穿刺针扩皮法在B超引导下PICC置管中的应用

　　穿刺针扩皮法在B超引导下PICC置管中的应用

　　戚立菊 王雷雷 周 梅

　　摘要 目的探讨经外周静脉置入中心静脉导管( PICC)操作过程中不同扩皮方法对穿刺点局部渗血的影响。方法将2017年l~9月入住本院肿瘤科行超声引导下改良塞丁格技术置入PICC导管的患者共80例随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组在超声引导下用21 G穿刺针穿刺成功置入导丝后，退出针头，然后采用导管包内自带的14 G穿刺针套在导丝外面，沿导丝走向送入至针头斜面(3 mm)入皮即退出穿刺针，然后置入血管扩张器/鞘组件，撤出导丝和扩张器，再从血管鞘内置入导管。对照组在成功穿刺置入导丝后用手术刀在穿刺点上方沿导丝方向作-3 mm竖形切口，然后置入血管扩张器/鞘组件，撤出导丝和扩张器，再从血管鞘内置入导管。分别记录两组患者置管术后局部渗血情况.，结果 观察组置管后局部渗血发生率为35.0%，对照组置管后局部渗血发生率为57.5%，差异有统计学意义(尸< 0.05)。结论 穿刺针扩皮法渗血、渗液发生率低，局部损伤小，愈合时间短，操作简便，护士易于掌握，值得临床应用推广。

　　关键词：穿刺针;扩皮;PICC;渗血发生率

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 641l(2018)22 - 0154- 02

　　随着静脉治疗逐渐规范化，经外周静脉置人中心静脉导管( peripherally inserted central catheter,PICC)因具有留置时间长，能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、降低护理丁作量等优点而被广泛应用于肿瘤患者，特别是化疗和对症支持治疗患者。PICC可避免反复穿刺血管给患者带来的痛苦，但在成功穿刺m管顺利置人导管后，如何减少并发症的发生，保证导管安全留置，已成为临床护理工作者霞点关注的问题。超声引导下改良塞丁格技术( modified sedinger technology，MST)有效提高了一次性置管成功率，按常规方法，穿刺成功后用手术刀扩皮，然后放入血管扩张器/鞘组件，但手术刀扩皮需切割组织，造成局部组织损伤，导致置管后局部渗血时间延长，初学者还可能因方向和深度把握不好，而损伤淋巴管，造成长时间的局部渗液，影响局部伤口愈合，增加感染机会。穿刺针扩皮法是临床上一种新型的扩皮方法，其不造成组织切割，操作简便，可有效降低感染率。本研究选取本院肿瘤科行超声引导下MST置入PICC导管患者为研究对象，探讨穿刺针扩皮法在B超引导下PICC置管中的效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　11 临床资料选取本院2017年1—9月人住本科准备行化疗或者放、化疗结合需行超声引导下MST置人PICC导管患者共80例为研究对象。其中，男25例，女55例;年龄17—91岁，平均年龄58.5岁;肺癌8例，乳腺癌24例，食管癌7例，贲门癌4例，胃癌6例，胰头癌4例，恶性淋巴瘤3例，宫颈癌4例，子宫内膜癌2例，卵巢癌2例，肝癌2例，鼻咽癌3例，结、直肠癌11例。ifj、凝血功能及血常规检查均在正常范围，符合置管适应证，均行超声引导下MST置入PICC导管，且一次性穿刺成功。将80例患者按先后顺序随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组采用14G穿刺针扩皮，对照组采用常规方法即手术刀扩皮。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比陛。

　　1.2方法

　　1.2.1 物品准备 巴德公司生产血管超声引导系统(Site -Rite5)、置管包1只、巴德三向瓣膜PICC导管包1只(4F)、21C导针架1个、血管扩张器/鞘组件1套、手套2付，2a/o利多乍因1支，lml注射器l付，20 ml注射器2付，3M贴膜1张。

　　1.2.2患者准备获取医嘱，与患者沟通，讲解操作过程，让患者签署置管知情同意书，嘱患者排尿后进入置管室。

　　1.2.3操作方法患者取平卧位。暴露穿刺侧上肢，在肘关节上4～6 cm超声探查目标血管，做好标志，测量置管长度及E臂围，洗手，打开置管包，戴手套，消毒皮肤，铺治疗巾，铺大单。更换无菌手套，用盐水冲净手套上的滑石粉，打开导管包，预冲导管，助手在B超探头上涂上耦合剂，套上一次性无菌套，装上导针架及2l G穿刺针，再次确认靶血管，2%利多卡因局部麻醉后穿刺血管，见回血后放入导丝，移除超声探头，退出21 G穿刺针。观察组用导管包内自带的一次性14 G穿刺针套在导丝外面，沿导丝走向送入至针头斜面刚入皮(3 mm)即退出穿刺针，然后送入扩张器/鞘组件，撤出导丝和扩张器，沿血管鞘置人导管至预定长度，退出鞘管。对照组用手术刀在穿刺点上方沿导丝方向作-3 mm竖型切品，然后置入血管扩张器/鞘组件，撤出导丝和扩张器，再沿血管鞘入导管至预定长度，退出鞘管。术后局部无菌纱布按压1—2 min，抽回血，生理盐水冲管后用折叠好的十二层小纱布压迫穿刺点，3M透明贴膜无张力固定。拍胸片查看导管尖端位置，指导患者做握拳、松拳活动，录置管时间。术后24 h更换贴膜，一周内每日观察并记录局部渗血、渗液情况。

　　1.3评价指标局部渗血情况判断，0级：24 h穿刺点敷料可见陈旧性血迹，未出现新鲜出血，属于正常现象;I级：穿刺点渗血持续2～3 d;Ⅱ级：穿刺点渗血持续4～5 d;Ⅲ级：穿刺点渗血持续6d或6d以上。

　　1.4统计学方法数据采用SPSS 19.O软件进行统计分析，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用X2检验，以尸< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　采用穿刺针扩皮法的观察组渗血情况明娃少j：采用手术刀扩皮的对照组，差异有统计学意义，她表1.

　　表1 两组患者PICC置管术后局部渗血情况比较

　　3讨论

　　近年来，MST包括在超声引导下PICC嚣管已被广泛应用于临床，穿刺点出Ⅱ1I是其常见并发症，较长时问出血，叮诱发感染[3]，还会给患者带来心理负担，频繁更换贴膜不仪增加丫护理工作量，还增加了患者经济负担。超声引导下采J{j MST柏效提高r一次性置管成功率，但术后局部渗mj瞽高于卣穿法置管，因其在置管过程中使用手术刀扩张皮肤局，造成局部组织较大损伤：靶，切皮过程中不同程度的引起局部组织破损，毛细血管痉挛和破裂，使血管通透性增加，形成局部炎性水肿，切皮过程中若深度掌握不好，还叮能损伤淋巴管导致长时问渗液，影响伤口愈合，而且手术刀扩皮方法初学者不易掌握。用MST方法置入鞘管前采用导管包内自带的14(j穿刺针扩皮，顺着导丝方向扩张穿刺点，针头斜面人皮(3 mm)即退出，小造成组织切割，局部组织损伤小，扩皮深度容易掌握，操作简便，不易损伤淋巴管，置管后局部渗血、渗液少，有效降低局部感染几率，缩短愈合时间，不需频繁更换贴膜，明显减少护理r作量，I而且一次性使用14 G穿刺针为PICC导管包内配送，不增加材料成本支出，便于临床使用，值得应用推广。

　　参考文献

　　[1]贺艳，王春英.1例PICC置管致淋巴液外渗的护理体会[J].当代护士(中旬版)，2015，22( 5)：147 - 148.

　　[2]陶静楠，王晓楠.PICC置管后穿刺点的护理改良方法[J].昆明大学学报，2014，35(4)：179-180.

　　[3]王东平，陈立萍，王萍，等.彩超引导联合改良塞丁格尔在PICC置管中的应用价值[J].实用临床医药杂志，2010，14(22)：84- 85.

　　[4]芮冶昊，葛蓉.循证护理在预防PICC术后穿刺点渗血中的应用[J].现代医学，2012，40(4)：485-487.

　　[5]张柳柳，刘建红.185例PICC置管患者术后穿刺点渗血情况观察[J].江苏卫生保健，2013，15 (6)：26- 27.

　　[6]许凤琴，吴德香，王秀兰，等.2种切皮方法减少PICC置管出血的效果比较[J].实用临床医药杂志，2013，17 (10)：9- 10，13.