1例急性心肌梗死PCI术后合并多器官脏器功能衰竭患者的护理

　　1例急性心肌梗死PCI术后合并多器官脏器功能衰竭患者的护理

　　樊冬梅

　　关键词：急性心肌梗死;心源性猝死;经皮冠状动脉介入治疗;多器官功能衰竭;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0163 - 04

　　急性心肌梗死发作24 h内导致反复的心搏骤停是心源性猝死( sudden cardiac death.SCD)的重要原因[1]。SCD是指心脏原因造成的突然死亡，可伴或不伴有心脏结构异常。通常认为，SCD为突然发病1 h内或距离后所知稳定状态24 h内的死亡。中国人群猝死的流行病学调查显示，我国猝死发生率为41.84例/10万人每年，发生率约为一般人群的0.04%，低于欧美国家，但以全国13亿人口进一步推算，我国每年有近54.4万人发生猝死，平均每天约1500人。心搏骤停一旦发生，如得不到及时的抢救复苏，4～6 min后会造成人体器官组织的不可逆损害;有些SCD患者虽然在经过有效的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后，循环自主恢复，但机体器官组织因长时间严重缺血、缺氧导致酸中毒，甚至各种各样自由基和炎性细胞因子大量释放入血，很多有害物质进入细胞内，造成组织细胞损伤破裂，出现全身多个重要脏器功能紊乱或障碍口[4]。如在积极进行CPR的同时或之后尽早接受介入治疗则可以大大提高抢救成功率，显著改善患者的预后，且不会增加出血等不良反应的发生率[5]。而经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗心肌梗死有效的治疗方法。本院于2017年1月收入1例急性心肌梗死合并多器官功能衰竭的患者，现将该例患者的护理经验报告如下。

　　1病历资料

　　患者，男，37岁。于2017年1月7日因“突发胸痛th伴呼吸心跳骤停半小时”入院。患者于半小时前在本院门诊就诊过程中突然意识丧失，跌倒在地，呼之不应，大动脉搏动不能触及，门诊护士立即给予胸外心脏按压并急送至抢救室。在抢救室查心电图示心室颤动，立即给予电除颤、经口气管插管、肌内注射肾上腺素等抢救措施。约30 min后，患者恢复自主心率及呼吸，意识未恢复。复查心电图示：Vl - V5导联ST段呈弓背样抬高;实验室检查：心肌酶CK - MB123.70 ng/ml，cTnIl.lOOng/ml，肌红蛋白> 3000 ng/ml，床旁心超示左室功能(LVEF)：40%。初步诊断为：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心搏骤停。患者th前突发胸痛，并伴呼吸心跳骤停半小时，随即在机械通气支持下去数字减影血管造影( digital subtraction angiography，DSA)室行急诊PCI术，术中造影示：左主干、左回旋支、右冠状动脉未见明显异常，左前降支开口100%闭塞，植入药物涂层支架一枚，TIMI血流3级。术毕返回ICU进一步治疗。患者入ICU查体：神志处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分( Glasgow Coma Scale)为3分。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝。体温36.O℃，脉搏90次/Imn，呼吸18次/rmn，血压100/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，Sp02 960/0。患者Braden 15分，跌倒坠床评分11分，导管危险因素评分10分，Autar评分13分。既往体健，无任何病史;无家族遗传史;无食物、药物过敏史。患者家属诉患者平日喜食荤食，睡眠每日5—6h，大便1次/1—2 d，尿量1500 ml/d，吸烟史20余年，每天20支以上，无饮酒史。患者经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，监护仪严密监测生命体征，药物治疗予抗凝抗血小板、调脂稳斑、胃黏膜保护剂、营养心肌、保护脑细胞等。患者于术后30 min，血压88/52 mmHg，立即给予5010葡萄糖注射液50 ml+去甲肾上腺素6 mg以0.96 mg/h泵入，随血压的波动逐渐调节;患者于术后2h，心电监护示频发室性早搏、成对室性早搏且出现短暂室性心动过速，立即给予5 010葡萄糖注射液50 ml+盐酸胺碘酮300 mg以l mg/min泵人;术后3h出现躁动，给予咪达唑仑和丙泊酚镇静;术后8h查电解质血钾6.4 mmol/h，血气乳酸5.5 mmol/L，给予纠正酸中毒及排钾处理;患者于术后10 h复查电解质，排钾效果不佳且有上升趋势，考虑患者存在急性肾功能损伤，予患者右股静脉置管术行床旁血液滤过;术后第1天体温逐渐上升，高达39.0℃，予冰袋与亚低温治疗仪降温治疗;术后第3天部分活化凝血酶原时间：81.4 s，谷草转氨酶：7480 U/L，谷丙转氨酶：9390 U/L，给予行无肝素下床旁血液滤过及保肝治疗;术后第四天患者神志由昏迷转为模糊，体温逐渐恢复正常;术后第5天患者神志由模糊转为清醒，给予拔出气管插管，面罩吸氧;术后第9天血压波动在正常范围之内，停用去甲肾上腺素;术后第13日血流动力学稳定，各脏器功能基本恢复正常，转心内科病房继续观察与治疗十余天，于2017年2月2日康复出院。

　　2护理

　　2.1生命体征的监测

　　2.1.1 血压监护急性心肌梗死患者的心脏射血功能损坏，心脏排血量减少，血压降低，冠状动脉血流量下降，这些反应又引起心肌缺血，导致心肌收缩能力及排血能力也逐渐降低[6-8]，形成恶性循环，整个组织呈低灌注状态从而诱发心源性休克。患者术后入ICU首次血压100/60 mmHg，给予每10—15分钟监测一次血压，术后半小时血压降至88/52 mmHg，予去甲肾上腺素0.96 mg/h的初始剂量泵人，为防止静脉炎的发生，选择从中心静脉由微量泵匀速泵入。随后根据血压的波动范围逐渐递增剂量，终以1.7 mg/h的去甲肾上腺素匀速泵人，血压稳定在90～120/55～70 mmHg之间。于术后第1天逐渐递减剂量，术后第5天停用去甲肾上腺素，血压平稳。

　　2.1.2心电监护 急性心肌梗死介入治疗后可能导致再灌注心律失常，它是急诊PCI术中较常遇到的情况之一，对患者危害大，致死率高，若不及时进行处理，可致死一3。患者术后立即予心电监护，床旁备好除颤仪，持续观察心律、心率的变化，一旦出现频发、多源性、成对室性早搏及室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，及时汇报医生并配合处理。该患者于术后2h出现频发窒性早搏和短暂室性心动过速，遵医嘱给予胺碘酮150mg稀释后静脉推注1次，并以1 mg/min静脉泵入，6h后调整为0.5 mg/min，未再出现成对室性早搏、短暂室性心动过速。48h遵医嘱停止泵入。胺碘酮对血管刺激性大，给予中心静脉由微量泵匀速泵入，且不与其他药液同道输注，因而在使用过程中未发生堵管或静脉炎等并发症。患者术后3d内心率波动幅度大，在80—110次/min，第4—7天心率波动在70—90次/min左右，第8天开始心率在80次/min以下。患者因几乎同时使用去甲肾上腺素和盐酸胺碘酮，而二者药物相互作用，存在一定的副反应：去甲肾上『腺素会使心率增快，盐酸胺碘酮会使血压下降，但在严密的监护及合适的剂量下，相互之间未发生影响，血压逐渐上升，心率逐渐平稳。

　　2.2机械通气的护理患者入ICU时气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管插管置入24 cm，呼吸机参数设置为SIMV模式，氧浓度50%，呼吸频率12次/mm。为避免气管插管发生脱落、扭曲、打折、移位等情况，每班必须测量导管外露长度及导管刻度，确定导管固定是否妥当，听诊双肺呼吸音及观察患者胸廓起伏情况并记录。患者于术后3h出现躁动，为防止计划性拔管，给予咪达唑仑镇静。每隔2h帮助患者翻身一次，同时拍打患者背部，以促进痰液排出;吸痰时严格执行无菌操作，合理选择吸痰管，一般吸痰管外直径低于气管导管内径的1/2，注意吸痰管硬度适中，过硬会造成气管黏膜损伤，过软易导致引流不畅;吸痰前，高浓度吸氧维持2 min，吸痰时保持动作轻柔i遵循由内向外的原则，及时清除口腔内分泌物，观察痰液量、颜色、性质等。经口气管插管后口腔吞咽及自净能力下降，局部黏膜保护力下降，因此良好的口腔护理措施，可以控制或清除口咽部的致病菌，以预防口腔感染及呼吸机相关性肺炎。口腔护理前应先检查气囊是否充足，并吸净气管及口腔内的分泌物。口腔护理时采取两人配合的方法，一人固定导管，另一人取下固定的系带用棉球擦净口腔各个面，固定气管插管的护士随导管妥善固定在一侧嘴角，左右两侧嘴角分别轮流固定，以减少导管对部黏膜的长期压迫，防止导管移位。根据患者口腔pH值，选择银尔通溶液，给予每6小时进行口腔护理1次。治疗期间需将床头抬高30。以上，保持气囊压压力在25—30 cmH，0之间，并给予每4小时检测1次。每24小时更换湿化器内灭菌蒸馏水，及时倾倒连接呼吸机管道积水杯内的冷凝水。限制患者家属探视时间，要求家属探视时穿戴防护衣及防护口罩，进行手消毒，避免交叉感染。及时进行血气分析，合理设置呼吸机报警值及参数。患者次日氧浓度逐渐调整为35%，呼吸频率调整为8次/mln。于术后第2天给予患者试行脱机，给予气管插管内吸氧，th后出现呼吸急促、Sp02 88%，立即恢复机械通气后症状缓解。于术后第5天试脱呼吸机，给予气管插管内吸氧。观察4h后，患者生命体征平稳，意识清醒，有良好的自主呼吸和咳嗽反射，气道分泌物减少，动脉血气分析正常，无严重神经系统并发症，胸部X线片无严重并发症，撤离呼吸机。给予充分吸引后拔出气管插管，面罩给氧6 L/min。

　　2.3急性肾衰竭的护理该患者心搏骤停半小时，又行PCI术，术中使用碘帕醇200 ml，极易引起肾功能不全，可考虑对比剂肾病( contrast induced nephropathy，CIN)，它是目前PCI术后严重并发症之一，增加了PCI术后患者的死亡率[10]。为预防CIN需使造影剂尽快排出。根据患者病情，遵医嘱给予鼻胃管注入温开水进行水化，分别于术后1、2、3h，分别注入200 ml温开水;在水化过程中未发生胃潴留和反流。于术后8h实验室检查示血肌酐136 y,mol/L，尿素氮9.9 mmol/L，血钾6.4 mmol/L，尿量减少，每小时尿量<30 ml;术后10 h实验室检查示血钾6.8 mmol/L.考虑急性肾功能损伤且水化效果不佳，为改善患者症状行床旁连续性肾脏替代性治疗。该患者为危重患者，抵抗力下降，进行置管时应严格无菌操作，保持置管部位的干燥，每日更换敷料，保持管路的通畅并做好生活护理。在透析过程中应严密观察血压的变化，严防低血压引起的脑灌注不足。每日需准确记录出入量，维持水、电解质平衡;尽可能均匀分配每小时超滤量和输入量，每1—2小时评估1次，避免短时间内过正或过负，以维持血流动力学稳定。定期监测血生化指标，根据检验结果适当调整置换液中钾、钠、氯、钙、碱的用量，维持内环境的稳定。该患者在血滤期间，血钾在正常范围内波动，肌酐高达645 LLmol/L，在积极治疗下，于术后第9天肌酐逐渐下降，尿量逐渐增多，肾功能逐渐恢复。

　　2.4并发症的预防及处理

　　2.4.1 出血与栓塞 CPR后急诊介入治疗患者可见支架内亚急性血栓形成，需严格抗凝治疗[Il]。但如抗凝过度或抗凝不足，都会导致相应的并发症发生，包括穿刺血管局部、消化道、腹膜后及颅内出血或发生支架内急性血栓导致再次急性心肌梗死等。术后立即给予患者鼻胃管注入硫酸氯吡格雷150 mg，阿司匹林肠溶片100 mg。随后每日给予阿司匹林100 mg QD，硫酸氯吡格雷75 mg QD，注射用低分子肝素钙0.5万UQD。因阿司匹林会刺激胃黏膜，还可导致消化道黏膜下血小板聚集能力的降低、抑制消化道局部生理性前列腺素的合成，削弱黏膜的防御能力，增加出血和消化道黏膜损害的几率，而患者使用肠溶阿司匹林通过碾碎后行鼻饲，破坏了肠溶制剂，增加了药物对消化道黏膜的直接刺激作用。因此需在鼻胃管注入阿司匹林前，回抽胃内容物，观察有无出现咖啡样或暗红色液体，观察大便的颜色、量和性状。此外，观察患者尿液的颜色、口腔黏膜及全身皮肤、黏膜有无瘀点瘀斑、出血征象等，监测凝血功能的变化。除此之外，严密监测心电图动态变化，及时发现T波、ST段变化，警惕再次发生急性冠脉事件。

　　2.4.2下肢深静脉血栓 急性心肌梗死患者由于血流循环障碍且血液处于高凝状态，出现下肢深静脉血栓的风险较高。该患者Autar评分13分，属于中危，预防策略包括：将患者双下肢抬高;每日给予两次双下肢被动运动，以加快双下肢血液流动;穿弹力袜;禁止对下肢静脉进行穿刺、输液;观察其双下肢血液循环情况，注意其下肢有无肿胀、疼痛现象，每天记录其外周肢体周径，一旦出现异常现象需及时给予对症处理;使用低分子肝素钙0.5万U皮下注射;严密监测观察患者的血小板计数、凝血功能等。患者住院期间未发生下肢深静脉血栓.，

　　2.5加强基础护理保持病房安静，保持空气流通，每天开窗通风2次，室温维持在20—25℃。限制探视人员数。保持患者清洁卫生。使用气垫床，间歇抬臀，每2小时翻身、扣背1次。留置胃管期间妥善固定胃管，定时记录外露长度，每次鼻饲前回抽胃液，确定胃管在胃内，鼻饲前注入50 ml温开水冲洗管腔，每次注入流食以手背试温合适为宜，量不超过200 ml，匀速注入，不宜过快。进行胃肠功能评估，如胃内容物> IOO ml时暂停鼻饲，鼻饲时观察有无发生误吸。患者在留置胃管期间，未发生胃潴留、误吸等症状。留置导尿管期间每天2次清洁及消毒尿道口，第8天拔出导尿管。观察抗生素的使用效果及不良反应，注意有无真菌感染。患者在留置导尿期间，未发生逆行感染。

　　3护理体会

　　急性心肌梗死导致的心源性猝死生存率低，及时有效的CPR是挽救生命的关键。该患者抢救及时，CPR持续30 min，以及电除颤3次，均为再灌注治疗争取了机会。同时在机械通气支持下行急诊PCI术及时开通阻塞血管，有效防止心肌细胞的进一步缺血缺氧坏死，改善心功能，为进一步脑复苏奠定了基础。在住院期间，加强对患者的基础护理，严密监测生命体征，预防并发症的发生，也为患者的良好预后提供了保障。

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