精准护理在肝癌患者射频消融术围手术期的应用

　　精准护理在肝癌患者射频消融术围手术期的应用

　　吴 燕

　　摘要目的探讨精准护理在肝癌患者射频消融术围手术期的应用效果。方法选取2016年1月—2017年8月收治的80例行射频消融术治疗的肝癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组采用常规护理方法，观察组患者采用精准护理，比较两组患者术后并发症发生情况。结果观察组患者的术后并发症(剧烈疼痛、恶心呕吐、针道出血、负极板烫伤)发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论精准护理能降低肝癌患者射频消融术后并发症发生率，减少手术创伤，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

　　关键词：射频消融;肝肿瘤;精准护理

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0086 - 03

　　肝癌是全球常见的疾病，近年来发病率逐年上升，虽然外科肝切除术仍然是治疗肝癌的金标准，但早期肝癌即使切除成功，其术后复发率仍较高。射频t肖融等肿瘤局部治疗由于其微创性和有效性已被广泛应用于临床。肝癌患者行射频消融术( radio-frequency ablation，RFA)是在超声引导下，利用电极产生的热量导致局部细胞坏死，从而达到治疗肝癌的效果，对患者创伤小，疗效确切，恢复快，易为患者所接受和认可[1]。但由于操作技能或其他不可预测的原因，患者术后仍会出现并发症。其常见并发症主要为机械性损伤和热损伤两大类，严重并发症不但会导致患者机体实质性损害和功能障碍，而且可能会危及其生命安全[21。因而给予及时有效的心理疏导和护理干预是必要的。精准医学是指通过了解患者个体基因、生活环境以及生活方式，将个体化医疗和大数据有机结合起来，从而精准用药，实现对患者的“靶向性”治疗[4]。精准医疗将为患者提供更加精准、高效、安全的诊断及治疗，护理学是医学的重要组成部分，为适应精准医疗的不断发展，精准护理也将成为今后护理实践的重要发展方向[5]，本研究将精准护理应用到40例肝癌患者rh取得一定的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料采取便利抽样法选取2016年1月—2017年8月本院收治的80例行射频消融术治疗的肝癌患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。纳入标准：①年龄18～70岁;②具有小学及以上文化程度，沟通能力Jr常;③根据患者临床病史、AFP、CT、MRI等均符合原发性肝癌的诊断标准，其符合标准条件下进行RFA治疗的患者，肿瘤大小3—5 cm。④同意参加本研究。排除标准：①合并其他器官，“重功能障碍患者;②不配合各项调查及指导者;③依从性不良的患者。其中观察组男22例，女18例;年龄48.0—68.5岁，平均年龄(58.22 +5.28)岁;肝功能Child分级为A级22例，B级1 8例.，对照组男12例，女18例;年龄49.0～65.9岁，平均年龄(50.45±1.55)岁;肝功能Child分级为A级23例，B级17例，，两组患者的年龄、性别、病程、肿瘤大小和肝功能Child分级等綦线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有町比性。本研究已取得本院伦理委员会通过。

　　1.2方法

　　1.2.1治疗方法，在CT引导下进行经皮肝穿刺射频消融术 (PRFA)，在CT、超声等影响技术的导引下，将针状或多针状电极之间刺人患者的肿瘤部位，将射频消融仪与电极连接并发射高频电能，可产生120℃热能，破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞内温度达50℃以上时，肿瘤细胞蛋白质变性，细胞膜双脂质膜溶解导致细胞结构改变。具体方法：术前肌肉注射盐酸哌替啶或吗啡注射液，协助患者于CT检查床上取仰卧或俯卧位，crr扫描明确肿瘤位置、大小，根据穿刺途径长短选择合适的射频针，确定进针途径后穿刺点给予2c70利多卡因局部麻醉，根据肿瘤病灶大小，设定消融功率、时间等，持续消融时间5—I5 min，较大病灶可多次重叠?肖融，确保病灶被完全覆盖，治疗结束时行针道消融预防针道转移及出m。

　　1.2.2对照组患者给予常规护理方法，患者人院时给予介绍病房环境、责任医生护士，接受肝癌疾病的相关知识的健康教育以及接受射频消融术前、术后治疗及护理等相关知识的健康教育，给予常规心理护理、用药指导、饮食营养等指导。

　　1.2.3观察组患者给予精准护理。

　　1.2.3.1 术前精准护理①心理护理：在行RFA治疗前，患者及家属往往缺乏相关性的知识，存在恐惧感，因此需要认真分析、评估患者的心理状态，以了解不同患者存在的心理问题及顾虑。同时建立良好的护患关系，将优质护理服务的内涵贯彻到工作中，以取得患者的信任，同时满足患者的心理、生理需求。术前宣教要简单易懂，耐心回答患者提出的问题，介绍手术成功的病例及射频消融治疗的优点，介绍手术者精湛的技术，消除患者顾虑和紧张情绪，使患者放松心态，配合治疗，告知患者RFA的临床效果不亚于手术切除，并具有微创性、可重复性、对生活治疗影响较小等优点，使其树赢战胜疾病的信心，在具体实施过程中可请接受过治疗的患者现身说法，增强患者的安全感。②营养支持护理：肿瘤患者大多因放化疗及肿瘤代驸因素而处于营养不良状态，故术前指导患者多食用高蛋白、高维生素、低盐低脂食物，多喝水，向患者讲解围术期营养支持对术后康复的重要性。③术前卧位及呼吸训练：术前1 d向患者讲解术中所需卧位，医护共同设计术中体位，协助其摆放并陪同患者练习直至达标，因术中需较长时间维持同一体位，因此在动作达标后嘱患者至少做3次练习，每次保持达标动作10 min。医护共同依据影像学数据，明确肝脏肿瘤的数鞋、位置、形状、毗邻关系并模拟穿刺点，消融穿刺层面、穿刺路径，消融范围等。指导患者配合“吸气、呼气、屏住气”的口令做规范的吸气、呼气、憋气动作，憋气结束后要避免深大呼吸和用力咳嗽，以免在穿刺时由于呼吸不当造成电极针在肝表面滑动划破肝脏引起内出血及损伤膈肌和胸膜导致气胸”[2]。

　　1.2.3.2术中精准护理①根据患者具体情况取平卧位或俯卧位，遵循术前训练呼吸频率进行呼吸。②术中注意用药及病情观察，多巡视患者情况，观察患者面色、血压、脉搏、意识等生命体征变化，如有异常及时告知医生做相应处理。多与患者沟通交流，鼓励患者说出不适感受，及时发现问题解决问题，遵医嘱予镇痛及镇静剂、止血、止吐剂等药物，观察药物的不良反应。③术中每5分钟观察患者皮肤电极温度是否过高、有无疼痛、大腿皮肤电极粘贴处是否红肿及有无烫伤。若温度过高叮点电极片上用冰袋降温或暂停治疗，常见原因系电极板处皮肤湿润、粘贴不牢等操作不当引起，应重新粘贴或更换电极贴等.

　　1.2.3.3术后精准护理①生命体征嗌护：患者术后绝对卧床4～6 h，床头备好应急药物和器材，观察患者生命体征、意识状态、尿量，遵医嘱予补液、止血、保肝治疗，密切观察穿刺点有无出血，协助患者翻身1次，观察背后贴电极处的皮肤有无发红、烧伤，若患者术后血压进行性下降，迅速通知医生做相应处理，术后由于消融后肿瘤坏死，患者出现发热反映，体温多在：以下波动，一般持续4—6 d，经休息、物理降温后可恢复正常。向患者解释发热的原因，指导患者多饮水，保持病房适当的温度湿度，如有出汗应及时更换衣裤。必要时遵医嘱给予药物退热治疗;若体温> 39.0℃时应警惕感染的发生，峨测白细胞计数并进行血培养。②穿刺部位的护理：穿刺部位以纱布覆盖，妥善固定必要时给予腹带加压包扎，松紧适’随，注意穿刺点有兀渗血、水疱、化脓等。注意询问患者消融部位怂≠÷有烧灼感及疼痛，观察记录疼痛的性质、程度、持续时问，如疼痛剧烈，遵医嘱给予止痛治疗。必要时给予制动，保持穿刺点向f二体位，腹带24 h拆除包扎，拆除包扎时嘱患者减少剧烈活动，J：H{血的发生。③饮食的护理：局麻患者在术后2h即可进食，但给予清淡易消化的半流质饮食，少量多餐，并观察有无进食后恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻的情况发生。肿瘤靠近肠管与胆囊部位消融术需禁食12 h。

　　1.2.3.4并发症预防与处理①疼痛护理：射频消融过程的热效应可导致肝包膜膨胀而引起疼痛，一般持续3～5 d，向患哲解释疼痛原因，消除患者紧张情绪，给予患者安慰和鼓励，采用图书影音资料、沟通交流、下床活动等以分散注意，J减轻疼痛，疼痛不能耐受者遵医嘱使用止痛剂，并写作患者采取舒适卧位，指导患者放松技巧，减轻疼痛[6]。②恶心呕吐的护理：若肿瘤位于肝左外叶接近胃底部，治疗是刺激消化道，患者t叮能会出现恶心、呕吐等症状。可适当给予止吐剂，以缓解患者术后的恶习、呕吐症状。责任护士及时巡视病房了解患者不适主}斥，患者呕吐时，使患者头偏向一侧以预防窒息，同时密切观察呕吐物的色泽、量、性质，防止消化道出血。③针道出血的护理：针道出血并发症的原因除外与肿瘤位置、肝功能情况、医师穿刺手法有关外，还会因为患者体位变动或恶心、呕吐等症状导致腹内压急剧升高引起针道出血。因此患者病情需要协助患者取半卧位，术后密切监测穿刺部位有无渗血，对于血小板< 50×l09/L，凝血酶原时间延长者，应遵医嘱输注血浆、纤维蛋白原、应用止血药等。若患者烦躁不安、面色苍白、脉搏细数、心率上升、血压下降、出冷汗等休克征象，应立即通知医生并准备输血积极配合抢救，必要时进一步介入栓塞。④负极板烫伤的护理：由于导引针与消融电极针相接触、一侧电极贴脱落，另一侧电极负极板负荷过大、针道消融过度、患者自身消瘦、脂肪较少、烧灼时间过长所致，射频消融电极贴的规格种类不同，导电效果及副反应不同，会引起局部皮肤的烧伤样改变，因此应引起重视。责任护士定时查看并及时给予冷敷干预措施，可降低患者电极板烫伤的发生几率。如事前知道烧灼时间长，可提前用烫伤膏涂抹局部，烧灼时用盐水湿敷电极板，达到局部皮肤降温的目的。烧灼位置如靠近表皮，大功率的烧灼可引起局部烧灼疼痛，疼痛性质一般难以忍受，可预先准备防烫伤及止痛的药物。

　　1.3观察指标观察两组患者术后并发症发生情况。①疼痛程度采用数字分级法( NRS)进行评估。0～10分表示从无痛到剧烈，0分为不痛，1—3分为轻度疼痛、4—6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。疼痛包括：肝区持续疼痛、右肩肌肉酸痛，评估为中重度疼痛计为1个病例。②恶心呕吐：患者出现恶心、一过性呕吐、顽固性呕吐者均算为1例。③针道出血：RFA针道出血包括以下几种，针道出血直接进入腹腔;针道出血经胆道进入肠腔;肝脏包膜下出血11。若患者出现上述症状之一者算为针道出血。④负极板烫伤;烧烫伤的程度依据四度五分法邛1划分，若患者出现疼痛、微肿而红、有大小不一的水疱形成，内含浅黄色(有时为淡红色)澄清液体或含有蛋白质凝固的胶状物、局部肿胀，表皮较白或棕黄以及局部苍白、丧失知觉、发凉，质韧似皮革、黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢(指)或皮瓣修复，以上情况任意一种均为负极板烫伤。

　　1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料用(x+s)表示，采用￡检验，计数资料用百分率和频数进行描述，采用X2检验进行分析，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　观察组患者术后并发症(剧烈疼痛、恶心呕吐、针道出血、负极板烫伤)发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表l。

　　表1两组患者术后并发症的比较例(%)

　　3讨论

　　3.1精准护理的有效性原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率呈现出明显增加的趋势，直接影响到患者的预后[9]。随着医疗科技水平的不断提高和医疗设备的不断改进，射频消融术已逐渐用于肝癌患者的治疗。与传统手术相比，射频消融技术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，是一种安全有效的治疗方案。精准护理是在护理诊断的指导下，按事先预定的干预方法从事的一系列护理活动，干预措施可帮助患者达到预定的目标，预防并发症。因此有效的护理干预在肝癌患者性射频?肖融术治疗时发挥着重要作用。通过术前、术中、术后各阶段的精准护理可以达到恢复和促进健康的目的，大大降低了护理并发症的发生。

　　3.2精准护理可有效控制并发症本研究结果显示，观察组的患者术后并发症(剧烈疼痛、恶心呕吐、针道出血、负极板烫伤)发生率明显低于对照组，说明精准护理可显著降低原发性肝癌射频消融患者的并发症风险，缩短其住院时间，提高其安全性，增加患者安全感。因此在精准医疗的背景下实施精准化护理是可行也是必行之路，对肝癌患者治疗和护理具有深远的影响。在癌症治疗过程中实施精准护理、个体化治疗，将能够大大提高疗效，避免过度治疗和降低患者经济负担，减少医疗资源的浪费[10]。

　　3.3精准护理可降低并发症的发生，提高生活质量本院通过术前、术中及术后的精准护理，取得良好成效。术前开展心理护理，消除患者的顾虑，让患者能够安心接受治疗;并给予营养支持及卧位呼吸功能训练，减少术中的体位变动的几率，并增加长时间保持同一体位的耐受程度。术中配合医生开展射频消融术，并用非语言安抚患者，消除患者在手术过程中产生的紧张感。术后针对患者可能出现的疼痛、发热、针道出血、恶心呕吐、负极板烫伤等并发症开展精准护理，耐心讲解并发症出现的原因，安抚患者，消除患者的恐惧、紧张等不良情绪。并给予提前干预及护理，让创伤缩小。精准护理通过充分的术前准备、心理护理、术中配合，完善的术后观察护理(包括对疼痛的观察、负极板的时时观察与处理)，给予患者量化且细化的护理，制定合适每一位患者的治疗及护理计划，让患者得到精准、高效、安全的治疗与护理。

　　综上所述，精准护理能降低肝癌射频消融术后患者并发症的发生率，减少手术创伤，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

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