中药围方配合化疗治疗结直肠癌的思路与方法探讨

　　中药围方配合化疗治疗结直肠癌的思路与方法探讨

　　徐立群1，张荣华2

　　(1.广州医科大学附属肿瘤医院，广东广州510095;2.暨南大学药学院，广东广州510632)

　　摘要：结直肠癌的发生早中期与脾胃关系密切，后期波及于肾，导致五脏虚损。肿瘤属性分为热证、寒证两类，其病理因素涉寒湿、痰火、瘀毒等，具有复杂的病机及证候特点。化疗是结直肠癌的主要治疗手段，化疗方案的选择与肿瘤的寒热属性密切相关。围方具有多脏腑、多靶点效应，根据寒热虚实，在把握主证的前提下，结合结直肠癌的病机及证候特点，将中药围方制成水丸与化疗相结合，相辅相成，贯穿化疗全程。治疗效应，一方面，增强化疗的效果，另一方面减轻化疗的毒副反应及化疗后并发症的发生，从而降低结直肠癌复发及转移的机会，延长生存期，同时提高患者的生活质量。

　　关键词：结直肠癌;围方;水丸;化疗;思路与方法

　　中图分类号：R375.3+7 文献标志码：A 文章编号：1007 - 2349 (2018) 07 - 0021 - 04

　　结直肠癌( colorectal cancer，CRC)是世界第3大恶性肿瘤，其致死率占所有恶性肿瘤的10%。我国近年CRC的发病率不断增高，与世界平均水平相当。结直肠癌属于中医学“脏毒”、肠覃”、“锁肛痔”、“积聚”等范畴，与湿、痰、瘀、毒、火、寒等致病因素及正气亏虚密切相关，且术后致病因素并不随病灶切除而消除。本文针对结直肠癌的病因、病机及证候特点，结合201 5版NCCN(National Comprehensive Cancer Network)结直肠癌临床实践指南(中国)，将中药围方制成水丸，配合化疗，探讨中西医结合治疗结直肠癌的思路与方法。

　　1 结直肠癌的病因病机特点

　　结直肠属于中医大肠范畴，是独立的六腑之一，但与脾胃关系密切，脾虚在结直肠癌的发生中处于根本原因，后期则波及于肾，往往脾肾俱虚，正如《景岳全书·积聚》所言：“盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之”。结直肠癌的发生多因饮食不节，过食肥甘厚味、酒浆或不洁之物，遂致湿热内蕴;或恣食生冷，中阳被遏，寒湿滞肠，均可致脾不健运，致湿热或寒湿毒邪积聚肠内而渐生肿块。《诸病源侯论·积聚痼结候》云：“积聚痼结者，是五脏六腑之气，已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也。若久即成瘕”。结直肠癌的病机之本在于脾虚或者脾肾亏虚，病机之标在于痰湿、瘀毒，同时夹热邪或者夹寒邪，正如《灵柩·五变》所言：“人之善病肠中积聚者……则胃肠恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。此外，气机升降失调是结直肠癌形成的基本病理过程，是引起其整体与局部变化的内在机制。人体气机升降失调致使精、血、津液不能正常运转，湿聚为痰、血停为瘀，从而导致湿、痰、瘀、毒等病理产物蓄积，或夹火或夹寒，积聚停于虚弱之大肠，进一步加重气机运行的失衡，终导致结直肠癌的发生。

　　2 结直肠癌的证型分布

　　结直肠癌总属本虚标实之证，正如明·李中梓《医宗必读·积聚篇》所言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。早、中期本虚以脾胃虚弱为主，晚期则以多脏器多功能虚损为主。标实以湿、痰、瘀、毒多见，或夹火，或夹寒，其证型分布与肿瘤的分期与化疗方案的选择有密切关系。我们在临床多年观察，总结其常见的证型主要有湿热蕴结、瘀毒内结、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚五种类型，与多数学者的研究成果一致[4-5]。一般而言，结直肠癌早、中期以湿热蕴结、瘀毒内结多见，且二者往往交织而成，并没有明确的界限或者只是所占比例不同，气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚三种证型多见于晚期转移性结直肠癌患者。脾主运化，肾司气化，脾虚运化无力，则必波及于肾，日久致肾之精气匮乏，甚至耗散精气而损他脏，导致五脏俱虚，因此脾肾虚者多为诸损病证。

　　3 结直肠癌的辨治要点

　　痰湿、瘀毒贯穿结直肠癌的发生、发展与转移，而痰湿、瘀毒的发生与脾胃的关系为密切，因此脾胃是结直肠癌治疗的重点，为治本之法，祛湿化痰、散瘀解毒则为治标之法，祛邪的轻重，取决于痰湿、瘀毒的轻重，或以祛湿化痰为主，以祛瘀解毒为辅，反之亦然，同时重建脾胃的气机升降之序，加强脾胃、六腑的运化传导功能。以上是中医药治疗结直肠癌的大法，但在临床实践中，辨别肿瘤夹火或者夹寒则是辨治结直肠癌取得疗效的关键，决定着中医药治法的大方向。明代《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块”。一般而言，直肠癌多夹杂热邪，越接近肛门其热毒越盛，结肠癌则多夹杂寒邪，这是一般规律，部分直肠癌患者，尤其是晚期，亦可见寒证，部分结肠癌患者在发病初期亦可见热毒偏盛或者“寒包火”情形，在临床辨别肿瘤寒热属性仍然以患者的体质及证候特点为主，必要时结合手术时腹盆腔内肠管及肿瘤活体征象。肿瘤夹热邪者以术前腹部扪及包块、腹胀腹痛拒按，里急后重，下迫灼热，大便黏滞恶臭或黏液血便，舌红、苔黄腻，脉滑数为治要点。肿瘤夹热邪者多见于肿瘤早、中期。肿瘤夹寒邪者以面色咣白、精神萎靡、语声低怯、口淡不渴、腹痛绵绵，喜温喜按，乏力纳差，大便溏薄或五更泄泻，次数频多，畏寒肢冷，舌淡胖嫩、苔薄白或舌紫黯有瘀斑，脉沉迟、弦或涩为辨治要点。肿瘤夹寒邪者多见于转移性结直肠癌。

　　4 2015版NCCN结直肠癌指南中化疗方案的选择与中医证治的关系

　　在NCCN指南中，结直肠癌的化疗模式主要分为3类。第1类，新辅助化疗，即术前化疗。第2类，术后辅助化疗。第3类，转移性结直肠癌的化疗。就目前而言，新辅助化疗及术后辅助化疗，选择多的化疗方案为FOLFOX(奥沙利铂+左亚叶酸酸钙+5 -氟尿嘧啶)，对于转移性结直肠癌选择多的化疗方案为FOLFIRI(伊立替康+左亚叶酸钙+5 -氟尿嘧啶)方案。FOLFOX方案核心药物是奥沙利铂，FOL-FIRI方案核心药物是伊立替康。这两种药物有什么特点呢?其大的区别即是二者的寒热属性。一般而言，奥沙利铂属于寒药，伊立替康属于热药，从二者的毒副反应可以表现出来。在使用奥沙利铂化疗的过程中，严禁患者接触冰冷的物体，如铁器或者冷水，大部分患者在完成全部化疗周期后会出现恶寒，指趾麻木、冰凉，感觉减退以及小便清长，大便溏泻等症状，同时伴有舌质淡胖，舌苔滑腻，脉沉迟等证候特点。从中医六淫邪气的角度分析，寒邪伤阳，阳气损伤，尤其四肢末端，则容易出现手脚麻木的症状，恶寒更是阳气损伤的直接表现。在使用伊立替康化疗约4个周期后，多数患者会出现咽干口苦、便秘，皮肤黏膜干燥、潮红等火热症状，患者舌质由淡胖黯渐变至红绛紫，舌体瘦小，脉数等证候特征。另外，在使用伊立替康前如果不予阿托品预处理，患者可能出现剧烈腹泻。在《内经》病机19条中指出，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。伊立替康具有引起剧烈腹泻，类似于热结旁流的毒副反应。从以上临床表现可认为伊立替康属于热药。因此，FOLFOX方案在临床属于偏寒的化疗方案，FOLFIRI方案在临床属于偏的化疗方案，与中医辨治在理论方面具有异曲同工之效。前文已述，辨别肿瘤夹火或者夹寒是辨治结直肠癌取得疗效的关键，决定着中医药治法的大方向。同理，辨证为热证的结直肠适宜选择FOLFOX方案，辨证为寒证的结直肠癌适宜选择FOLFIRI方案更容易在临床获益，我们的临床观察也证实了这一点。因此，中西理论及临床实践并非完全没有相关，就结直肠癌而言，二者在病理生理及治疗方面具有相似的切人点。

　　5 围方在结直肠癌化疗中应用思路与方法

　　围方，相对精方而言，是以药多而繁，药广力缓为特点者，围者包围、围攻之意，临床以丸散剂多见，多适用于病机或者证侯学相对稳定的慢性或者顽固病症。精方，是以药少而精，药专力宏为特点者，多用于急危重症。围方与精方，二者各有其用，在治疗不同疾病，乃至同一种疾病的不同证候阶段各尽其能。一般而言，围方药味较多，一般十几味至三十几味，甚至四、五十味药，多种药物组合，具有多脏器、多靶点、多功能的效应，体现综合治疗，整体调节的特点，同时具有更高的安全性。围方中对于君臣佐使的界定，往往不是按照单味药划分，而是按药物组别划分，功能相似的一组药物相当于一个功能团，如行气功能团，软坚散结、活血化瘀功能团等，从而发挥君臣佐使的作用[9]。另外，围方的制定必须遵循中医的整体观念、辨证论治及三因制宜思路，而不是将多味中药进行简单的堆砌，同时因避免将围方固化，针对不同的患者应制定相应的围方，体现围方治疗的个体化。

　　结直肠癌的发生、发展是一个缓慢的过程，并非单纯的脾虚、脾肾亏虚或者湿、痰、瘀、毒、寒、热互结，其病机及方正候特点错综复杂，往往是多种情形并存。因此，在治疗方面，必须在治疗主证的情况下，兼顾合并证，甚至兼顾后期将要发生的并发症、后遗症，防患于未然，而围方完全可以实现这一治疗目标。目前，化疗仍然是结直肠癌术前、术后及转移后的主要治疗手段，在临床极少单纯使用中医药治疗结直肠癌。那么，在结直肠癌的化疗过程中如何有效的使用中药围方，笔者认为可根据结直肠癌的证型及辨治要点，将中药围方制成水丸来结合使用。其理由如下。首先，围方药味众多，使用汤剂，患者往往不能坚持，尤其在化疗的过程中，由于消化系统毒副反应，部分患者根本无法服用中药汤剂，水丸则容易服用并容易坚持。其次，结直肠癌的发生、发展绝对不是一朝一夕，而是一个长期的过程，可将其归于慢性病的范畴，汤剂一般用于病程短、症状明显可以迅速治愈或者好转的疾病，以及危重病的抢救。而对于慢性病，使用丸剂，通过胃的消化吸收，脾的运化转输布散周身，予攻于补，予补于攻，攻补结合，更容易取得临床疗效且不会滋腻碍脾。再次，围方药味众多，一剂中药动辄过百，若涉及贵重药品，则费用更高，长期使用，很多患者在经济上往往不能承受。而水丸具备价廉物美的特点，且便于携带，即使旅行外出亦可轻易携带，有助于提高患者生活质量。

　　6验案举隅

　　患者黄某，男性，67岁，职业：干部，住院号：80988。患者于2016年4月中旬无明显诱因下出现腹部胀闷、隐痛等不适，初起症状尚轻，未予重视。2016年5月初患者自觉腹部不适感较前加重，遂于2016年5月5日至中山大学附属第一医院就诊，行肠镜提示：乙状结肠腺癌(病理号：1603445)。PET - CT提示：①乙状结肠段结节状高代谢病灶，符合结肠癌改变。②灶周系膜及腹膜后未见明显高代谢肿大淋巴结转移征象。2015年5月17日患者在本院胃肠外科在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后病理提示：(乙状结肠)腺癌，中分化;浸润肠壁全层;(结肠上、下切缘)未见癌;淋巴结未见癌转移。术后2周，为求进一步治疗人院。颏下症见：患者精神可，时有腹胀，痞闷不舒，程度时轻时重，纳一般，伴有口苦，小便偏黄，大便硬，间歇有便溏伴肛门灼热，味臭秽，唇色紫暗，舌质红，舌苔黄腻，舌下脉络伴有曲张，脉滑。

　　患者人院后即制定中西治疗方案。化疗方案：根据2015年NCCN指南采用FOLFOX6方案行术后辅助化疗，共6个周期。中医治疗方案：将中药围方制成水丸，贯穿化疗全程，化疗结束后继续服用3个月。处方：薏苡仁100 g，金银花30 g，紫花地丁15 g，白芷15 g，黄连30 g，干姜10 g，黄芩30 g，法半夏20 g，莪术30 g，熟大黄30 g，九香虫30 g，全蝎30 g，蜈蚣15条、壁虎30 g，当归15 g，三七15 g，生地50 g，葛根30 g，党参30 g，玄参20 g，陈皮15 g，枳实15 g，白芍15 g，白术20 g，茯苓30 g，泽泻15 g，麦芽15 g，谷芽15 g，炙甘草30 g。将上述中药水泛为丸，每次8g，每日3次，饭后1 h服用，贯穿化疗全程。治疗结束后采用全腹部CT(影像号：66036)扫描：乙状结肠癌术后化疗后改变，吻合口未见异常。盆腔未见明显肿大淋巴结。随访至今，患者未见肿瘤复发及转移，且明显不适症状。

　　按：本例患者根据临床表现，结合舌象、脉象，辨证为湿热蕴结，痰瘀互结，脾胃运化失衡，符合早、中期结直肠癌的证型特点。中医治则为清热利湿化痰，祛瘀解毒散结为主，辅以健脾和胃。处方用药思路如下：(1)湿热偏盛，是本例患者显著的证候特点。湿性重浊、黏滞、趋下，易于结聚体内外，湿热互结，热宜清，湿宜利，故重用薏苡仁、黄连、黄芩、金银花、紫花地丁、白芷、泽泻等加强清热利湿解毒之效。(2)《素问·五脏别论》云：“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也”。因此，六腑之气宜通不宜滞，滞则胀满，气机痞塞不通，升降失调致使精、血、津液不能正常运转，湿聚为痰、血停为瘀，从而产生痰、瘀、毒等病理产物蓄积，积聚大肠，遂成癌肿，故用法半夏、壁虎、陈皮、莪术、熟大黄、当归、三七等加强化痰祛瘀之效。(3)结直肠癌的的发生与脾胃的气机升降失调具有密切的关系。脾胃为气机升降之枢纽，居于中焦，脾主运化，胃主受纳，脾宜升则健，胃宜降则和，升降有序则气机条畅，升降功能失调则气机紊乱，气血津液的运化失常，导致痰湿瘀毒互结，因此处方中使用半夏泻心汤寒热并调、辛开苦降，以恢复脾胃气机升降之序。(4)湿热胶结，津液不归正化，热盛伤津，久则必伤津耗液，故用生地、葛根、玄参、白芍加强养阴生津之效。(5)虫类药属于具有独特的生物活性，历代医家都比较重视，如张仲景《伤寒杂病论》，其中运用虫类药的方剂，法度严谨，寓意良深，如下瘀血汤、抵当汤(丸)、大黄廑虫丸、鳖甲煎丸等，对后世医家具有深远的影响。国医大师朱良春[10 -11]认为虫类药的功效主要为攻坚破积、活血祛瘀、通络解毒、补益培本。结直肠癌属于中医“积聚”、“脏毒”范畴，其癌肿的消散使用一般药物常常难以奏效，而配合虫类药的使用，往往有独到疗效。因此在处方中使用全蝎、蜈蚣、壁虎、九香虫等，可进一步加强软坚散结、解毒祛瘀之效，同时具有_定的强健身体之用。此外，化疗方案中主药奥沙利铂具有较强的末梢神经毒性，使用虫类药搜剔通络，有助于预防或减轻末梢神经毒性的发生。(6)脾虚在结直肠癌的发生、发展中具有重要的作用，甚至是根本原因。因此，调理脾胃贯穿结直肠癌的治疗全程。本例患者邪实表现突出，故治疗以驱邪为主，但临证仍然要重视调理脾胃功能，加之患者行术后辅助化疗，亦必然伤及脾胃，因此处方用党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、麦芽、谷芽、炙甘草合六君子汤之意，加强健脾和胃之效，同时鼓舞脾胃生机，补而不滞。

　　综上所述，将中药围方制成水丸，治疗结直肠癌可贯穿化疗全程，能够增强化疗疗效，减轻化疗毒副反应及并发症的发生，能够提高生活质量，且服药方便，患者依从性好，经济便宜，适合不同层次的患者。推而广之，在其他恶性肿瘤的治疗过程中亦可考虑采用中药围方，水泛为丸，或配合放化疗，或配合靶向治疗，或单独采用中医药治疗恶性肿瘤，具有广阔的应用前景，值得在临床进一步深入研究，切实为患者制定出有效的治疗方案，减少肿瘤复发及转移的发生。

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