超声引导下三种防止PICC导管异位于颈内静脉的方式效果比较研究

　　超声引导下三种防止PICC导管异位于颈内静脉的方式效果比较研究

　　田 甜王培静 刘 敏

　　摘要 目的研究防止PICC导管异位于颈内静脉的有效方法。方法选取2017年1—6月本院拟行PICC置管患者为研究对象，随机分为三组，每组100例。甲组在送管时采用指压法合并传统转颈法，乙组采用指压法，丙组采用传统转颈法。置管后比较三组患者导管的异位率。结果三组穿刺后甲组首次颈部静脉异位率低，三组差异有统计学意义(JP<0.05)。结论指压法合并传统转颈法(甲组)比指压法和传统偏头法更能有效预防PICC导管端位于颈内静脉，值得临床推广。

　　关键词：PICC;指压法合并传统偏头法;异位率

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0152 - 03

　　经外周静脉留置中心静脉导管( peripherally inserted central catheters.PICC)是目前唯一授权可以由护士操作的中心静脉置管术。因PICC在静脉内走行途径为经颈内、外静脉进入锁骨下静脉或无名静脉的入口，而颈内静脉较粗、直，PICC在此处较易发生颈部异位[2]。在发现异位后再调整导管既增加了血栓和机械性静脉炎等并发症的发生概率，也增加了患者的痛苦和经济负担。本院PICC中心根据置管经验，总结出指压法合并传统转颈法能有效防止PICC异位于颈静脉，具有一定临床指导意义，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料选取2017年1～6月本院拟行超声引导性下PICC置管患者300例为研究对象。纳入标准：①经组织病理学或细胞病理学确诊为恶性肿瘤患者;②年龄18—75岁;③意识清楚能主动配合置管。排除标准：①伴有严重凝血功能障碍疾病;②伴有颈内静脉、锁骨下静脉及上腔静脉相关疾病;③意识障碍患者。通过随机数字表法将符合条件的300例患者随机分为甲、乙、丙三组。其中甲组100例，男64例，女36例;年龄(55±3.7)岁;经贵要静脉置入PICC导管76例，肱静脉24例。乙组100例，男68例，女32例;年龄(54±4.2)岁;经贵要静脉置入PICC导管70例，肱静脉30例。丙组100例，男58例，女42例;年龄(54±3.5)岁;经贵要静脉置入PICC导管73例，肱静脉27例。三组患者在年龄、性别、穿刺静脉选择等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

　　表1 三组间基线资料比较

　　1.2方法

　　1.2.1物品准备单腔硅胶3项瓣膜4F'rPICC导管套件(巴德)、20 ml注射器2具、1 ml注射器1具、安尔碘、生理盐水、肝素稀释液、利多卡因、血管彩超仪。

　　1.2.2操作人员的准备操作者和助手均为PICC置管中心操作人员，两人一组长期配合。操作者为经过PICC专业培训并取得中华护理学会颁发的PICC操作证书和具有5年以上工作经验的护师;助手为经过严格培训、考核合格，长期担任助手一职，具有3年以上工作经验的护士。

　　1.2.3操作过程操作过程按照四川省德阳市人民医院操作流程：①备齐用物，PDA核对病员信息(腕带)，详细进行三查八对。②解释操作目的、意义及流程，取得配合。③B超机连接电源，肘窝上10 cm扎压脉带，用B超探头扫描定位贵要静脉粗点，做好标记。静脉选择顺序：贵要静脉、肱静脉、头静脉。松开压脉带;测量导管置入长度、臂围。④洗手、打开PICC无菌包，戴无菌手套，将第一块治疗巾垫在手臂下。⑤按照无菌原则?肖毒穿刺点，消毒范围是穿刺点周围20 cm×20 cm，至少?肖毒2遍，待干。⑥穿无菌手术衣(助手协助)，戴无菌手套。⑦建立无菌区：铺治疗巾、放置压脉带、铺孔巾，扩大无菌区.B超探头。⑧助手：准备】0—20 ml空针2具、PICC导管，B超套件、塞丁格套件、按照无菌原则消毒冲、封管液瓶口。⑨操作者抽吸冲、封管液，利多卡因，预冲导管、肝素帽、连接器，根据血管深度选择合适的导针器。⑩扎压脉带，在准备穿刺点旁皮‘F注射0.1 ml利多卡因，再次通过b超机再次确认穿刺静脉粗点。操作者左手紧握探头，右手握穿刺针沿导针器直刺血管。在针入血管的瞬间，血管会凹下去。⑩见回血后，松开压脉带，轻轻分离穿刺针与探头。右手持导丝放入穿刺针内，送人15 cm后撤出穿刺针，解剖刀扩皮。插管鞘沿导丝轻轻推人静脉内。⑥左手食指、中指轻轻压在插管鞘尖端所处的血管上，减少血液流出，沿插管鞘轻柔置入PICC导管，当导管送至15 cm的时候，分别采用A、B、C3组的阻断颈部静脉的方法，继续匀速送入导管至预测长度。⑩当导管置入预计长度时，即可退出插管鞘，再次和助手确认置入长度。⑩用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。助手撤去探头外无菌保护袋，探头置于颈内静脉。操作者一推注生理盐水一边观察B超机屏幕上颈内静脉横截面有无亮点图像，准确判断导管是否异位于颈内静脉。⑩撤出导引钢丝，动作轻柔。⑩操作者再次和助手确认置入长度，剪切导管(预置入长度加6 cm处剪切)，连接连接器、肝素帽，正压封管。⑥体外导管呈“.。”型弯曲后粘贴思诺扣。清除穿刺点周围血迹，在穿刺点上方放置小无菌纱布( 1.5 cm×1.5 cm)吸收渗血。⑩覆盖无菌敷料，加压粘贴，并注明穿刺日期、时间。⑩X线拍片确定导管尖端位置。⑩协助病员取舒适卧位，整理床单元。对病员及家属进行PICC相关知识及健康教育。⑨洗手后再次查对，无误后签全名，并做好记录。

　　1.2.4 防止颈部静脉异位的方法

　　1.2 .4.1 甲组PICC导管送入15 cm时，嘱患者头大程度偏向置管侧，下颌角靠近肩部。助手可在置管前先利用B超探头确定颈内静脉准确位置，做好标记。助手站立于床头，右侧大拇指横向摆放于置管侧锁骨窝标记颈内静脉处，向下按压，按压时需询问患者有无不适。匀速将导管送置预测长度。送至预测长度后，先抽吸回血。回血好，助手停止按压，患者头可偏正。

　　1.2.4.2乙组PICC导管送入15 cm时，助手站立于床头，右侧大拇指横向摆放于置管侧锁骨窝标记颈内静脉处，向下按压，按压时需询问患者有无不适。匀速将导管送置预测长度。送至预测长度后，先抽吸回血。回血好，助手停止按压。

　　1.2.4.3丙组PICC导管送人15 cm时，嘱患者头大程度偏向置管侧，下颌角靠近肩部。送至预测长度后，先抽吸回血。回血好，患者头可偏正。

　　1.3判断标准胸部正位片为PICC尖端定位金标准，若尖端位于前胸第四肋间隙到第八肋间隙，即PICC位置正常;如置管后摄X线胸片示PICC导管头端不在上腔静脉即为PICC导管异位。

　　1.4统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用(i±s)表示，采用￡检验，计数资料用例数和百分比表示，采用x2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　三组首次穿刺成功例数分别为甲组99例、乙组92例、丙组96例。甲组总异位率及颈部静脉异位率均低，丙组次之，乙组高，经比较，i组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　表2 三组患者总异位率及颈部静脉异位率比较

　　项目 甲组 乙组 丙组 x2值P值

　　总异位 7(7.O) 20(20.0) 16(16.0) 7.221 0.027

　　颈部静脉异位4(4.0)18(18.0) 14(14.0) 9.848 0.007

　　3讨论

　　3.1 PICC误入颈部静脉原因分析颈外静脉在锁骨中段汇人锁骨下静脉(部分汇入颈内静脉或静脉角)，颈内静脉则在胸锁关节后方与锁骨下静脉一起汇人头臂静脉(部分颈内静脉在近胸锁关节处直接汇入锁骨下静脉)，左右头臂静脉向下汇合形成上腔静脉[4]。在PICC进入头臂静脉前需要在盲插的情况下经过多个静脉汇合的开口，由于存在个体解剖学上的差异，故发生导管异位难以绝对避免[5]。

　　3.2指压法合并传统转颈法能更有效地防止导管异位PICC导管送人15 c,m时，嘱患者头大程度偏向置管侧，下颌角靠近肩部。助手可在置管前先利用B超探头确定颈内静脉准确位置，做好标记。助手站立于床头，右侧大拇指横向摆放于置管侧锁骨窝标记颈内静脉处，向下按压，这样可以大限度压闭颈静脉。送至预测长度时，助手不要松手，先抽回血。如果导管异位于颈静脉则回血较慢，抽网血时断断续续或者抽不出。这样为判断是否异位提供依据。颈内静脉与锁骨下静脉在胸锁关节后方汇人头臂静脉，它的体表定位是胸锁关节处。这两个定位点基本是固定的，在锁骨上缘内用力向下按压锁骨卜.窝，合并患者做转头配合便可使颈部静脉受压封闭，从而阻断了PICC导管进入颈部静脉的通路，一定程度上降低了PICC导管的异位率。

　　参考文献

　　[1]Vesely TM. Central Venous Catheter Tip Position:a continuing controversy[J].J Vasc Interv Radi01,2014, 14(5):527 - 534.

　　[2]蔡晔，张红燕，吴亚秋，等.减少三向瓣膜式PICC导管移位至颈内静脉的方法研究[J].解放军护理杂志，2012，29(6)：75 -76.

　　[3]赵锐纬，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志，2009，44(6)：526 - 528.

　　[4]胡倩，宋敏，等.3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志，2013，48(2)：160 -161.

　　[5]吕玉芳，周小香，王晓珍.半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志，2009，24(20)：1870 -1872.