超声测量视神经鞘直径影响因素的研究

　　超声测量视神经鞘直径影响因素的研究

　　王卉，邢海英，刘文宏，黄一宁

　　摘要：目的 探讨超声测量视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)的影响因素。方法 连续收集2016年9月～2017年2月北京大学第一医院神经内科门诊志愿者181例临床资料，分别测量双眼的ONSD，同时完成经颅多普勒超声检查。独立样本￡检验分析左、右眼ONSD测量值是否有差异;多元线性回归分析ONSD与年龄、性别、体质量指数、基础疾病、颅内血管狭窄等因素的相关性。结果 181例志愿者平均ONSD(4..39±0.76) mm，2次测量的左眼ONSD与右眼比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有无高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑血管病及颅内血管狭窄患者的ONSD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。男性ONSD明显高于女性，差异有统计学意义[(4.56±0. 81)mm vs (4. 29±0.71) mm，P=0. 018]。以ONSD为因变量，性别、年龄、体质量指数、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心痛、血脂异常、脑血管病)、颅内血管狭窄等为自变量，采用逐步多元线性回归分析结果显示，性别是ONSD的影响因素(B- -0. 273，95%CI：-0. 499～-0. 047，_P—0.018)。结论 性别对ONSD有显著影响，ONSD相关的研究应考虑性别差异。

　　关键词：视神经;神经鞘;视乳头水肿;超声检查，多普勒，经颅;性别因素

　　视神经鞘与颅内蛛网膜下腔相通，研究证实，视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)的改变可以反映颅内压变化，颅内压增高时，ONSD先增宽，随后出现视盘水肿[1]。因此，超声测量ONSD能够较眼底镜更早判断颅内压增高，被视为一种快速、简单、安全、有效并能床旁操作评价颅内压的方法。年龄、性别、身高、体质量、基础疾病、颅内血管狭窄等对ONSD测量值的影响尚未明确。本研究旨在探讨可能影响ONSD测量值的因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 连续收集2016年9月～2017年2月北京大学第一医院神经内科门诊志愿受试者181例，男性71例(39.2%)，女性110例(60.8%)，平均年龄(60.85±12. 01)岁，体质量指数(body mass in-dex，BMI)为(24. 62士3.47)kg/m2。既往史：高血压83例(45.9%)，糖尿病28例(15.5%)，冠心病12例(6.6%)，血脂异常53例(29.3%)，脑血管病8例(4.4%)。经颅多普勒超声发现颅内血管狭窄者20例(11.O%)。入选标准：(1)体格检查及影像学排除急性脑卒中、颅内占位、空泡蝶鞍、脑积水、颅底畸形等可能造成颅内压增高的受试者。(2)既往无眼部外伤、手术或眼部疾病，如青光眼、白内障、视神经炎、眼部肿瘤等。排除标准：伴心、肺功能损伤及恶性高血压、肝肾功能不全等。

　　1.2方法记录所有志愿者人口学特征及临床数据，包括年龄、性别、BMI及基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、血症异常、脑血管病)。对所有志愿者进行经颅多普勒超声检查。采用ACUSON P50( SIE-MENS)便携式超声床旁测量ONSD，7 MHz线、阵探头分别扫描双眼，为避免对组织造成损伤，采用低的超声强度和短的作用时间《5 min)。检查过程中受试者保持仰卧位，双眼注视天花板，在闭合的眼睑涂上超声耦合剂，探头轻置于眼睑上，稍偏向颞侧。水平位测量，超声扇扫深度为5 cm。观察到大直径时，在视网膜位置后，纵向深度3 mm处测量ONSD。由1位专业神经科超声医师完成所有测量。每只眼分别测量2次，双眼记录的4个测量值平均后，得出每位受试者的ONSD。

　　1.3统计学方法采用SPSS 20.O软件分析，正态分布连续变量以戈±s表示，采用独立样本￡检验，采用多元线性回归分析ONSD与多因素自变量之间的关系，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 受试者2次左眼与右眼ONSD的比较 181例受试者平均ONSD(4. 39±0.76) mm，2次测量受试者的左眼ONSD与右眼比较，差异无统计学意义(P>O. 05，表1)。

　　表1受试者2次左眼与右眼ONSD比较(i±s，mm)

　　2.2单因素方差分析7有无高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑血管病及颅内血管狭窄患者的ONSD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。男性受试者ONSD明显高于女性，差异有统计学意义(P<o. p="" 05，表2)。

　　表2单因素方差分析结果(x±s，mm)

　　2.3 多元线性回归分析 以ONSD为因变量，性别、年龄、BMI、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑血管病)、颅内血管狭窄等为自变量，逐步多元线性回归分析显示，性别(男性-1，女性=2)是ONSD的影响因素(B- -0. 273，95% CI:-0.499～-0. 047,t= -2. 384,P一0.018).

　　3讨论

　　视神经是中枢神经系统的一部分，眶内段由外膜(硬脑膜)和内膜(蛛网膜)包绕，2层膜之间有脑脊液循环，与颅内的蛛网膜下腔相通。脑脊液积聚可以导致ONSD的增宽，增宽部位主要集中在视神经鞘的前端[2]。研究已经证实，颅内压的改变影响ONSD宽度，因此ONSD的变化可为判断颅内压提供重要信息[3]。

　　CT、MRI、光学相干断层扫描均可测量ONSD，但检查耗时、价格昂贵，且不适用于危重患者床旁检查。近年来，超声测量ONSD以其操作简单、快捷、可床旁重复检查等优点受到重视。Sekhon等报道，其操作者间及操作者自身的测量结果一致性好，临床可以应用ONSD判断颅内压，尤其适用于急诊和重症监护室患者的连续监测。然而，ONSD可能受多种因素影响，ONSD正常值及判断颅内压增高的佳临界值尚无一致意见。加拿大120例健康志愿者的ONSD平均值是3.68 mmE4]。Maude等[5]报道ONSD在孟加拉国(4. 24～4.83) mm; Lee等研究结果显示，健康对照组的ONSD为4.9(4. 6～5.2)mm，提示ONSD正常值可能存在种族差异。除种族外，ONSD测量值还可能受人体解剖结构、基础疾病、超声设备等因素的影响。Goeres等H3首次证实，ONSD存在性别差异，男性ONSD为3. 8(3. 23～4. 48) mm，女性3.54(2.83～4.11)mm，这可能与视神经纤维密度的性别差异有关。目前，国内对于ONSD影响因素的研究较少，本研究同样提示，男性ONSD较女性增宽，差异有统计学意义。本研究结果未显示年龄对ONSD有显著影响，与既往报道一致[7]。

　　本研究入选者平均ONSD(4.39±0.76) mm，高于Wang等报道的中国健康人群的平均ONSD(3. 55±0.38) mm，本研究入组的志愿者多伴有基础疾病，或可解释上述差异。我国已进入老龄化社会，随着年龄的增长，糖尿病、高血压、冠心病、血脂异常、脑血管病等疾病发生率随之增加，因此，研究基础疾病对ONSD的影响是必要的。

　　本研究中，基础疾病与ONSD虽无显著相关，但伴有高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病者ONSD相对较宽，考虑可能与视神经局部结构改变有关。糖尿病患者长期糖代谢紊乱，造成全身多器官毛细血管循环障碍，血流变缓，毛细血管壁内皮细胞增生、毛细血管床缺血，引起多种视神经病变，常见的是视盘病变，包括视盘水肿、前部缺血性视神经病变、视盘新生血管和视神经萎缩等。高血压可以导致视神经盘动脉损伤以及灌注压的调节失常。冠心病是动脉粥样硬化进一步发展引起的病变，和血脂异常都是发生缺血性视神经病变的危险因素之-[9]。伴有脑血管病史、颅内血管狭窄志愿者的ONSD也相对增宽，且较伴其他基础疾病的ONSD增宽明显，但差异未达到统计学意义，样本量较少可能是原因之一。有研究发现，原发性颅内压增高患者脑脊液流动性减低与视神经周围的蛛网膜下腔内复杂的小梁结构有关，因此研究者提出视神经鞘筋膜室综合征的概念。另外，不同个体中颅内蛛网膜下腔与视神经鞘之间的流通存在差异口]。有基础病和颅内血管狭窄患者是否存在上述脑脊液动力学和ONSD结构的改变有待进一步研究。

　　本研究发现性别是影响ONSD测量值的重要因素，男性ONSD较女性ONSD显著增宽，伴有脑血管病和颅内血管狭窄志愿者的ONSD相对增宽，而年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常对ONSD测量值无显著影响。因此，ONSD的临床应用和相关研究需考虑性别差异，有脑血管病史和颅内血管狭窄的应考虑可能对ONSD的影响。本研究的结论尚需大样本量研究进一步证实。

　　参考文献

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　　[3]Wang LJ, Chen LM, Chen Y, et al. Ultrasonography assessments of optic nerve sheath diameter as a noninvasive and dynamic method of detecting changes in intracranial pressure[J]. JAMA Ophthalm01,2018, 136( 3): 250-256.

　　[4]Goeres P,Zeiler FA,Unger B,et al. Ultrasound assessment of optic nerve sheath diameter in healthy volunteers[J].J Crit Care,2016 ,31(1):168-171.

　　[5]Maude RR,Hossain MA, Hassan MU,et al. Transorbital sonographic evaluation of normal optic nerve sheath diameter in healthy volunteers in Bangladesh[J]. PLoS One, 2013,8( 12): e81013.

　　[6]Lee SU,Jeon JP, Lee H, et al. Optic nerve sheath diameter threshold by ocular ultrasonography for detection of increased intracranial pressure in Korean adult patients with brain lesions[Jl. Medicine( Baltimore), 2016, 95( 41): e5061.

　　[7]Tarzamni MK,Derakhshan B,Meshkini A,et al. The diagnostic performance of ultrasonographic optic nerve sheath diameter and color Doppler indices of the ophthalmic arteries in detecting elevated intracranial pressure[J]. Clin Neurol Neurosurg,2016 ,141:82-88.

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　　[9]中华医学会眼科学分会神经眼科学组，我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识(2015年)[J].中华眼科杂志，2015 ,51(5):323-326.