南充及广安地区急性自发性脑出血患者生存分析

　　南充及广安地区急性自发性脑出血患者生存分析

　　官念，刘万平，彭张辉，何兴林，陈捷

　　摘要：目的 探讨南充及广安地区急性自发性脑出血患者的生存状况。方法 选择2010年1月～2013年12月在南充及广安地区5所医院住院的急性自发性脑出血患者1468例，根据年龄分为青年组141例《45岁)，中年组401例(45～59岁)，老年组926例(≥60岁)。收集患者住院期间一般情况、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、影像学检查、实验室检查、治疗并发症等，并进行3年随访，对脑出血后1、3.6个月，1、2.3年的生存状况进行随访。采用寿命表法描述生存过程，Cox比例风险模型分析影响患者生存时间的因素。结果 脑出血患者发病后1、3、6个月，1、2、3年生存率分别为69%.68%.67%、65%、62%.60%。青年组发病后1、3、6个月，1、2.3年生存率分别为77%.77%、76%、73%.72%.71%，中年组生存率分别为76%.75%.74%、72%、72%.710/<，老年组生存率分别为65%.64%.62%、60%.57%.54%。老年组发病后1、3、6个月，1、2.3年生存率较青年组及中年组明显降低(P<o. p="" 老年脑出血患者死亡风险高。

　　关键词：脑出血;格拉斯哥昏迷量表;颅内高压;脑疝

　　脑出血具有“四高”特点，高发病率、高病死率、高复发率、高致残率。随着中国社会老龄化进程以及国民寿命延长，脑出血人群日益增加，脑出血患者预后等情况也备受关注。有报道指出，对于新加坡脑卒中患者随访研究发现，脑出血患者5年死亡率为44. 6%，同时指出其死亡风险随年龄增长而增大。来源于中国国家卒中登记库数据显示，脑出血后3、6个月，1年的不良事件(死亡及严重残疾)发生率分别为49.1%、47.1%、46. 0%，与其密切相关的因素有年龄、血糖控制、血压管理、血肿体积、卒中单元治疗等。目前有关我国脑出血医疗管理、长期随访数据较少，并且缺乏脑出血医疗管理及长期预后的相关性分析[2]。本研究探讨南充及广安地区急性自发性脑出血患者生存状况及影响生存时间的相关因素，旨在为临床工作提供一定的指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2010年1月～2013年12月在南充及广安地区5所医院(川北医学院附属医院、南充市中心医院、南充市第五人民医院、广安市人民医院，广安区人民医院)住院的急性自发性脑出血患者1468例，其中男性893例，女性575例，年龄18～92(62±20)岁。根据年龄分为青年组141例《45岁)，中年组401例(45～59岁)，老年组926例(≥60岁)。纳入标准：(1)确诊的急性自发性脑出血(符合美国成人自发性脑出血治疗指南(2007)诊断标准口]。(2)发病至入院时间≤1个月。排除标准：(1)合并颅脑损伤或外伤所致脑出血。(2)单纯蛛网膜下腔出血。(3)缺血性脑卒中出血转化。(4)依从性较差(难以随访)者。

　　1.2方法将符合纳入标准的脑出血患者临床资料填写在统一表格中，待其出院时再进行整理。所有研究对象重点观察指标包括：一般情况(姓名、性别、年龄、经济状况、联系方式、既往史、个人史、脑卒中家族史等)，入院时情况[入院时血压、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分]，影像学检查(头颅CT等)，实验室检查(血常规、凝血功能、血糖等)，脑出血并发症(呼吸道感染、泌尿道感染、颅内高压/脑疝等)，病因(高血压、淀粉样血管病、动脉瘤等)。高血压参照《中国高血压防治指南》2009年(基层版)定义：在未用抗高血压药物情况下，非同日静息状态下3次测量，收缩压≥140 mm Hg(l mm Hg=0. 133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg或有高血压史，目前正在服用抗高血压药物[4]。根据患者诊室血压、动态血压及家庭血压的测量结果，判断患者血压是否达到目标值H]。糖尿病根据2009年美国糖尿病协会的诊断标准：(1)空腹(至少8h未进食)血糖≥7.0 mmol/L。(2)有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿及不明原因的体质量下降)和随机血糖≥11.1 mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量试验餐后2h血糖≥11.1mITiol/Lc5]。符合其中1项即可。血脂异常：根据《中国成人血脂异常防治指南》2007年标准：TG≥1.8 mmol/L和(或)TC≥5.2 mmol/L和(或)LDL-C≥3.4rrimol/Lc6]。吸烟参照1997年WHO标准，一生中连续或累积吸烟≥6个月口]。饮酒参照2000年WHO标准，平均每日饮用白酒(酒精>50%)100 ml或者等量酒精含量的啤酒，持续饮酒≥1年口1。经济状况：通过患者本人及其家属自评结果，治疗费用完全不受限制定义为经济状况好;治疗费用部分受限制为经济状况一般;难于支付必须的治疗费用为经济状况差。脑出血复发：定义为脑出血首次发作后完全停止后，脑血管再次破裂出血，同时有影像学证据支持再次出血的临床事件。

　　1.3 随访 随访内容包括：患者是否规律服用降压药物，血压控制达标情况，康复情况，患者发病后的生存状况，脑出血复发情况，死亡时间及死因等。随访方法主要采取电话随访及直接询问等方式，由经过专业培训的医务调查员进行。随访起点为患者发病时间，随访终点为患者死亡、达到3年随访年限。分别在发病后1、3、6个月，1、2、3年对所有存活患者进行随访。

　　1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用;[2检验，计量资料采用U检验，采用寿命表法描述生存过程，组间生存率比较应用对数秩和检验，应用Cox比例风险模型进行预后分析，计算RR值及95%CI，采用多因素分析，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结 果

　　2.1各组患者不同时期生存率比较 脑出血患者发病后1、3、6个月，1、2、3年生存率分别为69%、68%、67%、65%、62%、60%。青年组发病后1、3、6个月，1、2、3年生存率分别为77%、77%、76%、73%、72%、71%，中年组生存率分别为76%、75%、74%、72%、72%、71%，老年组生存率分别为65%、64%、62%、60%、57%、54%。老年组发病后1、3、6个月，1、2、3年生存率较青年组及中年组明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2影响生存时间的单因素分析

　　2.2.1 入院时一般临床资料影响生存时间的单因素分析将人院时一般临床资料相关因素带人Cox模型进行单因素分析显示，年龄、高血压和经济状况是人院时影响生存时间的因素(P<o. p="" 01，表1)。<="" 05，p

　　表l -般临床资料影响生存时间的单因素分析

　　项目 回归系数标准误RR值 95%CI P值

　　年龄 0. 411 0.085 1t 506 1.274~1. 781 0.000

　　性别 -0. 019 0.100 0.981 0.808~1.194 0.855

　　经济状况 -2. 517 0.210 0.082 0.053~0.124 0.000

　　高血压 0. 250 0.098 1.285 1.060~1. 557 0.010

　　糖尿病 -0. 222 0.223 0.803 0.519~1. 249 0.325

　　血脂异常 o.344 1.001 1.412 0.199~10. 038 0.731

　　周围血管病 -0. 845 0.710 0.429 0.109~1. 729 0.232

　　心脏病 0.000 0.272 1.000 0.589~1. 704 0.999

　　溶栓治疗 -0. 069 0.709 0.936 0.241~3. 759 0.923

　　抗血小板

　　治疗 -0. 223 0.810 0.812 0.210~3. 315 0.765

　　饮酒 0. 051 0.158 1.055 0.771~1. 448 0.742

　　吸烟 0. 005 0.128 1.003 0.761~1. 283 0.972

　　脑卒中 -0. 164 0.168 0.852 0.619~1.159 0.328

　　血液疾病 -0. 718 1.002 0.483 0.068~3. 435 0.457

　　脑卒中家

　　族史 -0.004 0.119 0.996 0.772~1. 281 0.952

　　2.2.2 入院时收缩压和GCS评分及NIHSS评分影响生存时间的单因素分析 将人院时收缩压及GCS评分和NIHSS评分带人Cox模型进行单因素分析显示，收缩压、GCS评分和NIHSS评分是人院时影响生存时间的因素(P<o. p="" 01，表2)。

　　表2入院时收缩压和GCS评分及NIHSS评分影响生存时间的单因素分析

　　项目 回归系数标准误RR值 95%CI P值

　　收缩压 0. 552 0.073 1.737 0.355~0. 450 0.000

　　GCS评分 -0. 893 0.055 0.405 2.648~3. 652 0.000

　　NIHSS评分 1.139 0.082 3.121 2.648~3. 652 0.000

　　2.2.3 入院时出血部位影响生存时间的单因素分析将入院时出血部位相关因素带入Cox模型进行单因素分析显示，多部位出血是人院时影响生存时间的因素(P=O. 000，表3)。

　　表3出血部位影响生存时间的单因素分析

　　项目 回归系数标准误RR值 95%CI P值

　　基底节区出血 0. 116 0.157 1.122 0.824~1. 520 0.472

　　脑叶出血 -0. 060 0.125 0.922 0.719~1. 185 0.627

　　脑干出血 0. 223 0.281 11 271 0.734~2. 227 0.376

　　小脑出血 -0. 110 0.184 0.885 0.614~1. 263 0.555

　　脑室出血 0.004 0.347 1.005'0. 499~2. 032 0.991

　　多部位出血 0. 018 0.010 1.151 1.012~1. 486 0.000

　　2.2.4 入院时实验室检查影响生存时间的单因素分析将入院时实验室检查结果相关因素带入Cox模型进行单因素分析显示，血糖是人院时影响生存时间的因素(P=O. 035，表4)。

　　表4入院时实验室检查影响生存时间的单因素分析

　　项目 回归系数标准误RR值 95%CI P值

　　血小板 0.ooo O.O01 0.999 0.997~1. 002 0.412

　　凝血酶原时间 -0. 016 0.030 0.982 0.922~1. 035 0.581

　　国际标准化比值 0. 012 0.010 1.013 0.983~1. 031 0.206

　　活化部分凝血

　　活酶时间 一o.004 0.007 0.994 0.981~1. 012 0.556

　　纤维蛋白原 0. 110 0.057 1.117 0.987~1.153 0.056

　　血糖 0. 015 0.006 1.014 1.000~1. 027 0.035

　　TG -0. 035 0.042 0.954 0.890~1. 045 0.373

　　TC O.095 0.050 1.100 0.994~1.219 0.060

　　HDL-C O.079 0.058 1.080 0.965~1. 212 0.169

　　LDL-C -0. 003 0.056 0.998 0.911~1. 092 0.934

　　尿酸 0. O01 0.001 1.002 1.000~1. 013 0.305

　　2.2.5住院期间合并症及外科手术影响生存时间的单因素分析单因素分析显示，呼吸道感染、颅内高压/脑疝是住院期间影响生存时间的因素(P<0. 01，表5)。

　　表5住院期间合并症及外科手术影响生存时间的单因素分析

　　项目 回归系数标准误RR值 95%CI P值

　　呼吸道感染 -0. 472 0.100 1.622 1.511~1. 742 0.000

　　电解质紊乱 0. 153 0.158 1.166 0.842~1. 586 0.320

　　颅内高压/脑疝 1. 225 0.150 3.403 2.532~4. 570 0.000

　　泌尿道感染 0. 471 0.272 1.603 0.941~2. 782 0.072

　　肠道感染 -0. 275 0.709 0.710 0.189~3. 106 0.697

　　中枢性发热 -0. 965 0.709 0.381 0.095~1. 532 0.173

　　癫痫 -0. 143 0.579 0.878 0.278~2. 702 0.800

　　深静脉血栓 0. 064 0.500 1.067 0.398~2. 835 0.897

　　消化道出血 -0. 482 0.411 0.616 0.272~1. 380 0.241

　　高渗性昏迷 0. 197 1.000 1.218 0.170~8. 670 0.842

　　压疮 -0. 007 0.501 0.991 0.370~2. 635 0.988

　　抑郁 1. 121 1.000 3.067 0.430~21. 831 0.223

　　外科手术 -0. 026 0.100 0.973 0.800~1. 173 0.788

　　2.2.6 出院后随访影响生存时间的单因素分析将出院后随访情况相关因素带入Cox模型进行单因素分析显示，规律服降压药物、血压控制、康复、康复时间和脑出血复发是出院后影响生存时间的因素(P<o. p="" 01，表6)。

　　表6 出院后随访影响生存时间的单因素分析

　　2.3影响生存时间的多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的变量进入Cox模型进行多因素分析，使用前进法拟合主效应模型，人院时影响生存时间的因素包括年龄、血糖、经济状况、收缩压、GCS评分、NIHSS评分(P<o. p="" 05，p<o.="" 01，表7)。<="" 脑疝及呼吸道感染(p<0.01);出院后影响生存时间的因素包括血压控制、脑出血复发(p

　　表7影响生存时间的多因素分析

　　项目 回归系数标准误RR值 95%CI P值

　　3讨论

　　据报道显示，脑出血全球发病率为24. 6/10万(人·年)，白种人、黑种人及亚洲人分别为24. 2/10万(人·年)、24. 9/10万(人·年)、51. 8/10万(人·年)[8]。相比之下中国脑出血发病率高达(60～80)/10万(人·年)[9]。可见我国脑出血发病率高于平均水平，同时其发率及复发率逐年递增。有数据显示，脑出血病死率高达40%，即使幸存脑出血患者也多遗留残疾，对社会及家庭是沉重的负担。现今有关脑出血生存情况报道大多局限于描述性研究，缺乏前瞻性、大样本：多因素的研究，另外，我国脑出血医疗管理、长期随访数据也较少，且缺乏有关医疗管理及长期预后的相关性分析。因此，本研究将对南充及广安地区脑出血患者进行生存分析。

　　本研究发现，脑出血患者发病后1、3、6个月，1、2、3年生存率分别为69%、68%、67%、65%、62%、60%。vanAsch等研究发现，欧洲地区脑出血患者发病后1个月、1年死亡率高达40. 4%、54. 7%。Tveiten等[10]得出国外脑出血患者在发病后1、2年生存率分别为46%、53%。中国国家卒中登记库数据显示，我国脑出血患者发病后3、6个月、1年死亡率分别为20. 0%、22. 5%、26.1%。有研究报道，台湾地区脑出血患者发病后1个月、1年死亡率分别为19. 8%、29. 6%。以上可见，有关国内外脑出血患者死亡率及生存率报道的数据有较大差异，分析数据差异的原因，有学者认为，是各地区或各国样本来源、疾病类型、结局指标、临床治疗及种族间差异，从而导致脑卒中后生存率有差异。南充及广安地区脑出血患者病死率较近年国内的数据高，分析原因可能与纳入对象来源有关。中国国家卒中登记库纳入的患者大多来自国内大城市，与台湾同属于我国经济及医疗水平比较发达地区，然而，我们的患者大多来自经济及医疗水平低下的农村，其发病后得到医疗救助及后续治疗有限。

　　本研究显示，老年组发病后l、3、6个月，1、2、3年生存率较青年组及中年组明显降低，与以往的报道相符。Hansen等[11]得出脑出血死亡的独立危险因素是年龄，脑出血死亡率随年龄增长而增高，且年龄越高，死亡率差异越明显。

　　本研究发现，影响脑出血患者生存时间的多因素分析中，经济状况差异有统计学意义。有研究指出，造成脑出血患者常见的死因是护理缺陷及撤回维持生命干预，经济状况直接影响脑卒中患者营养状况及生活水平，间接影响其是否能接受较好的护理、临床治疗、康复锻炼、脑卒中教育及抗心理压力，从而影响其生存质量[12-14]。

　　早期高血糖水平使脑出血患者早期死亡风险显著增加，同时血糖水平与出血严重程度密切相关，研究认为来源于应激反应，在脑出血的临床治疗中，高血糖水平损伤脑组，从而加重病情影响神经功能的恢复[15]。本研究结果发现，血糖高于正常范围会增加脑出血的死亡风险，这与既往研究相符。提示我们在临床工作中应注重早期控制脑出血患者血糖水平。我们研究还发现，入院时收缩压及NIHSS评分高影响脑出血患者的生存时间。人院时收缩压高的脑出血患者终结局差;及时有效控制高血压可以降低脑出血患者死亡风险[13]。此外指南建议，对慢性高血压或无颅内高压临床症状脑出血患者应该进行强化降低收缩压的治疗。大多数研究认同入院时GCS评分及NIHSS评分是影响脑出血患者预后的独立危险因素[16]。本研究结果与上述研究的观点基本一致，不难理解病情较重的脑出血患者结局大多不容乐观。

　　有研究指出，脑出血复发的一个重要危险因素是高血压，同时脑出血复发会增加脑出血患者的死亡风险。所以严格控制血压对于预防脑出血后远期复发具有十分重要的临床意义，脑出血一级及二级预防起关键作用的因素是控制血压[17]。既往报道指出，部感染可以明显增加脑出血患者死亡风险。众所周知;脑疝形成是脑出血或者生命终末期的表现，可直接威胁其生命中枢，长期控制血压水平的死亡率极高。故我们在住院期间应该尽可能防控肺部感染以及脑水肿发生，从而提高脑出血患者生存率。

　　综上所述，老年脑出血患者死亡风险高。入院时年龄、血糖、收缩压、GCS评分、NIHSS评分，住院期间呼吸道感染、颅内高压/脑疝，出院时血压控制及脑出血复发均与脑出血患者死亡风险相关。有许多影响脑出血预后的因素，其涉及临床医学、心理学、社会学等领域，且这些因素相互影响，使这个问题更加复杂，因此我们需要从多方面、多角度去分析、审视。

　　参考文献

　　[1]Rodriguez-Torres A,Murphy M,Kourkoulis C,et al.Hypertension and intracerebral hemorrhage recurrence among white, black, and Hispanic individuals[Jl. Neurology, 2018,6( 10):1212-1221.

　　[2]Wang C,Yang Z,Wang C,et al.Significant underuse of warfarmn in patients with nonvalvular atrial fibrillation: results from the China National Stroke RegistryEJl.J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(5):1157-1163.

　　[3]Chan S,Hemphill JC. Critical care management of intracere bral hemorrhage[J]. Crit Care Clin,2014, 30 (4): 699-717.

　　[4]唐杨琛，沈干，胡世莲，等.中国基层临床指南现状分析及评价[J].中华高血虚杂志，2013，21(1)：48-52.

　　[5]梁峰，胡大一，沈珠军.2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(6)：151-159.

　　[6]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志，2016，31

　　[7]贾朝均，罗丽君，余巨明，等.丁苯酞对脑小姐管病患者血流灌注及认知功能影响的临床研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2016,40(14):2072-2077.

　　[8]Law ZK,Appleton JP,Bath PM,et al. Management of acute intracerebral haemorrhage-an update[J].Clin Med(I ond),2017,17(2):166-172.

　　[9]Tan X,He J,Li L,et al. Early hyperglycaemia and the earlyterm death in patients with spontaneous intracerebral haem orrhage:a meta-analysis [J]. Intern Med J,2014,4( 3): 254-260.

　　[10]Tveiten A,LjOstad U,Mygland A,et al. Leukoaraiosis is associated with short- and long-term mortality in patients with intracerebral hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovase Dis,2013, 22( 7): 919-925.

　　[11]Hansen BM,Nilsson OG,Anderson H,et al. Long term (13 years) prognosis after primary intracerebral haemorrhage:a prospective population based study of long term mortality,prognostic factors and causes of deathEJl.J Neurol Neurosurg Psychiary, 2013, 84( 10): 1150-1155.

　　[12]Kuppers-Tiedt L,Steiner T.Evidence-based critical care of intracerebral hemorrhage:an overviewEJJ. Front Neurol Neurosci, 2015, 37 (12): 27-34. [13]Qureshi AI,Palesch YY,Barsan WG,et al. Intensive blood pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage [Jl.N Engl J Med, 2016, 375( 11): 1033-1043.

　　[14]Germans MR,Boogaarts HD,Macdonald RL. Neuroprotection in critical care neurology[Jl. Semin Neurol,2016 ,36(6):642-648.

　　[15] Cai X,Rosand J. The Evaluation and management of adult in-tracerebral hemorrhage[Jl. Semin Neurol, 2015, 35(6):638-645.

　　[16]Kumar S,Selim M,Marchina S,et al. Transient neurological symptoms in patients with intracerebral hemorrhage [J].JAMA Neur01,2016,73(3):316-320.

　　[17]Starke RM, Peterson EC, Komotar RJ, et al.A randomized clinical trial of aggressive blood pressure controlin patients with acute cerebral hemorrhage EJ]. Neurosurgery, 2016, 79(6): N17-N18.

　　[18]Jolink WM,Klijn CJ,Brouwers PJ,et al. Time trends in incidence,case fatality,and mortality of intracerebral hemorrhage[Jl. Neurology, 2015, 85( 15): 1318-1324.