1 82例瘢痕子宫阴道分娩的产程及产后护理总结

　　1 82例瘢痕子宫阴道分娩的产程及产后护理总结

　　张慧茹

　　摘要 目的总结182例瘢痕子宫阴道分娩的产程及产后护理措施，为临床瘢痕子宫阴道分娩提供实践参考和指导，，方法随机选取本院2016年1月—2017年8月收治的具备阴道试产指征的282例足月妊娠的瘢痕子宫孕妇作为研究对象，282例产妇中行传统仰卧位阴道分娩者140例(传统体位组)，行自由体位阴道分娩者142例(自由体位组)，对所有产妇做好产前心理护理，密切监测产程，详细记录比较产妇产程时间、分娩方式及阴道助产情况、产后出血量、产后并发症及新生儿情况。结果 自由体位组阴道分娩成功率(83.1%)高于传统体位组( 75.Ou/o);产钳助产率(2.1%)低于传统体位组(7.9%)，但两组差异不明显(P>0.05);自由体位产妇产程时间较传统体位组明显缩短，产后出血量较传统体位组明显减少，两组差异明显(P<0.05);所有产妇恢复良好，未见不良并发症及伴发症，新生儿正常，体重2578～4052 g，住院3—5 d出院。结论临床中对于具备阴道试产指征的瘢痕子宫产妇，做好产妇产前心理护理，加强产程中产程监测及术后护理是提高临床阴道试产成功的前提，其中自由体位分娩对于提高临床阴道试产成功率具有重要意义，可在临床推广应用。

　　关键词：瘢痕子宫;阴道分娩;产程监测;产后护理;自由体位

　　中图分类号：R473. 71 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0093 - 03

　　近年来随着全面二孩政策的实施，使得越来越多的女性开始了重新孕育新生命的计划，一部分孕妇由于头胎采用了剖宫产而形成瘢痕子宫，在再次进行剖官产时出现并发症的几率较高，如膀胱损伤、产后出血、腹腔脏器粘连等，而且容易导致新生儿各类综合征[1-2]。这也使得阴道分娩受到瘢痕子宫女性的广泛关注，为进一步验证瘢痕子宫女性进行阴道分娩的可行性和安全性，本院特开展了在瘢痕子宫孕妇中采用自由体位阴道分娩的临床研究，并取得较为满意的临床效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1-般资料随机选取本院2016年1月～2017年8月收治的282例足月妊娠的瘢痕子宫产妇作为研究对象。均为单胎头位，胎儿体重$3.5 kg。所有产妇营养状况良好，均有剖宫产史

　　且均为下段横切口，切口无撕裂，术后未见感染，愈合良好，B超提示下段瘢痕厚度>2—4 mm，瘢痕连续无中断或薄弱区。入选产妇年龄24～42岁，平均年龄(29.1±4.2)岁;其中高龄产妇(年龄≥35岁)37例;身高155—172 cm，平均身高(160.3±2.8) cm;文化程度：初中及以下51例，高中86例，大专及以上145例;再次妊娠距前次剖宫产术时间2.8—10.1年，其中≤3年41例，3～5年123例，>5年118例，平均时间(4.4±1.2)年;头胎剖宫产原因：过期妊娠42例，胎位异常55例，羊水过少43例，产程停滞38例，胎盘异常38例，社会因素66例;胎儿腹围( 335.0±12.2)mm，双顶径(91.0±0.9) mm，股骨长(74.2±2.9) mm，胎儿估计体重( 3209.3±102.7)g。所有产妇均被告知本研究并签署知情同意书，已排除T型子宫切口者、晚期产后出血者、头盆不称及先兆子宫破裂者、再次妊娠距前次剖宫产手术时间<2年者、严重内科综合征及产科并发症者。

　　1.2方法

　　1.2.1入选宣教及心理护理所有产妇入院后由专职护理人员与其沟通，向其与家属传递瘢痕子宫阴道分娩的町能性、适应证、安全性及优越性，介绍分娩产程及注意事项、可能出现的风险、并发症及临床应对措施，提供并介绍传统仰卧位阴道分娩和自由体落位两种阴道分娩方式以供产妇选择。对于产努1疑虑和不解，护理人员及时给予详细解答，对于部分紧张、害怕、不安产妇，护理人员可指导其通过播放轻音乐、深呼吸、注意力转移等方式缓解，告知其在试产过程中将由临床经验丰富的助产士全程陪护。每次检查前，护理人员均会提前做好通知和解释工作，检查结果不仅会告知主治医生，也会第一时间通知产妇本人以便产妇及时了解自己产程进展情况，对于个别患者可通过微信同伴教育方式增强产妇的分娩信心。

　　1.2.2产程护理

　　1.2.2.1 传统仰卧位阴道分娩产妇在宫口开20 mm后，进入产房待产，如产妇产程进展较慢，可遵医嘱静脉滴注催产素以加速第一产程。在第二产程中根据产妇个体情况给予正确利用腹压和宫缩用力指导，必要时予阴道助产护理以缩短第二产程，严密观察羊水及胎儿胎心、胎位变化，如出现枕横位、枕后位等胎位异常，护理人员应协助产妇取侧卧位、侧俯卧位，鼓励产妇坚持的同时密切观察产妇状态，若产妇意志力丧失，精神不能支撑时，应及时通知医师转手术终止妊娠。

　　1.2.2.2 自由体位阴道分娩第一产程开始时，产妇以个体舒适为原则，在护理人员的指导下自行选择卧、走、坐、立、跪、趴、蹲等自由体位进行活动，同时根据个体舒适度进行实时调整‘3]。产妇宫口开全后进入产房继续保持原有或取个体舒适的自由体位姿势，护理人员指导其利用分娩球等助产工具进行分娩，期间密切关注胎头着冠情况，着冠后由护理人员小心搀扶产妇回到产床，并协助其取半卧位，耐心指导产妇正确呼吸、用力方法帮助胎儿娩出。以上两种不同体位阴道分娩中，护理人员均开放静脉通路、持续电子胎儿监护、严密了解官口扩张及胎先露下降情况、子宫收缩及有无异常情况，特别是胎心异常、阴道流血、宫颈扩张停滞、血尿及子宫瘢痕压痛等情况，如发现上述异常应第一时间通知医师。为了保留并补充体力，护理人员可在宫缩间隔期鼓励产妇适当进食并休息;为了避免影响产程进展，护理人员嘱患者应及时排空膀胱，在每个分娩产程中对产妇的努力给予肯定，同时采用鼓励、呵护的语言为患者加油打气，并及时告知患者产程进展及胎儿情况。需要指出的是两组产妇在引导试产分娩过程中一旦出现胎儿窘迫、头盆不称、先兆子宫破裂等情况，应及时改行剖宫产术进行分娩。

　　1.2.3产后护理待两组产妇胎儿正常经阴道分娩后，需要常规缩宫素静脉滴注以促进子宫更好收缩复旧，减少出血量;行官腔检查以了解子宫下段瘢痕有无裂开;测量血压、密切观察产妇生命体征及阴道出血情况;检查宫底及恶露情况，了解排尿情况;为了防止腹压增高造成的痔疮脱出，护理人员应指导产妇定期进行缩肛运动，必要时应给予药物干预。新生儿经常规处理和体检后可放置于产妇一侧，让胎儿与产妇及早接触，以减轻产妇的焦虑和担忧，促使其心情愉悦和欣慰。护理人员在床旁进行母乳喂养宣教，指导正确母乳喂养方式;定期对产妇会阴进行消毒，帮助并指导患者建立正确的产褥期卫生习惯以顺利度过产褥期。每周开展l—2次瘢痕子宫及新生儿护理授课，鼓励产妇或家属定期参加，帮助产妇及家属建立正确的“坐月子”观念，提高新生儿护理技能。

　　1.3观察指标记录并比较两种体位阴道试产产妇的分娩方式和分娩结局情况。

　　1.4统计学处理应用SPSS 19.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计量资料用(x+s)表示，组间比较采用￡检验，计数资料用例或率表示，组间比较采用x2检验，以尸< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 分娩体位282例患者中行传统仰卧位阴道分娩产妇140例(传统体位组)，行自由体位阴道分娩产妇142例(自由体位组)。

　　2.2 两组产妇分娩方式情况 142例采用自由体位分娩产妇，阴道分娩成功118例(83.1%)，其中产钳助产3例，改行剖宫产术2l例，主要包括胎儿宫内窘迫9例，相对性头盆不称4例(持续性枕后位1例，持续性枕横位3例)，先兆子宫破裂2例，产程停滞5例，个人原因放弃试产1例。140例具有阴道试产体征的瘢痕子宫产妇采用传统体位分娩，阴道分娩成功105例(75.0%)，其中产钳助产11例，改行剖宫产术7例，主要包括胎儿宫内窘迫2例，先兆子宫破裂2例，产程停滞1例，个人原因放弃试产2例。自由体位组阴道分娩成功率较传统体位组有所提高，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。自由体位产妇产程时间( 8.95±3.27)h较传统体位组的(10.43 +3.35)h明显缩短，产后出血量(174.29±23.17) ml较传统体位组的(265.55±30.30) ml明显减少，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表l。所有产妇恢复良好，未见不良并发症及合并症，新生儿正常，体重2578—4052 g，住院3—8 d出院。

　　表1 两组产妇分娩一般情况比较

　　3讨论

　　与瘢痕子宫再次行剖宫产的风险相比较，阴道分娩可以规避剖宫产手术过程中存在的创口感染、麻醉意外和大出血风险，同时也避免了术后器官粘连、形成血栓等并发症，因此阴道分娩受到越来越多的瘢痕子宫女性的关注和选择。对于医院而言，选择阴道分娩不仅降低了总剖宫产率，I而且节约r医院手术室资源成本，同时也减少r产：妇的经济负担.，临床研究[5]也证明对于符合条件的剖宫产术后再次阴道分娩是安全可靠的，但对于瘢痕子宫阴道分娩的女性除r高质盛、高水准的产前、产程中和产后护理措施下预之外，还须做好健康教育和心理干预，并严格遵循适应证和禁忌证，敝本研究符合时代要求、具有参考性和指导性.

　　3.1 健康教育和心理干预的重要性本研究纳入对象均为行剖宫产的女性，因此对于阴道分娩具有较为明娃的排斥性和质疑性，加上道听途说的信息干扰，使得此类产妇在选择阴道分娩时表现出强烈的负性心理状态，如焦虑、抗拒、恐惧等[6]，因此护理人员要做好健康教育工作，通过聊天、淡心的方式进行潜移默化的知识宣教，使产妇逐渐愿意接触更多阴道分娩的相关知识;同时我们在研究中还开展了相关讲座，利用影像设备等帮助患者提高认知;我们还通过微信公众号以及邀请瘢痕子宫阴道分娩成功的女性在病房内讲述感受、传授心得以同伴支持的方式促进产妇及其家属更进一步提高对阴道分娩的认知，帮助产妇树立信心和决心。，同时通过内容丰富、形式多样的健康教育也进一步提高了产妇的自我效能，使其能够对孕产期徊I出现的问题做出Ⅱ!确判断和合理应对，减少了并发症和焦虑心理的产生。

　　3.2瘢痕子宫阴道分娩适应证与禁忌证适应证[7]：①无严重的妊娠合并症;②当次妊娠需要和前次剖宫产差距≥2年;③本次妊娠无剖官产手术指证，日前次刮宫产指证消失;④前次剖宫产切口为子宫下段横切口，完整、无感染且愈合状态良好;⑤子宫下段瘢痕在超声检查中示厚度超过3 mm，且无瘢痕缺陷。禁忌证[8]：①剖宫产次数超过≥2次者;②单次多胎妊娠;③有明显的产科并发症。

　　3.3 自由体位值得一提的足本研究开展阴道分娩的研究中与时俱进地选择了自由体位分娩，该方式是指产妇r叮根据自我感受和习惯来自由地选择坐、卧、立、走、跪、趴、蹲等舒适姿势，这相对于传统体位，不仅能够有效减少仰卧位综合征的发生率，而且同时使用产妇自我感受佳的姿势有助于提高产妇分娩时的安全感以及降低疼痛感[9]。特别是随着体位的自由改变，有助于胎头位置的改变，使得胎儿分娩更加顺利，有效缩短了产程并减少了分娩疼痛感，同时还有效避免胎儿发生缺氧的不良事件出现[10]。本研究中142例自由体位分娩产妇，阴道分娩成功118例( 83.10/e);同时自由体位产妇产程时问(8.95±3.27)h较传统体位组的(J0.43±3.35)h明显缩短，产后出血量( 174.29±23.17) ml较传统体位组的(265.55 +30.30) ml明显减少;这与张静涛等[11]的研究结果相近，说明瘢痕子宫阴道分娩确有效果，若采取自由体位进行，则效果更加显著。

　　综上所述，临床中对于具备阴道试产指征的瘢痕子宫产妇，做好产妇产前宣教，加强产程中母儿监测及术后护理是提高临床阴道试产成功的前提，其中自由体位分娩对于提高临床阴道试产成功率具有重要意义，可在临床推广应用。

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