植入式静脉输液港并发症及护理

　　植入式静脉输液港并发症及护理

　　李睿圮 蒋甜 曹 霞

　　摘要目的探讨静脉输液港植入后出现的并发症及有效的护理方法。方法观察37例静脉输液港植入后出现的非正常护理情况及并发症的处理。结果37例置入静脉输液港的患者中，有3例出现导管堵塞或感染，经处理后，2例可继续使用，1例拔除。结论静脉输液港是一种安全、有效的静脉输液方式，对于植入输液港的患者应做好健康教育，预防并发症的发生。

　　关键词：静脉输液港;并发症;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0156 - 03

　　完全植入式静脉输液港( totally implancable venous access port，TIVAP)，是一种可植入皮下、长期留置于体内的输液装置，由注射座(又称港体)和导管两部分组成，简称输液港。通过港体和导管，输液港可以将各种药物直接输送至中心静脉处(一般为上腔静脉下段)，而中心静脉处血流量大、血流速度快，可以迅速稀释和带走各种高浓度、刺激性强的药物[1]。目前本科输液港植入方式主要为经颈内静脉穿刺胸壁式与经贵要静脉上臂式，然而随着其广泛应用，相应的弊端也表现出来，如不适于患颈部疾病的患者和体型偏瘦的患者等。而且导管在血管内走行距离越长，出现导管相关的并发症越多，从而阻碍了静脉输液港的推广和普及。现就本科37例肿瘤患者输液港植入后出现的非正常护理情况和并发症及相关处理进行报道。

　　1资料与方法

　　1 .1一般资料2016年3月~2017年7月，本科植入和维护使用静脉输液港共37例。其中胸壁式静脉输液港20例，上臂式静脉输液港17例。女性15例，男性22例;年龄30～73岁，平均年龄( 57.81±8.33)岁。37例患者中有结直肠癌19例，乳腺癌10例，贲门癌2例，肺癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑胶质瘤、阑尾癌、白血病各1例。所有输液港植入均在DSA导管室进行，植入的港体为6.5F( ST305P，德国贝朗)。

　　1.2维护方法所有患者在输液港植入后当日即进行常规用药。24 h后进行常规换药1次，以后视需要进行换药。胸壁式静脉输液港7～10 d拆线，上臂式静脉输液港10—14 d拆线。输液治疗期间每7天更换无损伤穿刺针1次，治疗间歇期每4周维护1次。输液港维护均由肿瘤专科护士完成。

　　1.3评估方法为所有植入输液港患者建立档案，观察并记录患者植入导管的长度，评价术后第1天、1周、1月的舒适程度及并发症的发生等情况。其中舒适度评分采用视觉模拟评分法( visual analogue scale/score, VAS).

　　2结果

　　37例患者中，有3例出现了术后并发症，其中2例为导管堵塞，1例为感染。具体如下。

　　病例1，患者朱某，输液港植入术后，经元损伤针回抽有回血，能够静脉滴注生理盐水，但速度慢，推注阻力较大。考虑可能为：(1)不完全性堵管：①冲洗不彻底;②末端位置不当;③导管发生弯曲;④血凝性堵管。(2)纤维蛋白鞘形成，单向活瓣的作用：可发生在置管24 h后，可导致管道堵塞，药液外渗，血栓形成;(3)注射座与导管分离：输液不通畅、局部皮下组织肿胀;(4)导管打折：输液滴速慢，阻力大;(5)导管移位。，处理：至DSA室进行检查。DSA中多角度证实导管通畅、无扭曲打折，但仍是推注阻力大。后输液港重新插入无损伤针后，回抽有暗红色回血，推注输液通畅无阻力，确定为假性梗阻，见图1。

　　图1 静脉输液港假性梗阻示意图

　　病例2，患者糜某，男，55岁，2017年4月26日行输液港植入术。2017年6月27日来院就诊，诉输液港局部红肿2d，触诊有痛感(NRS2分)。追问病史，患者自诉曾挠抓局部皮肤。处理：入院后立即予碘伏湿敷15 min，百多邦涂抹，纱布包扎固定。6月28日局部有脓液流出，无发热，查血常规正常，遂挤出脓液，予碘伏湿敷15 min，百多邦涂抹，纱布包扎固定;7月3日脓液分泌量减少，继续上述护理;7月5日予汇涵术泰局部喷洒，肉芽修剪，银离子藻酸盐敷料覆盖，外敷无菌纱布;7月24日伤口形成瘘道，予银离子填塞引流;8月10日患者伤口明显好转，见新鲜肉芽组织;8月21日患者开始化疗，伤口处情况出现反复，9月21日患者白细胞低( 1.6×l09/L)，无发热，伤口较前增大;10月16日患者经多种措施伤口无法恢复，取出输液港。

　　病例3，患者许某，肠癌，在本科植入输液港后至外院化疗，化疗方案：盐酸伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶。输液过程中出现盐水静滴不畅，立即予尿激酶溶栓治疗，效果不佳，转至本科处理。处理：在无损伤穿刺针末端连接三通输液接头;在三通的一个末端接一个空的20 ml注射器，另一个末端接一个5 ml注射器，并在该注射器内置入2 ml NaHCO，，通过回抽20 ml注射器，使2 ml碳酸氢钠进入PICC内;30 min后，回抽5 ml注射器;反复交替操作两个注射器直至导管被完全疏通。

　　3讨论

　　植入式静脉输液港的并发症分为术中和术后并发症。其中常见的术中并发症有气胸、血胸、空气栓塞、误穿动脉、心律失常、心包填塞、臂丛神经损伤和淋巴瘘等。术后早期并发症(术后≤30 d)有囊袋血肿、切口裂开、港座翻转和咯血等。术后延期并发症(术后>30 d)有感染、血栓、导管堵塞、导管断裂、导管移位、皮肤损伤和液体外渗等。由于静脉输液港的整个输液系统全部埋置于体内，大大降低了传统中心静脉导管由于导管外露造成的各种并发症0 2_。Yukiko等[3]累积随访研究251538导管日的433例上臂式静脉输液港患者后发现，无导管相关的致死事件发生，总体并发症的发生率为19.2%。Shiono等[4]通过对照研究认为输液港导管相关的感染、血栓、异位等并发症低，且不存在pinch -off综合征风险。大部分输液港患者[5]在术后l周及1月的舒适度评分良好[6]。Shirn等[7]一研究发现2.3%(0.067/1000导管日)的输液港因感染而取出，并且住院患者的导管感染率明显高于门诊患者，接受姑息性化疗及血液系统恶性肿瘤的患者的感染率较高并认为是导管感染的独立危险因素。住院患者的导管相关性感染的发生率较高可能与住院期间使用穿刺针的频率较高和暴露于院内感染环境相关。接受姑息性化疗及血液系统恶性肿瘤的患者则与他们在接受治疗后机体免疫力下降有关。因术后切口愈合时局部瘙痒明显而挠抓导致切口感染。导管相关感染是非计划取港的主要原因[7]。现将本研究中3例患者出现并发症的原因、处理措施和注意事项总结如下。

　　病例l，首先考虑输液针头位置错误，这是假性梗阻常见的原因。此外，不排除输液港或外部连接部分闭塞。若怀疑静脉输液港堵塞，正确的处理是首先行X线胸片确认输液港位置，采用多普勒超声或造影了解有无血管血栓形成。每次插针时确定定位穿刺隔，一手找到输液港注射座的位置，此手的拇指与示指、中指形成三角形，将输液港固定，确定此三角的中点(图2);另一手轻柔地将蝶翼针从输液港中心处垂直刺人穿刺隔(不要过度绷紧皮肤)，直达储液槽基座底部(图3)。该患者输液港重新插入无损伤针后，回抽正常，推注输液通畅无阻力，因此确定为假性梗阻。

　　病例2，静脉输液港植入临床操作时的细菌感染发生率为2.5%，包括置港处皮肤切口感染或留置针穿刺部位的感染。一般有输液座周围皮肤硬化疼痛红肿的表现，还可伴有周围软组织蜂窝织炎或全身感染症状，如高热、寒战等，部分患者还可自囊袋处抽出脓液。发生感染的常见原因有针道途径、皮肤受损、设备选择不佳等局部因素，还有恶病质、粒细胞减少等全身因素，此外，输注高热量的肠外营养和使用次数频繁也是风险因素。处理原则：①取伤口分泌物、外周血和中央血采样培养;②局部消毒，及时更换敷料;③抗生素治疗。预防方法：①掌握无菌原则;②必要时超声引导下定位置管位置;③对血液病或免疫功能低下的患者术前可预防应用单种抗生素;④日常维护严格掌握无菌原则;⑤加强患者健康教育。

　　图2输液港固定图示

　　图3输液港进针图示

　　病例3，由输液药物引起的输液港堵塞应注意以下方面：①注意药物配伍禁忌：管腔内pH值发生变化，从而导致药物沉淀(伊利替康为酸性药物，5-氟尿嘧啶为碱性药物，二者易发生中和反应，生成盐类沉淀，导致管腔阻塞);②在输注高黏滞性或刺激性药物前后，从输液港抽血、输血后以及输注胃肠外营养液期间均应及时用生理盐水进行脉冲式冲管，确保港体和导管冲洗干净;③合理安排输液顺序;④在封管时必须用正压的方式，掌握正确的封管技术。

　　输液港目前已广泛应用于需长期反复输液治疗的患者，特别是需要化疗的肿瘤患者。随着医学诊疗模式向“生物一社会一心理模式”的转变，现代医学更强调提高患者的生存质量，静脉输液港的产生和发展也正是这一模式推动的结果。因此增强专科护士对导管的维护和处理技术，不断更新输液港相关知识，对高危患者做好输液港的健康教育是非常必要的[8]。输液港的植入由医护合作完成，肿瘤专科护士全程参与，更好地体现了护士的价值。

　　综上所述，输液港是一种安全、可靠、有效的静脉输液通路，值得进一步推广。由于本研究观察的输液港带港的时间较短、样本量较少，有一定局限性，后期仍需进一步观察与研究。

　　参考文献

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　　[3]Yukiko M,Satoshi N,Jun-Ichiro K,et al.A retrospective analysis on the utility and complications of upper arm ports in 433 cases at a single institute[J].International Journal of Clinical Oncology ,2016 ,21(3):474 - 482.

　　[4] Shiono M,Takahashi S,Kakudo Y,et al.Upper arm central venous port implantation:a 6 -year single institutional retrospective analysis and pictorial essay of procedures for insertion[J]. Plos One,2014,9(3):e91335.

　　[5]Cavallaro G , Sanguinetti A, Iori0 0, et al. Ultrasound - guided vein puncture versus surgical cut -down technique in totally implantable venous ac,cess devices( TIVADS):a prospective comparative study on safety, efficacy ancl complications[J].International Surgery ,2014 ,99( 4):475 - 478.

　　[6]刘美，王芳芳，黄钦.不同植入部位的静脉输液港在肿瘤患者中的应用[J].护理实践与研究，2016 ,13( 21)：68 - 69.

　　[7]Shim J, SeoTS, Song MC, et al. Ir< -idenc:e and risk facti,rs of infectious complications related t.jJmplantable venous - acCfiSS ports[J].Korean J Radi01,2014,15(4):494 - 500.

　　[8]周玉佶，焦楚涵，雷莉，等，提高输液港置管患者妥全用管遵医行为依从性的研究[J].：q代护士(上旬刊)，2018,25( 5)：145 - 146.