1例重症肺炎并发呼吸衰竭患者在ICU的护理体会

　　1例重症肺炎并发呼吸衰竭患者在ICU的护理体会

　　周思敏

　　关键词：重症肺炎;呼吸衰竭;ICU;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0169 - 03

　　重症肺炎是指除肺炎等常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一[1]。对重症肺炎患者认真细致地实施健康教育及人性化综合护理，可以帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，防治并发症的发生，从而达到治愈的目的。根据2006年中华医学会呼吸病学分会诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎：①意识障碍;②呼吸频率≥30次/min;③Pa0：<60mmHg，Pa0：/Fi0：>300，需行机械通气治疗;④动脉收缩压<90mmHg;⑤并发脓毒性休克;⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大≥50%;⑦少尿：尿量< 20 ml/h，或<80ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。本科于2016年3月30日收治1例重症肺炎伴心力衰竭的患者’，其症状符合中华医学会呼吸病学分会关于重症肺炎诊断标准，现将护理方法介绍如下。

　　1临床资料

　　患者，男，47岁，因“四肢乏力1周，发热4d，咳嗽3d，呼吸困难2d”人院，人院后诊断为“重症肺炎，I型呼吸衰竭，脓毒症”。人院时患者意识清楚，消瘦，体温37℃，心率108次/min，呼吸28次/min，血氧饱和度89%，血压96/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)血气分析：pH 7.39，PC02 24.9 mmHg，P02 52 mmHg，BE -6 mmol/L肝肾功能：肌酐99.7 ymol/L，BUN 10.08 mmol/L，葡萄糖17.08 mmol/L，白蛋白24.9 g/L;血常规：白细胞7.3×109/L，血红蛋白108 g/L，中性粒细胞93.4u/o。

　　肺部CT示左肺见大片状密度增高灶，内见充气支气管影，右肺见散在斑片状密度增高灶。治疗以①完善三大常规、肝肾功能等相关检查;②予重症监护，必要时予以中心静脉置管监测CVP，动脉穿刺测压、PICCO监测循环参数等;③予以抗感染、抗病毒，控制血压，化痰，护胃，改善循环，调节免疫及对症支持治疗;④予以呼吸机辅助呼吸，间断俯卧位通气，密切观察血氧饱和度，呼吸频率等各项参数，根据病情调节呼吸机，每日评估脱机指征，适时脱机拔管;⑤根据病情变化及检查结果随时调整治疗方案为主。具体为：入院后留置胃管予以肠内营养、定时监测血糖，使用美罗培南、左氧氟沙星抗感染治疗，阿昔洛韦抗病毒治疗，奥美拉唑抑制胃酸分泌。入科当天予以动脉置管术监测有创血压，中心静脉置管术监测CVP，气管切开术，俯卧位通气，呼吸机辅助呼吸(SIMV模式，PEEP 16 cmH，0，Fi0' 50%)，P02：81 mmHg，氧分压较前有改善。人院第8天，已进行呼吸机脱机训练，予以氧气雾化，面罩给氧，Sp02 96%左右。入院12 d予以鼻导管给氧，气管切开处堵管。入院第15天生命体征平稳予以出院。

　　2护理

　　2.1 -般护理 室温控制在18～25 cC，相对湿度为60%—65%。由于患者疾病的特殊性，所住的9床为单间负压层流病房，能够大程度的预防病毒传播。严格床旁隔离，每日用消毒液清洁两次，防止交叉感染。床头抬高30。，以患者舒适为准。为使患者得到充分休息，采取治疗、护理等操作集中进行。定时指导患者更换体位，减少肺部瘀血，有利于痰液排出。

　　2.2密切观察生命体征及病情变化 密切观察患者心率、心律、血压、呼吸、Sp02、CVP和监测实时动脉血压等。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。留置尿管，予以精密集尿袋监测每小时尿量，计算患者24 h出入水量，保证出入平衡。观察患者神志变化及瞳孑L对光反射，有异常时及时报告医生予以处理。

　　2.3严格饮食管理留置胃管行鼻饲，肠内营养混悬液(sP)500 ml Q12h以满足患者的营养需求。鼻饲注入速度过快或量过大易引起恶心、呕吐，注入速度应匀速缓慢。本科肠内营养液均使用专用的营养泵管和泵，以保证营养液注入速度均匀。胃管鼻饲的液量以递增的方式注入，温度以40℃左右为宜，以减少对胃肠的刺激。鼻饲注完后用温水冲洗胃管，防止鼻饲液存留变质引起胃肠炎或胃管堵塞。每班抽吸患者胃残余量并记录。患者情况好转后，鼓励患者自行进食，护士在旁辅助，以高蛋白，易消化的流质为主，循序渐进。进食后及时漱口，保证口腔清洁卫生。

　　2.4正确合理用药

　　2.4.1美罗培南的使用及护理美罗培南适用于成人和儿童由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的感染，如肺炎(括院内获得性肺炎)、尿路感染、妇科感染(如子宫内膜炎和盆腔炎)、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症等。对重症细菌感染的总体有效率为87.3%，细菌清除率为83.90/0。文献报道美罗培南在治疗血液系统疾患感染、各种严重感染、儿科各系统感染、儿童及成人脑膜炎时取得较好疗效[3-5]。美罗培南配置后室温下保存应小于6h，责任护士严格执行医嘱，正确配置及时使用，保证佳治疗效果。注意观察是否有皮疹，腹泻，恶心，呕吐等不良反应，发现异常及时报告医生处理。

　　2.4.2奥美拉唑的使用及护理奥美拉唑是一种能够有效抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂，配置后有效期为4h，放置时间过长可出现颜色变化。责任护士均予现配现用，配置后及时用药。不良反应主要有恶心、上腹痛等，也有发生皮疹的可能，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。

　　2.5机械通气的护理 多观察和巡视患者，按需吸痰，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，负压不宜过大，防止气道黏膜损伤。每次吸痰时间不超过15秒。勤翻身拍背，有条件时予以机械排痰30 min，2次/d，遵医嘱予以呼吸机雾化2次/d。呼吸机报警时要及时处理，固定好呼吸机管路，防止管路打折，及时倾倒冷凝水。注意观察气切处是否有渗血，如有渗血应予以络合碘消毒后更换气切纱布。

　　2.6俯卧位通气的护理

　　2.6.1患者评估翻身前对患者进行全面评估，包括原发病、意识状态、血流动力学和氧合情况、局部伤口和皮肤情况，向患者说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感，以取得患者的理解和配合[6]。

　　2.6.2充分镇静与适当约束采取适当的肢体约束，给予丙泊酚和舒芬太尼静脉注射镇静镇痛，加强监测和护理，保障患者安全。

　　2.6.3实施前后的护理要点监测并记录患者生命体征，以作对比。在患者胸前，腰部和两侧膝盖处予以美皮康敷料保护，以防皮肤压疮的形成。暂停泵入肠内营养液，予以温开水冲管并关闭。妥善固定并夹闭尿管以防止反流。检查气切处和呼吸机管路连接处是否紧密，调整呼吸机管路支架位置。充分吸痰，必要时可在翻身前提高呼吸机氧浓度。在医护人员的共同配合下改变体位。操作后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，打开尿管开关，保持通畅及有效引流。整理及检查呼吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应体位改变，监测气囊压力。检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功能状态。检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。由于体位的改变可能造成脏移位，导致某些压力值发生改变，因此CVP和有创血压需重新调零，以保证监测数据准确。

　　2.6.4气道管理实施俯卧位通气前后要充分吸除气道内分泌物，由于体位引流作用，俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加，增加了吸痰操作难度，所以保持呼吸道通畅尤为重要。可在患者俯卧位时充分拍背，或使用振动排痰机，使痰液松动，加强气体交换。注意气道湿化和雾化，定时开放呼吸机湿化雾化装置，稀释痰液以促进痰液排出。注意将患者的头偏向一侧并用头圈固定，以便观察呼吸道及呼吸机管道情况。俞萍等[8]将眼科视网膜脱离手术后专用的网脱枕运用于俯卧位通气时头部的支撑，取得了良好的效果。患者俯卧位通气后氧分压较前改善。2.7密切监测血糖患者人科时血糖偏高，为更好地调整液体速度，需要2小时监测1次血糖变化，根据目前血糖情况，及时调整胰岛素用量及补液进糖速度。选择合适的注射泵，给予胰岛素0.02—0.10 U/( kg.h)静脉泵注维持给药。因用量较小，抽吸药液要准确。胰岛素400 U/10 ml，用专用胰岛素针筒(一小格等于1U)抽吸药液，使用过程中均双人核对用药，注意无菌操作。

　　2.8心理护理重症肺炎患者由于病情重，呼吸困难加重时往往有濒死感和恐惧感，因此要加强患者的心理护理。肺炎患者在ICU治疗期间，没有家属陪伴，且气管切开后无法说话，所以医护人员要多和患者沟通，满足其正常生理需求，在沟通困难时可采用写字板交流，适时讲解疾病知识，多鼓励患者，增强战胜疾病的信心。在不违反原则的前提下进行人性化管理，适时让家属进房间探视，有利于患者心情平静，从而更加配合治疗，早日康复。

　　2.9健康宣教在患者未脱呼吸机时要做好健康宣教，如不要随意拉扯呼吸机管路，以防脱管造成不良后果。脱机后，鼓励患者在医护人员陪同下在床旁活动，根据患者的病情和状态，逐渐增加活动时间，以利于疾病恢复。

　　3小结

　　通过上述护理措施，患者在ICU治疗15 d，各种指标和症状都日渐好转。因此，合理用药、密切观察患者生命体征、细致的气道管理、根据血气结果及时调节呼吸机参数、把握好俯卧位的通气指征以及个性化的心理护理和健康宣教是患者恢复的关键。虽然救治重症肺炎的患者离不开医生精湛的医术和先进的仪器和设备，但是细致、细心的护理也是必不可少的。

　　参考文献

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　　[7] Bongard FS,Sue DY. Current critical care diagnosis &treatment[Ml. 2nd ed. New York:The McGraw-Hill Companies,2006:148.

　　[8]俞萍，任国琴.马蹄形枕在ARDS患者俯卧式通气中的应用[J].中国实用护理杂志，2007 ,23(3)：50.