集束化护理在ICU危重患者连续性血液净化中的效果研究

　　集束化护理在ICU危重患者连续性血液净化中的效果研究

　　黄丽红

　　摘要 目的探讨集束化护理措施在ICU危重患者连续性血液净化(CBP)中的应用效果，为ICU危重患者CBP治疗的有效护理提供参考依据。方法选取2016年10月—2017年10月在本院重症医学科行CBP治疗的92例患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各46例。对照组采用常规护理，观察组采用集束化护理，比较两组患者CBP治疗过程中非计划性下机发生率、血路感染发生率及治疗前后APACHEⅡ评分。结果 集束化护理组患者非计划性下机及血路感染发生率均明显低于常规护理组，差异具有统计学意义(P<0.05);行CBP治疗后，集束化护理组患者APACIIEⅡ评分明显低于常规护理组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论集束化护理能有效减少ICU危重患者CBP治疗的相关并发症，有利于患者的预后，

　　关键词：集束化护理;危重症患者;连续性血液净化;效果

　　中圈分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411(2018)22 - 0142 - 03

　　连续性血液净化( continuous blood purification，CBP)技术是在指血液通过高通透性滤器的同时给予大量置换液，以持续清除体内过多的水分、各种代谢产物、毒物、药物及自身体内产生的各种致病性生物分子等的治疗手段，具有良好的心血管稳定性以及能有效地维持和改善机体内环境等优点阻]。近年来，CBP治疗在ICU中的应用越来越广泛，与机械通气和营养支持共同成为危重症患者治疗的三大主要治疗技术，显著改善了ICU危重症患者的预后，降低了死亡率心。CBP治疗全过程由医师与护士共同参与，若治疗和护理过程中存在缺陷，将导致CBP提前中止，直接影响治疗效果。集束化护理是近年来护理领域中一种新的护理理念，其目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。目前，多项研究表明集束化护理干预可明显降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎( Ventilator-associated pneumonia，VAP)发生率及PICC置管患者血流感染发生率[4]。鉴于此，本研究以ICU危重患者为研究对象，探讨集束化护理在CBP治疗中的效果，以期为ICU危重患者CBP治疗的有效护理提供参考依据。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2016年10月—2017年10月本院重症医学科拟行CBP治疗的92例患者为研究对象。所有研究对象均符合以下标准，纳入标准：①符合CBP治疗指征;②年龄18—80岁;③患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：①无法建立合适血管通路;②患有精神障碍或神经系统疾病;③自身有传染性或免疫系统疾病;④已参加其他实验或医嘱禁忌。采用随机数字表法将研究对象随机分为观察组和对照组，每组各46例。其中，观察组男32例，女14例;年龄31—79岁，平均年龄(42.35±16.29)岁，急性重症胰腺炎16例、肾衰竭14例、中毒10例、其他6例，APACHEⅡ评分(21.90±7.25)分。对照组男29例，女17例;年龄29～78岁，平均年龄(40.50±15.72)岁，急性重症胰腺炎15例、肾衰竭15例、中毒9例、其他7例，APACHEⅡ评分( 22.62±7.41)。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 1.2护理方法

　　1.2.1对照组采用常规护理。CBP治疗前，医师与患者及其家属沟通，简述CBP治疗的必要性，征得同意后签署知情同意书。并行血压、血常规、心电图等常规检查，确保患者符合CBP治疗指征。CBP治疗过程中，ICU护士严密监测患者生命体征、血生化及血气等指标，注意体液管理和出血预防。

　　1.2.2观察组在常规护理基础上采用集束化护理，具体措施如下。

　　1.2.2.1 滤器选择干预不同的滤器膜材料生物相容性有所不同，对凝血过程的作用也不同，而因接触生物材料产生血栓是滤器凝血的主要原因。目前常用的滤器中，磺化聚醚砜( PES-S04Na)膜材质的生物相容性较好，内源性凝血作用小，而聚甲基丙烯酸甲酯( PMMA)膜材质的生物相容性较差，因此选择生物相容性好的滤器，以降低滤器凝血的发生率。

　　1.2.2.2血液流速干预有研究报道，血液流速过慢是导致滤器凝血的第二大原因[7]。血液流速过缓使得血液在体外停滞时间延长，从而增加凝血几率，当血液流速< 110 ml/min时，管路和滤器凝血的几率增大。因此在CBP治疗过程中将血液流速设置在200—300 ml/min，随时观察穿刺肢体情况，并确保中心静脉置管管道保持在合适位置。

　　1.2.2.3 营养干预ICU患者由于分解代谢大于合成代谢，处于营养不良状态，而CBP治疗会进一步丢失营养成分。因此CBP治疗前纠正患者低血蛋白症，根据患者血红蛋白量、营养状况、水肿情况制定合理肠内与肠外营养计划。

　　1.2.2.4合理降压CBP治疗前合理调整用药剂量及给药时间，对于血压升高的患者合理使用降压药物，尤其是血管扩张性药物，避免降压过快导致患者低血压。

　　1.2.2.5 温度调整 CBP治疗过程中，置换液温度过低会导致管道和滤器凝血：副。因此，病室温度应保持在22—24℃，预设置机器加热器为37℃或者更高，并严密监测患者的体温及观察患者的末梢循环状况，必要时给予加盖棉被或使用热水袋为患者保暖。

　　1.2.2.6建立无菌屏障CBP治疗过程需置入通路，而反复置管会增加患者血管通路的感染风险。因此，穿刺前一天清洁置管部位皮肤，协助患者更换宽松、干净的衣服;穿刺时注重操作者手部消毒，患者穿刺部位消毒范围达到肘关节处，以大限度建立无菌屏障;加强对痂皮消毒，避免痂皮二次穿刺。

　　1.3观察指标观察并记录两组患者CBP治疗过程中非计划性下机发生率、血路感染发生率及治疗前后APACHEⅡ评分。

　　1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料用(x+s)表示，组间比较采用￡检验;计数资料用率(%)表示，组间比较采用X2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者非计划性下机及血路感染发生率的比较 CBP治疗过程中，集束化护理组患者非计射陛下机及血路感染发生率均明显低于常规护理组，差异具有统计学意义(JD<0.05)，见表1。

　　表1 两组患者非计划性下机及血路感染发生率的比较例(%)

　　注：a为校正0值

　　2.2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，集束化护理组患者APACHEⅡ评分明显低于常规护理组，差异具有统计学意义(尸< 0.05)，见表2。

　　表2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较(分，i±s)

　　3讨论

　　近年来CBP技术飞速发展，临床应用已远超出肾脏病范围，广泛应用于多器官功能衰竭、重症胰腺炎、脓毒症、呼吸衰竭、严重创伤、急性脑损伤等疾病，已成为ICU各种危重病救治中多器官功能支持治疗( Multi-organ support therapy，MOST)的重要手段之一[9]。然而，CBP治疗方式操作复杂、专业性强，同时存在高风险。在治疗过程中，1CU护士需严格遵照医嘱，按治疗计划完成设备操作，应将体外循环与导管连接、选择治疗与抗凝方式、进行液袋更换、终止治疗等系列操作。而临床上常有各种原因导致ICU危重患者CBP治疗过程中非计划性下机，其发生率高达72.550/0”。如何对CBP治疗过程进行有效管理是近年来临床关注的重点。邵亚娣通过对121例接受血液净化治疗患者非计划性下机原因进行分析，发现主要为滤器凝血、动脉压增高、管路内有空气等原因，而经过针对性的护理干预，都能得到妥善的解决，从而达到计划治疗时间。ICU危重患者行CBP治疗过程中，从上机到下机，护士需24 h对患者病情进行连续、动态的监测，治疗的绝大部分操作由护士完成，因此，有效的护理干预对于CBP治疗能否顺利进行起着重要作用。

　　集束化护理作为一种新型护理模式，更是一种护理质量管理理念，目的是将零散的干预方法归纳、集中，为患者提供一系列基于循证基础的治疗与护理服务，同时促进不同学科间的合作，优化结果。近年来国内学者探索性的在临床实践中应用集束化护理，发现集束化护理能针对具体的护理问题采取一系列通过循证方法证实的护理措施进行干预，在改善患者疾病结局的同时提高医疗服务质量，并带动整个学科及医疗事业发展。本研究以ICU危重患者为研究对象，探讨集束化护理在CBP治疗中的应用效果，结果显示集束化护理可明显降低非计划性下机及血路感染的发生率，APACHEⅡ评分也优于常规护理组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这与陈清等对ICU血液净化患者并发症及预后的研究结果一致。表明在常规护理的基础上采用包括滤器选择干预、血液流速干预、营养干预、合理降压、温度调控及建立无菌屏障等在内的集束化护理，有助于提高CBP治疗效果、降低并发症的发生。

　　综上所述，集束化护理能有效降低CBP治疗的相关并发症，提高CBP治疗效果，有利于患者的预后。

　　参考文献

　　[1]卢玉宝，史忠，连续性肾脏替代治疗( CRRT)的临床治疗进展[J].重庆医学，2007，36( 18)：1822 - 1824.

　　[2]陈香关，血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社.2012：83.

　　[3]Bond P,Goudie K.Identifying and managing patients with delirium in acute care settings[J].Nurs Older Pcople,2015 ,27(9)：28- 32.

　　[4]李颖，许文，戈伟，等.综合干预措施对ICU医务人员呼吸机集束化策略执行率与呼吸机相关肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27(8)：1751 - 1753.

　　[5]郭莉，石锋，李秀容，等，集束化管理措施在PICC导管患者中的应用效果分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27(9)：2136- 2139.

　　[6]张颖君，唐雪，张雪梅，等，连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展[J].西部医学，2012，24(2)：414-415.

　　[7]查丽玲，周松，王婧，等.ICU患者持续性肾脏替代治疗非计划性下机相关因素的研究[J].护理学杂志，2017，32(13)：31-34.

　　[8]庞志强，黄海燕，胡莉，等，集束化护理措施在无肝素连续性血液净化治疗中的应用[J].护士进修杂志，2014，29( 24)：2267 - 2268.

　　[9]季大玺，吴丛业，肾脏替代治疗在急性肾损伤应用中的争议和共识[J].医学研究生学报，2015，28( 9)：897 - 903.

　　[10]邵亚娣.CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预[J].护士进修杂志，2012，27(6)：546-548.

　　[11]程炎芳，戴启凤，范丹丹，等.2例连续性血液净化联合血浆置换救治重症毒蘑菇中毒患者的护理[J].，当代护士(上旬刊)，2017，24(7)：160-161.

　　[12]梁园园，游恩丽，邵星，等.集束化干预措施对ICU机械通气患者谵妄的效果[J].广东医学，2016，37( 24)：3789- 3792.

　　[13]肖玲，姜傲，齐凤，等，导管相关性血流感染危险因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2015，25(17)：3985-3986.

　　[14]陈清.集束化护理措施对ICU血液净化病人并发症及预后的影响[J].全科护理，2017，15( 13)：1595 - 1596.