膝骨关节炎射频治疗进展

　　膝骨关节炎射频治疗进展

　　李路明 段勇明

　　(四川省武胜县人民医院疼痛康复科武胜638400)

　　关键词：膝骨关节炎;射频治疗;进展;综述

　　中图分类号：R684.3 文献标识码：A doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2018.06.096

　　膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)，亦称增生性、肥大性或退行性膝骨关节炎。其基本病变是进行性的软骨磨损和关节边缘及软骨下骨的退行性改变。临床表现为膝关节的疼痛及僵硬感，同时伴有摩擦音、关节胶着感、活动受限和关节畸形等。该病发病率高，据欧阳八四等[2]统计，KOA约占各类关节炎的40%，65岁以上老年人的发病率更是接近80%。随着社会老龄化的加剧，该病的发病率逐年上升，严重危害中老年人的健康与生活质量，因此该病的防治得到了医学界的广泛重视。中、西医根据不同的理论治疗该病，缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，目前主要的治疗方法有一般治疗、药物治疗、物理治疗、微创治疗和手术治疗等。射频作为一种新兴的微创治疗技术，近年来，在治疗膝骨关节炎方面取得了满意的疗效，笔者综合文献资料和临床经验，就射频治疗膝骨关节炎进行了综述。现报道如下：

　　1 射频治疗KOA的机理

　　1.1 射频热凝镇痛机制 周围神经中存在两类不同的神经纤维[3]，第一类是细纤维(A6纤维、C纤维)，主司痛温觉的传递，它们耐热性差，温度高于60℃易受到破坏;第二类是粗纤维(Aa纤维、AB纤维)，主司触觉传递，对热耐受性较强，即使温度达到75℃～80℃仍能保持神经传递功能，而射频热凝可在先阻断细纤维的动作电位后才阻断粗纤维的动作电位，阻滞痛觉传导，治疗慢性疼痛。射频热凝治疗KOA的主要靶点在膝关节周围的韧带、脂肪垫、关节囊和浅筋膜层等处，其周围神经包括股外侧皮神经、股中间皮神经、股内侧皮神经和隐神经髌下支[4]等，行射频热凝可毁损以上神经细纤维，而不影响粗纤维，消除膝关节疼痛而不影响触觉。KOA患者膝关节由于其生物力学的改变，膝周软组织出现水肿、渗出、挛缩及粘连等病理改变，射频热凝治疗可松解膝周组织：内外侧副韧带、髌下脂肪垫和鹅掌腱附着处的粘连，消除无菌性炎症和有害代谢物质，改善局部微循环，从而缓解疼痛[5]。此外，腰交感神经干，特别是腰2交感神经节支配着下肢血管的感觉和运动，行腰2交感神经节射频热凝毁损可阻断腰交感神经，达到持续扩张血管的目的，从而改善下肢的血液和营养供应，减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能[6]。

　　1.2脉冲射频镇痛机制 据李婷等用试验证明，关节腔内脉冲射频治疗具有双重效应：(1)无线电波抑制C纤维的兴奋性及突触的传递，这可能是立即缓解疼痛的机制;(2)推测脉冲射频可能具有免疫调节作用，即在脉冲射频高频电场的作用下，可减少关节内白细胞介素一1、白细胞介素.6、肿瘤坏死因子等细胞炎性因子的产生，从而减轻关节炎性疼痛。

　　2 射频治疗KOA疗效评价标准

　　射频治疗KOA的疗效评价临床无统一标准，不同医院及团队对膝关节疼痛及膝关节功能进行评价采用的标准也不同。疼痛评价多采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)和数字疼痛强度量表(Numberical Rating Scale，NRS)嘲进行评定，由0～10分表示，分值越大，则疼痛越剧烈。膝关节功能评定量表较多，常用的有WOMAC骨关节炎指数(The Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[9]、Lysholm膝关节评定量表、JOA膝关节治疗效果评定标准、“起立.行走”计时测试(The Time Up&Go，TUGT)评定标准和Lequesne指数等。WOMAC骨关节炎指数分为疼痛、僵硬和关节功能等几个方面，统计积分总数进行评价，积分总数越高，表示OA越严重。Lysholm膝关节评定量表[10]由Lysholm和Gillqui在1982年创立，总共由八个部分组成，其中疼痛25分、不安分度25分、交锁感15分、肿胀度10分、跛行5分、上下楼梯10分、蹲姿5分和使用支撑物5分，+满分100分，分值越高，效果越好。

　　3 射频治疗KOA的临床应用

　　3.1 膝周痛点射频治疗 KOA为退行性骨关节病，其生物力学可出现改变，出现诸如内翻、外翻和肿胀等畸形，膝关节内侧副韧带、鹅掌腱、外侧副韧带、髂胫束、胴绳肌腱和关节囊等均可能出现劳损，或局部出现痛点、结节等。陈金生等从胫股关节间隙及鹅掌腱压痛点直刺或斜刺进针，针尖达髌骨尖粗面、髌骨垫附着处和鹅掌腱胫骨附着处，到位后行

　　射频消融(50℃，30 s)，术后第3天、1周、2周和3个月，射频治疗组的镇痛效果均优于药物口服组(非甾体止痛药及维生素B、E)，术后2周，射频治疗组的膝关节功能也较治疗前及治疗后1周明显改善。郭华[12]将60例患者分为观察组和对照组，每组30例，观察组采用膝周射频热凝术联合玻璃酸钠注射进行治疗，对照组行膝关节腔内玻璃酸钠注射，两组均每周治疗1次，治疗4次后，采用VAS量表和LKSS量表对两组进行评价和分析，观察组的总有效率为90.00%，高于对照组的66.67%。，杨文荣等报道应用膝周痛点射频加关节腔玻璃酸钠注射治疗KOA患者30例，治疗后该组的VAS评分和WOMAC指数均优于膝周痛点神经阻滞加关节腔玻璃酸钠注射组，且效果比后者更持久。

　　3.2隐神经射频治疗 隐神经为感觉神经，起于股神经，在收肌管内下行至收肌管下端，穿过大收肌腱板，行于缝匠肌及股薄肌之间，主要支配髌骨下内侧、小腿内侧和足内侧皮肤感觉，其膝关节分支为髌下支，自隐神经分出后，在收肌结节下方约1 cm处进入膝关节前内侧，膝前内侧疼痛与髌下支受到卡压密切相关。王刚等将63例患者随机分为隐神经髌下支射频热凝治疗组32例和隐神经髌下支神经阻滞组31例，用数字疼痛NRS量表和TUGT量表进行疗效评定，射频组的NRS和TUGT评分均明显低于术前，且该组术后3个月和12个月的评分低于阻滞组。汪来煜[4]采用隐神经髌下支射频毁损治疗KOA顽固性内侧疼痛190例，对照组行膝内侧痛点和结节处单纯针刀治疗，针刀后行牵引及功能锻炼，治疗后6个月的总有效率分别为96.8%和83.loh;.表明隐神经髌下支射频毁损疗法能有效缓解KOA内侧疼痛，同时改善关节活动度。

　　3.3“‘膝关节支射频治疗 与KOA疼痛密切相关的关节支主要为上内、上外和下内关节神经，对上述神经进行射频治疗，可减轻膝关节疼痛，临床多采用定位器或在影像引导下穿刺。肖林等根据患者的年龄、性别、发病部位、体重指数、病程和术前VAS评分等参数，采用无空例正交设计方法对36例KOA期患者进行研究，正交试验结果显示，射频温度90℃、时间120 s、利多卡因浓度0.5%～2%及利多卡因剂量0.5～1.5 ml为佳参数，比根据压痛点进行射频更精准、高效，复发率少。肖林等[16]对49例KOA患者行膝关节高选择性外周神经射频消融术，治疗后，两组各时间点的VAS评分和Lysholm膝关节康复量表评分与治疗前相比较，差异均有统计学意义，P<0.05，且射频组的有效率高于行玻璃酸钠注射方案的对照组。

　　3.4膝关节腔射频治疗 马钧阳等[17]在C臂引导下，对20例KOA患者行膝关节腔脉冲射频治疗(42℃，2 Hz，20 ms，15 min)，对照组给予20 yg/ml的臭氧5 ml注射治疗，采用视觉模拟评分法(VAS)和关节活动度(ROM)进行疗效评价、，两组的VAS评分较治疗前明显降低，ROM较治疗前明显改善，且脉冲射频治疗组的治疗周期较臭氧注射治疗组短。刘琳等[18]对16例KOA患者行射频热凝合透明质酸钠注射，1次/周，共4次，采用VAS评分进行评定，治疗后12个月，该组的优良率为100%，优于传统康复组的94%。胡鸢等[19]采用膝关节腔脉冲射频治疗膝骨关节炎，治疗1个月、6个月的VAS评分和WOMAC指数均优于塞来昔布口服组，说明膝关节腔脉冲射频治疗可以显著减轻患者疼痛，改善其膝关节功能。

　　3.5腰交感射频治疗 陈金生等对30例KOA患者行腰2交感神经节射频毁损(85℃，120 s，4次)治疗，对两组术前和术后3个月的WOMAC指数、下肢温度和46 m步行时间进行评定，术后均有明显改善，且射频组的疗效优于药物治疗组。说明腰交感射频治疗膝骨关节炎的近期疗效较单纯药物治疗更好，且无明显并发症，手术安全性良好。

　　4讨论

　　KOA是影响中老年人生活质量的常见病和多发病，其治疗目的是缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能，以提高患者的生活质量，目前临床治疗方法以口服镇痛药、中医针灸理疗和手术治疗等为主。口服镇痛药虽起效快，但胃肠道副作用大，心血管风险高，不宜长期服用;中医针灸理疗等方法虽简单方便，但疗程较长，患者治疗依从性差;中晚期KOA及顽固性疼痛者，通过手术治疗虽可有效缓解疼痛，但手术治疗创伤大、费用高、术后并发症多，难以作为常规方法推广。而射频治疗作为近年来新兴的一种治疗方法发展迅速，具有操作相对简单、安全、有效且治疗周期短等优点，易于被患者接受，但该方法也有缺陷，如作用机制不明确，亟需临床样本试验研究解决，而相关临床治疗参数不一，疗效评价方法迥异，使射频治疗的临床应用推广受到了限制。因此如何明确射频治疗膝骨关节炎的作用机制，规范射频治疗膝骨关节炎的临床操作，寻求规范的临床评价标准，是今后工作中要解决的问题。

　　参考文献

　　[1]杨豪，王衍全.中医骨关节疾病[M].北京：人民军医出版社，2006.33

　　[2]欧阳八四，高洁，吉玲玲，近5年来针灸治疗膝骨关节炎临床研究概述[J]辽宁中医药大学学报，2011，13(2):13-16

　　[3]卢振和，高崇荣，宋文阁，射频镇痛治疗学[M].郑州：河南科技出版社.2008.6-7

　　[4]Barton RS,Ostrowski ML,Anderson TD,et al.Intraosseous innervation of the human patella:a histologic study[J].Am J Sports Med,2007,35(2):307-311

　　[5]杨文荣，艾登斌，谢平，等.膝周痛点射频热凝治疗膝关节骨性关节炎疼痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2017，23(7):515-517

　　[6]陈金生，卢振和，宫庆娟，等.腰交感神经节射频治疗膝骨关节炎疗效初步观察[J]中国疼痛医学杂志，2014，20(10):733-740

　　[7]李婷，李亦梅，关节腔内脉冲射频调节与玻璃酸钠注射治疗膝关节骨关节炎的疗效比较[J].重庆医学，2016，45(24):3425-3427

　　[8]中华医学会，临床诊疗指南疼痛学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007.14-15

　　[9]彭溶，温建民，梁朝，针刀治疗膝骨关节炎疗效评价[J].中医药临床杂志，201 1，23(5):414-416

　　[lO]Arendt-Nielsen L,Nie H,Laursen MB,et aI.Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis[J].Pain,20 10,149(3):5 73-58l

　　[11]陈金生，卢振和，黄乔东，射频热凝消融治疗慢性膝关节痛60例[J].广东医学，2006，27(1):15-16

　　[12]郭华，膝周射频热凝术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J]按摩与康复医学，2016，7(13):40-42

　　[13]王刚，吴蔚，杨坤，等.射频热凝术治疗隐神经髌下支卡压征临床研究[J].中国康复，2017，32(1):63-64

　　[14]汪来煜，隐神经射频毁损疗法治疗膝关节骨性关节炎顽固性内侧痛350例临床观察[J].现代医药卫生，201L，27(8):1183-1184

　　[15]肖林，王娴默，熊昌源，等，正交设计下膝关节外周神经射频消融治疗膝骨关节炎[J].重庆医学，2015，44(9):1186-1188

　　[16]肖林，王娴默，熊昌源，等，高选择性外周神经射频术治疗重度膝关节骨性关节炎的随机对照研究[J].中国康复医学杂志.2015，30(4)：359-362

　　[17]马钧阳，朱亮先，蔡永红，等，膝关节腔脉冲射频与臭氧注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较[J].海南医学，2017，28(21):3553-3555

　　[18]刘琳，林明奎，林霞，等.脉冲射频热凝术联合透明质酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效[J]实用疼痛学杂志，2014，10(5):370-372

　　[19]胡鸢，唐金树，候树勋，等.脉冲射频术治疗膝关节骨关节炎的临床疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(7):514-518