联动式延伸护理照护管理的应用效果

　　联动式延伸护理照护管理的应用效果

　　夏美杏 林乐丹 曾卫芳 张王琴 周慧洁

　　温州市人民医院 (浙江温州 325000)

　　摘要：延伸护理是对在院内进行的整体护理的延伸，使患者不仅是在医院享受护理的关照，也可以在家和社区享受到护理服务，使在医院和社区的护理服务形成闭环，以有利于患者的病情恢复。医院采用医生、护士和社区护士形成团队联动式护理，取得了明显的护理效果和社会效益。

　　关键词：延伸护理;社区;联动式护理

　　中图分类号：R197.3 文献标识码：B

　　延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，目的是使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的健康保健服务[1]。美国老年协会对延续护理的定义为：延续护理是通过一系列的行动设计，保证患者在不同场所(包括医院、社区和家庭等)及同一照护场所(比如医院的不同科室或不同病房)受到协作性和连续性的护理管理[2]。随着我国经济社会发展进入新常态，人口老龄化加剧、新型城镇化加速推进，供给侧结构性改革进一步释放了群众多层次、多样化的健康需求。随着《全国护理事业发展规划(2016 2020年)》提出“为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性”，医院在已有延伸护理管理经验的基础上，结合相关信息化建设，构建了医院的联动式延伸护理管理模式，取得了明显效果。

　　1 延伸护理的背景

　　美国自20世纪80年代开始实施医疗保险改革，多年的应用结果显示，对出院患者进行延续式护理可以降低再入院率。在我国，随着整体护理的推广，护理工作加入了新的内涵，护理理念已逐渐转变为全过程护理，而延伸式护理是必不可少的。目前，很多医院对延伸护理进行了有力尝试，如将延伸护理服务纳入出院流程[3]，主要通过电话回访、上门随访等实现社区和家庭护理。香港的延伸护理服务较之内地更为完善，并具有保障。

　　2 医院延伸护理模式

　　2.1 成立管理团队

　　由护理部主任、门诊主任和信息科科长形成团队的总指挥，护理部主任和门诊主任负责对护士进行培训和方案制定，信息科科长负责管理团队的信息化建设和维护。由各专科护士小组和社区护士为患者提供护理服务，经培训后完成本责任区内的慢病患者资料收集和回访及护理干预。

　　2.2 联动照护模式

　　(1)由专科护士与医生、营养师、药剂师、康复师和心理咨询师多学科联动，共同推动联动模式。专科护士在为患者提供护理服务的过程中，需要其他学科进行帮助，可选择性地与其他学科进行交流，获取相关资源进行辅助，进行联动。

　　(2)引用信息化平台，创建“医院一社区一家庭”三位一体联动延伸护理照护模式。在医院进行相关诊断和治疗服务，将所检查、诊疗、病历和医嘱等相关数据存储于信息化平台上。社区护士或社区医生对患者进行复诊和保健治疗的时候可以通过平台调用医院的相关数据，以帮助进行医嘱的下达。也可由社区护士上门随访时调用相关数据，同时将新获得的生命体征数据记录在平台，一旦病重时将把患者送人医院，方便医生对患者的生命体征和治疗信息进行查看，使患者的治疗方案更具有针对性，更加高效。

　　由于社区卫生服务水平偏低，医护人员的技术水平有限，故在进行康复保健治疗中，如遇到紧急情况，社区医护人员可以通过信息平台与医院的门诊主任和护理部主任进行沟通。平时，医院门诊主任和护理部主任也可通过平台为社区医护人员提供培训和指导，通过管理团队，形成一对一的帮扶管理，从而提升社区医护人员的治疗水平和护理能力。

　　2.3 引用信息化搭建连续服务网络

　　随着互联网的盛行，引入互联网和信息化手段，对患者实现全过程、全区域、全时段的健康管理变为可能，也加速了延伸护理照护的推广。医院通过微信公众号平台的创建，使线上和线下的护理形成闭环管理，真正将医院的护理服务延伸到社区和家庭，并通过互联网所带来的全时性和及时性帮助患者进行健康管理监测和生活方式的管理。而且依托于微信公众号，方便患者在平台上进行健康管理。在线上，管理团队中的护理人员可以对患者进行回访，帮助患者进行体征监测，对患者的护理进行指导，与患者预约家庭访视时间，患者病情加重时可以进行接诊或转诊。在线下，通过线上沟通和访视预约，医务人员可以有目的地进行护理，并将线下需要进行健康教育的时间由患者在线上自主完成学习，提高了患者自我健康管理的主动性。

　　3延伸护理模式的应用效果

　　3.1 提升对患者的回访效率

　　以往的回访模式通常由医务人员通过电话或短信对患者进行，回访数据多为手工记录，无法实现与之前数据进行对照，工作量大，数据可信度低，数据质量差。联动式延伸护理照护，以信息化手段实现回访和随访，院外的数据可以与住院的数据进行比较。延伸护理实现了社区医务人员对患者进行回访和患者自我进行健康管理，使相关健康管理数据更全面，回访不再是由医务人员驱动，而是患者主动进行，自觉记录数据，加快了回访的效率和效果。见图1。

　　2014年 2015年 2016年

　　图1 出院受访人数

　　3.2 提高患者满意度

　　实行联动式延伸护理照护后，医务人员与患者结合得更紧密，医务人员对患者的病情和身体状况更清楚，更能提高治疗的精准性。同时，由于形成线上和线下的全过程延伸护理，使患者和医务人员的交流更频繁，互动更多，在提高医疗效果和治疗质量的同时，极大地提高了患者满意度。见表1。

　　表1 温州市医院总体满意度统计(%)

　　3.3提高对慢病患者的治疗效果

　　慢病患者需多次进行治疗，而以往的护理只在医院内进行，使得患者住院期间身体状况较好，出院后因缺乏延伸护理照护，加之患者缺乏医疗知识和自我健康管理能力，导致病情加重。反复治疗，导致身体状况急剧恶化。医院采用联动式延伸护理照护后，患者在院外也能享受到与医院内同等的护理照护，进行健康管理，从而使病情得到控制，减少了再次人院率。结果显示，2016年的慢病再次人院率远低于2015年。患者的慢病控制效果得到较大提高。见表2。

　　表2 2015年与2016年慢病再次入院率比较(%)

　　4结语

　　联动式延伸护理照护可以实现患者在医院、社区和家庭三位一体照护，依靠信息化管理，可以对患者进行数据采集，实现医院和社区的联动和帮扶效果。医院与社区的无缝对接也可带动社区医疗的发展，在一定程度上缓解医疗紧张局面。

　　参考文献

　　[1]付伟，李萍，钟银燕.延续性护理研究综述[J].中国实用护理杂志，2010，26(4)：27.

　　[2]张妍，皮红英，术后延续性护理服务应用的研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16(29)：3595 - 3596.

　　[3]范文娟，出院患者随访护理服务模式的实践及效果[J].全科护理，2017，15(4):495 - 496.