4.4.1 预防感染的护理在透析过程中做到①严格执行无菌操作及手卫生，进行长期留置导管护理时，护士必须戴口罩帽子，给患者戴口罩，禁止与工作人员交谈，操作时避免人员走动，禁止更换床单;②严格?肖毒导管和皮肤，可先用生理盐水棉球将患者导管口及附近的渗液、渗血或血痂以及皮肤胶印予以清理，再用洗必泰棉球做好消毒工作，涂擦百多邦软膏后再覆盖3M敷贴旧，避免导管暴露在空气中过久，去除肝素帽后，立即用无菌纱布覆盖导管口或连接无菌注射器;③每次使用前[10]。观察有无局部感染的征像，定期观察患者的全身症状，并做好相应的护理记录;④透析室空气定期消毒，透析室每天通风2次，每次30~ 60min[11]，空气消毒机每日两次，每次两个小时;⑤一般不做预防性抗生素封管，抗生素短期内可以减少CRBSI的发生率，但长期使用抗生素封管会带来细菌耐药风险。

　　4.4.2导管感染的护理导管感染是常见的置管并发症之一，也是导管拔除的主要原因。如发生感染时护士应及时报告医生，进行血培养及血常规检查。如果早期置管处有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物等感染现象时，应该加强局部换药，并在置管口涂以莫匹罗星软膏及抗感染治疗。当考虑患者有导管内感染时，应立即抽血进行血常规及血培养检查，根据药敏试验使用抗生素行全身治疗，暂时停止使用导管进行血液透析，同时用庆大霉素与肝素的混合液封管。

　　4.4.3 导管功能不良的护理纤维蛋白鞘和血栓是导管失功并拔管的主要原因之一，在透析结束时应实施标准的封管技术，根据导管容量使用正确的封管肝素浓度和剂量。若上机时导管抽吸困难，应告知医师采用尿激酶溶栓，如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换失功导管。

　　4.4.4血流不畅的护理大部分患者血流量町以达到200ml/mm以上，但在透析过程中逐渐出现血流量不足、静脉压报警、管路抽动等，可能与导管塌陷，导管贴壁，导管成角有关。导管塌陷者可适当降低泵速，以减轻导管内负压，或从泵前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压。导管贴壁与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使导管受到牵拉有关，嘱患者改变体位或用20ml注射器加生理盐水反复抽吸推注[15]，使置管不再紧贴血管壁且导管口处于漂浮状态而达到满意血流量。另外导管皮下隧道弧度太小易使导管成角，导致血流不畅，让患者轻轻转动颈部，行手法局部按摩导管角度和位置[16]。紧急情况无法调整者可进行动静脉端交替使用[13]。患者血压低，透析开始时较高的血流量也可以导致管尖贴壁，为防止导管贴壁，应避免透析时设定超滤量过多，发生血容量不足，透析开始时血流量应逐渐缓慢调至目标量[17]。

　　4.4.5 预防血栓形成的护理血栓会导致血流不畅或无血流，不能保障充分的透析，应密切观察导管通畅情况，透析前抽出导管内的肝素盐水，经无菌纱布过滤后仔细观察纱布上有无血凝块，禁止因回抽不畅强行加压推注，避免可能存在的血栓脱落进入血管，回抽直到安全通畅，去血栓时注入适当的抗凝剂常规透析。透析结束时，先用生理盐水冲净导管中的残血，用肝素封管液安管腔的容积进行正压封管，防止导管内血栓形成，透析间隔超过3天者，需重新换药及肝素封管一次。

　　4.4.6血栓形成的护理当确定导管内血栓形成，本科室常采用尿激酶溶栓，尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素，2.5万尿激酶稀释5ml生理盐水，管腔各注入1.5ml的量，保留10分钟，再各注入0.5 ml，保留10分钟，再次注入0.5ml，10分钟后抽吸导管腔，如果需要重复进行，在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。

　　4.4.7出血的护理血透过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患者血小板大多低于正常，透析后留置导管处易反复渗血，一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压20~ 30min，必要时拔管止血，嘱患者头部不能剧烈运动。

　　4.4.8导管脱落的护理定期评估患者营养状况，加强患者置管期间的观察，妥善固定导管，指导患者适当限制活动，特别是穿衣及脱衣时勿牵拉，指导患者家属导管固定的重要性及方法。导管一旦脱落应立即将包扎导管的敷料按压于皮肤伤口处压迫止血，不可将导管送回血管内，并立即到医院进一步处理。

　　4.5置管周围皮肤的护理 透析导管使用结束后均用胶布或3M敷贴固定，糖尿病肾病透析患者皮肤损伤不易愈合，老年透析患者皮肤弹性降低，水肿患者皮肤薄，易因胶布反复粘贴而产生皮肤撕脱伤[18]。同时部分患者对胶布和t肖毒剂会有过敏反应，出现红疹，痒感，应做到严密观察置管处皮肤有无红、肿、热、痛现象，有无脓性分泌物，有无渗血或出汗较多、敷料潮湿等。胶布粘贴时应避开皮肤破损及乳头部位，治疗前撕脱胶布和3M敷贴时应动作轻柔，告知患者勿抓挠破损皮肤。

　　4.6卫生宣教及自我护理长期静脉留置导管需要患者及家属的自我管理，应指导患者养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥，清洁，选择淋浴，禁止盆浴，并将留置导管及皮肤出口处用保鲜膜或造口袋密封，以免淋湿。颈内静脉置管的患者洗脸、洗头时不要让水流入置管处，如果不慎打湿敷料，应清洗双手在无菌操作下更换敷料。告知患者置管侧上肢避免持重物或进行剧烈的活动，防止脱出引起大出血，一旦脱出立即压迫止血同时到医院进行处理。指导患者着开衫，或者冬天将置管处内衣剪开安装拉链，减少牵拉，避免污染衣服和患者受凉。平时要注意留置导管动静脉上的夹子是否夹紧，肝素帽是否拧紧等，发现不适立即就医。严格限制导管作为其他医疗应用，如抽血、输液、输血等。加强营养，注意保暖，增强机体抵抗力。

　　5小结

　　血液透析患者的生命线是血管通路，稳定可靠的血管通路是维持性血液透析患者进行血液透析的基本保证，随着维持性血液透析老年患者的不断增加，糖尿病及肥胖患者，自身免疫性疾病等人群发病率增高等原因，血管通路的建立越来越困难，长期留置导管成为一种安全可靠的血管通路，可以保证透析充分。成功的导管留置技术是提高导管有效使用的前提，而良好的导管护理，是显著降低导管并发症，延长导管使用时间的关键。长期留置导管的使用及维护需要医生、护士和患者及家属的共同合作。对于血透室护士而言，应该不断加强导管相关知识的培训与学习，提高对导管及其并发症的认识，并加强患者及家属的健康教育，共同维持良好的导管功能，延长长期留置导管的使用时间，提高透析患者的生存质量。

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