苗子成主任医师治疗老年痴呆的经验

　　苗子成主任医师治疗老年痴呆的经验

　　李 帅1，张耀升1，曹子成1,2

　　(1.河南省郸城县中医院，河南郸城477150;2.曹子成全国基层名老中医药专家传承工作室，河南郸城477150)

　　摘要：曹子成主任医师认为老年痴呆的发病主要是由于年老体虚，七情内伤、久病损伤等原因导致的气血运行失常，肾精亏虚，脑髓失养，或者气机阻滞、痰瘀闭塞脑窍所致。他认为本病的发生多与肾虚、痰浊和血瘀有密切的关系。所以，益气补肾、填精益髓，祛湿健脾、化痰开窍，疏肝理、活血化瘀是老年痴呆的基本治法。同时，还应注意肾虚脾弱、痰浊、血瘀之间的相互转化和兼挟。本病的病机多为本虚标实，虚实夹杂，治疗时要从整体上考虑，既应注意补虚，也应注意化痰祛瘀。补虚时要以补肾、填精为主，健脾养心为辅，注意轻重缓急。化痰开窍、活血化瘀时用药勿过于辛温，以免损伤阴精气血，耗伤正气。

　　关键词：曹子成;老年痴呆：经验

　　中图分类号：R592 文献标志码：A 文章编号：1007 - 2349 (2018) 07 - 0006 - 04

　　曹子成主任医师是全国基层中医药名老传承工作室指导老师，主要从事脑病临床40余年，积累了丰富的临床经验，尤其对老年痴呆的临床研究有独到之处。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其治疗老年痴呆的经验介绍如下，以飨同道。

　　1 病因病机

　　老年痴呆的发病，曹老师认为主要是由于年老体虚，七情内伤、久病损伤等原因导致的气血运行失常，肾精亏虚，脑髓失养，或者气机阻滞、痰瘀闭塞脑窍所致。所以，本病的基本病机多为髓减脑消，神机失用。其病位在脑，与肝、心、脾、肾功能失调相关。根据临床治疗患者的经验，曹老师认为本病的发生多与肾虚、痰浊和血瘀有密切的关系。

　　《素问‘上古天真论》篇中：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《灵枢·海伦》篇“脑为髓海”、“髓海不足，则脑转耳鸣。”故肾藏精，主骨生髓通于脑，脑与肾关系密切。人到中老年，肾精不足，髓海空虚，则脑髓失养从而出现神情呆钝，智能减退，记忆力减退，言语迟缓等症状。所以，肾为先天之本，肾虚是发生老年痴呆的根本原因。《石室秘录》中记载：“痰气盛，呆气深”。由于脾主运化水湿，若脾不健运，脾胃虚弱，运化水湿失职，痰湿内停，阻滞脑窍，同时扰乱神明，出现头昏、记忆障碍、心神失常以及神疲乏力，四肢困重，纳差便溏等症状。说明老年痴呆的发生与痰浊有很大的关系。而《血证论》记载：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。老年痴呆患者与血瘀也有密切的关系，多由脏腑功能衰弱所致，气虚无力运行血液则见血瘀，或温煦功能减弱，寒凝血瘀，或血少脉道枯涩而致血行不畅。血瘀进一步发展可致瘀血，反过来，瘀血又可影响气血津液运行，致血瘀，两者互相影响，互为因果。由于瘀血停着脑窍，脑脉闭阻，导致心神失养，脑窍失用，进而出现反应迟钝，言语不利，善忘，行为古怪或思维异常等临床症状。

　　2治则治法

　　由于老年痴呆的发病主要与肾虚精亏、脾失健运，痰浊和血瘀密切相关。所以，曹老师认为益气卒}肾、填精益髓，祛湿健脾、化痰开窍，疏肝理气、活血化瘀是老年痴呆的基本治法。同时，还应注意肾虚脾弱、痰浊、血瘀之间的相互转化和兼证。本病的病机多为本虚标实，虚实夹杂，治疗时要从整体上考虑，既应注意补虚，也应注意化痰祛瘀。补虚时要以补肾、填精为主，健脾养心为辅，注意轻重缓急。化痰开窍、活血化瘀时用药勿过于辛温，以免损伤阴精气血，耗伤正气。

　　2.1 肾虚为关键，治宜益气补肾、填精益髓，兼以健脾养心

　　《医碥》篇有：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”说明肾精充盛则脑髓充盈，肾精亏虚则髓海不足而变生诸症。由于肾为先天之本，脾为后天之本，脾病日久，胃气不足，不能供养先天之肾，必然导致肾阴虚、肾阳虚，命门渐衰，引起脾阳虚衰，不能腐熟水谷，进而导致脾肾阳虚，引起元神失养，可致健忘、心悸症状。同时，心藏神，属火，位居上属阳，肾藏精，属水，位居下属阴。心火下降于肾，才能温煦肾阳;肾水上济于心，方能滋助肾阴，所以有“水火既济”之说。故在临床治疗上以益气补肾，填精益髓，兼以健脾养心，作为其治疗本病的关键之所在。其方药临床中多选用人参、熟地、鳖甲、黄芪、龟板、黄精、制首乌、益智仁、菟丝子、牡蛎等。另外，健脾养心的方药多选用西洋参、人参、炒白术、酸枣仁、五味子、大枣、山药等。

　　2.2痰浊为重点，治宜祛湿健脾、化痰开窍，兼以宣肺温阳

　　脾主运化水湿，肺主行水而通调水道，人体的津液由脾上输于肺，通过肺的宣发和肃降，布散至人体周身。肺的宣降依靠脾的运化调节津液代谢。如果脾失健运，水湿不化，聚湿则为痰饮，并影响肺的宣发和肃降。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。反之，肺的宣发和肃降，又可影响于脾，导致脾运化水湿功能失调。又因脾主统血和运化，老年人年老体弱，脾胃容易虚弱，运化水湿功能失常，聚而成痰，痰浊阻滞脑窍，则可引起痴呆。所以老年痴呆患者治疗时祛湿健脾，化痰开窍，同时要宣肺温阳，俾脾运痰消，脑窍恢复。临床中健脾祛湿的药物多选用砂仁、党参、薏苡仁、茯苓、砂仁、淮山药等，宣肺化痰药物多选用石菖蒲、麻黄、桔梗、辛夷、白芥子、皂荚、陈皮、姜半夏、竹茹、胆南星、蝉衣、杏仁、陈皮、天竺黄、瓜蒌等。温阳的药物多选用制附子、肉桂、小茴香、干姜等。

　　总之，由于脾的运化功能失常，继而引起肺的宣发和肃降功能障碍，水液不能正常在机体内输布，形成痰浊，阻碍脑窍，促使痴呆发生。所以，在临床中在祛湿健脾，化痰开窍的同时，既要宣肺气，可以使肺的宣发功能增强，又要温肺脾之阳，有利于化痰祛湿，使机体转复。

　　2.3血瘀碍机窍，治宜疏肝理气、活血化瘀，兼顾补肾化痰

　　张景岳在《景岳全书》中说“凡平素无痰而或以郁结或以不遂，或以思虑。或以惊恐而渐致痴呆”。说明患者由于肝气郁结、长期精神抑郁，或者思虑过多，惊吓恐惧，则会引起老年痴呆。由于肝主疏泄，主藏血，气机失常引起肝气郁滞，气血不行引起瘀血停滞，促使痰浊互生，损伤心神，发为痴呆。故治疗痴呆要以疏肝理气，活血化瘀为主。同时，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源。如果肝病日，累及于肾，则致肾中精气亦日渐亏虚，髓海失充，神失所养。而肝的疏泄异常，导致气机郁结，则血行障碍，血运不畅，瘀滞停积而为瘀血，瘀血不除，痰浊自生，见记忆力减退、智能障碍、神情淡漠，发为痴呆，所以在疏肝理气、活血化瘀的同时，也可以给予补肾化痰，以利于气血运行，血瘀自消。必要时祛湿健脾，脾气旺则痰湿去。总之，肝疏泄功能失常导致瘀血形成，也是老年痴呆发生的又一重要原因。治疗时多选理气的药物，如柴胡、枳壳、青皮、炒苏子、郁金、合欢皮、陈皮等。活血化瘀的中药多选用香附、赤芍、元胡、红花、桃仁、当归尾等。补肾的中药如杜仲、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、枸杞子等。化痰的药物如石菖蒲、橘红、姜半夏、桑白皮、杏仁等。

　　曹老师认为老年痴呆病机复杂且多变，并涉及五脏，要注重病因病机的认识，特别是理解脑与脏腑以及脏腑与脏腑之间的转化，也要观察临床中所表现的症状，做到辨病和辩证相结合，并强调采用中西医结合的有效措施，控制高血压、糖尿病、高血脂、中风等疾病。曹老师治疗老年痴呆的经验来看，多以补肾填精益髓，健脾益气、疏肝解郁、化痰祛瘀。老年痴呆无论发展哪个阶段都与肾虚、痰浊和血瘀有关，因此补肾、化痰、活血祛瘀在老年痴呆的治疗中尤为重要，同时，还要应适当健脾养心、宣肺温阳等辅以治疗。

　　另外，曹老师考虑到老年痴呆患者由于脾胃运化功能失常，津液亏虚，再加上肺的宣发和肃降功能减弱，大肠传化糟粕干结，往往出现便秘，所以也要适当给予润肠通便的中药。

　　3典型病案

　　3.1 病案1 朱某，男，65岁，小学3年级。以“健忘，乏力8个月”为代主诉就诊。该患者8个月前出现健忘，乏力，伴有失眠、纳差，曾在村卫生室口服西药治疗(具体用药不详)。现症状：体型偏瘦，神情呆滞，问其能言语，反应迟钝，易忘，纳差，流涎，坐立不稳，不能计算30以内的加减法，有时不认家人，自言自语而不寐，大便可，小便多，有时尿失禁，其身上可闻有尿味，舌胖大、有齿痕，苔少水滑，脉沉细无力。

　　头颅CT示：(1)脑白质脱髓鞘;(2)脑萎缩;(3)左侧筛窦炎。心电图示：(1)窦性心律;(2)心肌呈缺血型改变;颈部彩超：左侧颈外动脉粥样斑块形成。诊断：老年痴呆脾肾阳虚证。治则：温阳补肾、益气健脾、醒神开窍。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，肉苁蓉12 g，小茴香10 g，枸杞子12 g，远志10 g，肉桂Sg，石菖蒲12 g，益智仁12 g，桑螵蛸10 g，煅牡蛎(先煎)20 g。共14剂，水煎服，1日1剂，分早晚服用，每次200mL。

　　二诊，患者家属代诉，患者精神和夜间睡眠较以前好转，饮食一般，计算能力进步，仍有流涎、小便失禁症状，舌淡、胖大有齿痕，脉细弱。上方继续水煎服，维持21剂，并嘱患者家属照顾，多进行语言交流，智能训练。

　　三诊，患者家属诉精神状态和睡眠明显好转，饮食较前增加，大便正常，小便次数减少，流涎症状明显减少，有时仍有尿失禁，能计算10以内的加减法，1min内不能说出10种动物名称，舌淡，苔薄，脉细弱。原方去小茴香，加熟地黄15 g，淮山药15 g，共21剂，服用方法同前。

　　四诊，患者来院诊治时，精神良好，与其交流时，回答问题时，反应较快，饮食、睡眠良好，大便正常，未再口角流涎，能自行小便，未再有尿失禁症状。1 min内能自行说10种动物名称，并可以进行30以内的加减法。舌淡，苔薄，脉细弦。患者不愿继续服药，后家属唯恐再复发，愿意继续服药，考虑患者口服中药时间较长，三诊药方去肉桂，其他药物不变，并换成颗粒制剂，再服21剂。每次1小盒，1日2次，温开水冲服。半年后随访患者家属，患者病情稳定。

　　3.2病案2韩某，男，71岁，文盲。患者诉：近1年来，患者幻视幻听，时间定向障碍，耳鸣如蝉声，听力减退，视物模糊，咳嗽，咳吐白色泡沫样痰，纳差乏力，大便稍干，小便失禁，可闻及溲味，计算能力减退，拖曳步态，舌质暗红、苔薄白略，脉弦细滑。血压150/94 mmHg。头颅CT示：(1)双侧基底节区、右侧丘脑腔隙性脑梗塞;(2)脑萎缩;(3)右侧上颌窦炎。心电图示：(1)窦性心律;(2)前间壁心肌梗塞(陈旧性);胸片示：(1)符合慢性支气管炎合并肺气肿X线表现;(2)肺部炎症。既往高血压、脑梗塞、陈旧性心肌梗塞和慢性支气管炎病史。曾多次寻医就诊，间断服用降压及脑血管等药物。中医诊断：血管性痴呆，证属心肾不足、痰瘀内阻。治则：补肾养心，活血化瘀，化痰开窍。方药六味地黄丸加减：黄芪30 g，党参12 g，熟地12 g，淮山药15 g，茯苓15 g，山萸肉12 g，泽泻12 g，丹皮12 g，丹参20 g，陈皮12 g，石菖蒲12 g，益智仁15 g，桑螵蛸10 g，制远志10 g。共14剂，水煎服，1日1剂，分早晚服用，每次200 mL。

　　二诊，患者诉未再出现幻视幻听，耳鸣未减，大声说话方能听见，视物模糊，仍咳嗽咳痰，定向力稍差，饮食较以前有所增加，大便干，小便频数，仍可闻及溲味，计算能力差，走路行缓，舌质暗红、苔薄白腻，脉弦细。上方去制远志，加清半夏12 g，当归12 g，胆南星9g，共21剂，继续水煎服，服用方法同前。同时嘱患者家属给予心理疏导，食用莲子粥等以健脾顾护胃气。

　　三诊：患者精神好转，说话反应迟钝，有时词不达意，耳鸣有所减轻，咳嗽咳痰明显减轻，饮食可，大便正常，小便次数减少，仍可闻及溲味，不能进行20以内的加减运算，但能认识人民币不同面额多少，行走缓慢。舌质暗、苔薄白，脉弦细。守二诊时方药改用颗粒制剂。继续给予1月剂量，每次1小盒，每天2次，温开水冲服。

　　四诊：患者耳鸣明显减轻，患者智力障碍有所好转，1 min内可以说10种蔬菜的名称，行走有力，但回答提问时，反应有所迟钝，饮食可，二便正常。继续守方服用1月。并可给予金匮肾气丸与补中益气丸或归脾丸交替服用，以改善症状。随访患者家属半年，患者病情基本稳定。