1例右侧旁道憩室射频消融术中并发心包填塞患者的护理

　　1例右侧旁道憩室射频消融术中并发心包填塞患者的护理

　　曹文君

　　关键词：射频消融术;心包填塞;护理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411(2018)22-0171-02

　　射频消融术是治疗快速性心律失常行之有效的方法，因其创伤小、安全性高、效果佳，已广泛应用于临床，但其并发症及死亡率也不容忽视。国外研究发现在射频消融术中，手术并发症的发生率为1.80/0～4%，死亡率为1/1000左右[1]。心包填塞是指因心包腔积液、积血或血块凝聚而引起心脏舒张期充盈障碍及心排血量降低的血流动力学状态。急性心包填塞是心脏介入术中比较少见但严重的并发症，也是患者死亡的主要原因之一，需尽快诊断并及时处理。典型的急性心包填塞可表现为Beck§三联征：血压降低、颈静脉怒张和心音遥远。2017年4月本院为1例房室折返性心动过速患者在三维标测下行射频消融术，术后并发急性心包填塞，病情危急，经积极抢救与护理，患者康复出院。现报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，女，38岁，因“反复心悸21年，再发加重l周”，于2017年4月6日门诊收治入院。入院诊断：房室折返性心动过速，预激综合征。患者于2009年因预激综合征于外院就诊，行腔内电生理检查+射频消融术，术中停止放电仍有发作。2017年3月21日于本院再次因预激综合征行腔内电生理检查+射频?肖融术，放电终止旁道传导恢复，患者拒绝三维标测下消融，予出院。4月6日为进一步治疗收治人院。人院时查体：体温36.3℃，脉搏66次/min，呼吸16次/min，血压131/72 mmHg，人院后予阿司匹林抗血小板聚集以减少术中血栓形成，完善相关检查择期手术。

　　4月8日14: 50在三维标测下行腔内电生理检查+射频消融术，三维标测建立模型，并加单极指导，但标记不到满意靶点，试放电消融不成功，仔细建模发现?肖融靶点在三尖瓣环心房侧的一个憩室内，术者于憩室内予冷盐水大头}肖融，消融参数为30 W、43度、流量17 ml/min，17: 50完成射频消融，再次电生理检查提示心室起搏400 ms室房不能1:1逆传一旁道逆传功能阻断心率为72次/mm。术后5 min患者出现胸闷，血压下降，心率缓慢上升至130次/min，然后骤降至150次/mln，血压98/56mmHg至测不出，经X线确认为心包填塞。立即于造影指引下行心包穿刺，心包穿刺引流并保留持续负压吸引，并进行右室起搏。遵医嘱予阿托品1 mg，多巴胺5 mg静脉注射。面罩加压吸氧10 L/min，加压补液应用。血压恢复至118/73 mmHg，心率98次/min，窦性节律;协同医生护送患者至CCU。予扩、抗感染、补充电解质等对症治疗。4月8日12 h总入量1763 ml，总出量1250 ml，心包引流管引流出暗红色血性液体200 ml，4月9日心包引流液0 ml，4月10日复查心超，未见心包积液，拔除心包引流管，4月11日患者出院。

　　2护理

　　2.1 心包填塞急救与护理

　　2 .1.1密切观察病情变化心包填塞是射频?肖融手术少见而又严重的并发症，术者在消融完成后会放松对患者发生并发症的警惕，这就要求护士密切观察患者血压心率的变化，时刻警惕心包填塞等并发症的发生。术后护士发现患者心率缓慢上升至130次/min，由130次/min骤降至60次/mln之下，立即通知医生，同时监测血压由98/56 mmHg至测不出，出现意识丧失、小便失禁、胸闷、气短、出汗等症状，配合医生做好相关检查，造影显示心影增大，心脏搏动幅度减弱及心膈角消失，密切配合医生做好抢救处理。

　　2.1.2协助术者，积极施救患者出现意识丧失等症状后立即给予面罩加压吸氧10 Umin、快速补液并予阿托品、多巴胺静脉注射。护士准备心包穿刺和麻醉的用物及药物等，大程度节省时间。护士沉着冷静，熟练配合医生行心包穿刺，心包穿刺过程中密切观察心电图，心电监护无室性早搏出现及ST -T的改变。立即停用抗凝药物。

　　2.2患者心包引流护理

　　2.2.1心包引流管护理患者心包引流管置入19 cm外漏22 cm，管道滑脱评分4分，做好管道滑脱警示标识，指导患者翻身活动期间注意管道位置，避免牵拉，防止脱出。建议患者抬高床头45。采取低半卧位，以利于引流。引流管保持在腋中线水平以下，避免液体回流。做好交接班，每日观察管道外漏长度均为22 cm，敷料外观干燥，无渗血、渗液。每日更换负压吸引球。更换球囊时，用血管钳夹紧引流管，防止空气进入;用安尔碘消毒导管入口处，严格无菌操作。保持引流管通畅，每日两次(06: 00—18: 00)用生理盐水3 ml冲管。撤除负压吸引后用10 u肝素封管液封管。患者共引流出暗红色血性液体200 ml。患者夹管24 h后复查心超未见心包积液，予拔除引流管。

　　2.2.2置管后病情观察密切观察患者血流动力学变化和体温变化。患者入住CCU持续监测心电血压，患者血压维持在98～118/59—79 mmHg，心率60～90次/mln，窦性节律，体温36.4~37.2℃。4月9日13: 21出现心前区疼痛，疼痛评分3分，血氧饱和度98 010，给予双鼻导管吸氧，患者心电监护未出现ST-T的改变，予床边胸片排除气胸，遵医嘱应用布洛芬i20 min后患者疼痛明显好转，疼痛评分1分，患者半卧位休息。

　　2.3心理护理患者病程反复，经历多次手术，又出现心包填塞，易产生紧张、恐惧心理。因此患者清醒后出现紧张、焦虑、恐惧等情绪在所难免，了解此情况后科主任、护士长、责任护士多次找患者家属、患者沟通，同时安排家属多陪伴，让其感受到家庭支持，树立战胜疾病的信心。要求责任护士熟练各种操作，言语亲切，给患者做好解释工作，让患者有安全感，取得患者的理解和配合。同时责任护士，可通过抚摸或与患者握手等动作，增加护患之间信任度。护士定期巡视，适当安慰，尽量满足患者各方面的需要，及时提供治疗有效的信息。各班护士积极的治疗、护理，耐心细致的呵护使患者心情逐渐开朗，积极配合各项治疗。

　　2.4术后其他相关并发症的观察与处理术后每半小时观察局部穿刺伤口，无渗血及血肿，穿刺侧肢体皮肤颜色、温度均正常，同时告知患者如局部有湿热感须及时告知医护人员。

　　3护理体会

　　射频消融涉及心脏部位较多，风险较大，一旦出现心包填塞，若抢救不及时，死亡率高，需高度重视。

　　3.1早期发现和诊断是抢救成功的关键护士要熟悉心包填塞的症状与体征，术中时刻保持高度警觉，同时要注意心包填塞与血管迷走反射的鉴别。要密切观察患者心率、心律、血压，经常询问患者有无不适，有些心包填塞患者早期症状不典型容易被忽视，如出现胸闷、出汗、轻度恶心、神志轻微改变(兴奋、少语、烦躁或淡漠等)脉压差降低等症状，但如能及时发现，可为术者提供重要线索，早期发现、早期处理，能有效避免心包填塞严重后果。因此术中、术后须严密监测生命体征，尤其关注患者的主诉。

　　3.2确保各种仪器处于功能状态，及时发现异常变化并报告医护密切配合，争分夺秒实施程序化抢救是提高患者生存率的重要保障。护士应具备稳定的应急素质能力，统指挥、分工合作;护士主动配合各层面的抢救工作，加强与患者及家属的沟通，使其配合治疗，减少医疗纠纷[5]。

　　3.3维持患者心率心包填塞后紧急心室起搏，维持心率，有利于维持有效循环，避免重要脏器缺血损伤，对于抢救成功至关重要。

　　3.4完善交接 目前尚未有完善的心包填塞预警系统，科室应进一步完善手术交接单，术前注明患者有无相关心内导管操作史，术后注明患者手术部位、使用导管、术中用药、消融时间、功率以及穿刺情况等，术后密切监视患者血压、心率变化，随时警惕心包填塞发生。

　　参考文献

　　[1]Shurrab M,Morillo CA, Schulman S,et al.Safety and efficacy of dabigatran compared with warfarin for patients undergoing radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation:a meta-analysis[J].Can J Cardi01,2013 ,29( 10):1203 - 1210.

　　[2]Scardulla F,Rinaudo A,Pasta S,et al.Mechanics of pericardial effusion:A simulation study[J].Proc Inst Mech Eng H ,2015,229(3)：205 - 209.

　　[3]李晓彤.心脏介入治疗并发心包填塞的护理[J].护理实践与研究，2012，9(19)：79- 81.

　　[4]吴孟超，吴在德，黄家驷外科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：1543.

　　[5]田文锋.冠状动脉介入治疗并发急性心包填塞的抢救及护理[J].当代护士(下旬刊)，2017，24(1)：134 - 135.