糖尿病对脑梗死患者头颈动脉CT血管成像特征的影响

　　糖尿病对脑梗死患者头颈动脉CT血管成像特征的影响

　　陈伟彬，刘国荣，徐永平，李伟兰

　　临床研究·

　　摘要：目的 探讨糖尿病对脑梗死患者头颈动脉多层螺旋CT血管成像特征。方法 选择脑梗死合并糖尿病患者113例(糖尿病组)，另选取血糖正常脑梗死患者117例(对照组)。所有患者行多层螺旋CT血管成像，比较2组患者头颈动脉粥样硬化发生率、动脉粥样硬化斑块性质及分布。结果 糖尿病组颈动脉粥样硬化发生率明显高于对照组(95. 6% vs 83.8%，P=0. 003)。糖尿病组颈动脉钙化斑块、混合斑块及软斑块发生率分别为53. 7%、32. 9%及13. 4%，对照组颈动脉钙化斑块、混合斑块及软斑块发生率分别为59. 9%、27. 4%及12. 7%，2组比较差异有统计学意义(JP<0.01)。糖尿病组1458个斑块中，软斑主要位于颈内动脉颅外段，混合斑块主要位于颈总动脉分叉处，钙化斑块主要位于颈总动脉。对照组773个斑块中，软斑块主要位于大脑中动脉，混合斑块主要位于颈总动脉分叉处，钙化斑块主要位于颈内动脉颅内段。结论血糖升高使脑动脉发生动脉粥样硬化概率明显增加。

　　关键词：糖尿病;脑梗死;动脉粥样硬化;高血糖症;体层摄影术，螺旋计算机

　　头颈部动脉血管病变是脑组织发生病变的重要影响因素，任意一支血管狭窄或闭塞均可能引发脑梗死发生[1]。而诸多因素可导致头颈动脉粥样硬化发生，其中临床较为多见的是高血糖，高血糖容易损害血管，降低管壁弹性，且可造成脂肪代谢紊乱，合成胆固醇增加，沉积在内皮上，推动粥样硬化斑块形成，导致血管狭窄、闭塞。因此，本研究旨在通过头颈动脉多层螺旋CT血管成像，探讨脑梗死合并糖尿病患者头颈动脉粥样硬化发生率、斑块构成比及分布特点，为临床干预提供影像学依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2015年9月～2016年9月华北理工大学附属医院行头颈动脉CT血管成像检查的脑梗死合并糖尿病患者113例(糖尿病组)，男性81例，女性32例，平均年龄( 61. 43±9.80)岁。另选取血糖正常脑梗死患者117例(对照组)，男性78例，女性39例，平均年龄(60. 30±9.90)岁。符合脑梗死诊断标准。人选标准：(1)急性起病;(2)表现局灶性神经功能缺损，如一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等，少数可有全面神经功能缺损，如意识障碍;(3)症状或体征持续时间不限，神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体征持续时间长短均可诊断脑梗死，但缺乏影像学责任病灶证据耐，仍以症状体征持续>24 h为界限诊断脑梗死;(4)颈动脉CT血管成像能够满足诊断要求，临床资料完整。排除标准：非血管性病因、脑出血或脑出血后脑梗死患者;有明确栓子来源的脑梗死，如心房颤动、脂肪、癌栓、感染性心内膜炎等;有碘过敏史而无法进行颈动脉CT血管成像检查患者;合并严重心脏或肾脏等疾病而无法进行CT血管成像检查患者;近期采取某种干预措施可能影响血糖水平或已经治疗的糖尿病患者。糖尿病诊断标准：根据WHO诊断标准，糖尿病症状十任意时间血浆葡萄糖>11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.O mmol/L，口服葡萄糖耐量试验≥11.1 mlTiol/Lc2]。所有患者颈动脉CT血管成像检查顺利完成，即所有图像质量合格，可以用于本研究。糖尿病组与对照组年龄、性别、血脂异常、高血压及吸烟比例比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

　　表1 糖尿病组与对照组一般临床资料比较

　　1.2方法

　　1.2.1 头颈CT血管成像扫描 采用德国SIE- MENS公司生产的128层螺旋CT扫描仪。受检者取仰卧位，嘱患者不要紧张，放松心情，平静呼吸，禁止做吞咽动作，有活动性假牙者将其取出。由足侧 向头侧扫描，范围为主动脉弓顶起至颅顶。管电压为120 kV，管电流120 mAs，矩阵512×512，层厚4 mm，螺距1.2 mm，原始数据重建层厚6 mm。采用双筒高压注射器及造影剂自动跟踪技术，肘前静脉留置套管针内以4.5 ml/s流速静脉团注非离子型造影剂碘海醇(350 mgI/ml)，剂量70～80 ml，团注 完造影剂后再注射生理盐水20 ml。激发层面设置在降主动脉，阈值为150 HU。所有原始数据传人西门子CT2012B后处理工作站进行分析，后处理技术包含：容积再现、多平面再建、曲面重组和大密度投影。计算有斑块血管狭窄程度，并对斑块分布和性质进行分析。

　　1.2.2 图像分析 颈动脉包括颈总动脉、劲内动脉，分别统计每例患者是否存在颈动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化斑块造成颈总动脉及颈内动脉狭窄程度(存在多处狭窄时以狭窄处为准)及颈总动脉和颈内动脉内不同性质粥样硬化斑块数目。按照斑块呈现的密度不同，即CT值不同将狭窄斑块分为软斑、混合斑块及钙化斑块3种类型。CT<60 HU为软斑块，60 HU≤CT<120 HU为?昆合斑块，CT≥120 HU为钙化斑块。具体测量方法为选取血管横断面，避开造影剂、血管壁及伪影，在斑块中心层面测量CT值，共测量3次，要求每次感兴趣区相同，取3次测量的平均CT值。由从事影像诊断工作的主治医师以上医师采用双盲法对头颈CT血管成像进行测量、评估及诊断，如果诊断结果不一致，则由级医师进行会诊，直到结果准确。

　　1.3统计学方法建立Excel表，采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用￡检验，计数资料以百分率表示，采用xz检验，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 糖尿病组与对照组颈动脉粥样硬化发生率比较 糖尿病组患者发生颈动脉粥样硬化108例(95.6%)，对照组患者发生颈动脉粥样硬化98例(83.8%)。糖尿病组颈动脉粥样硬化发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(X2—8. 122，P-0.003)。糖尿病组发生颈动脉粥样硬化的危险是对照组的3. 098倍(OR =3. 098)。

　　2.2糖尿病组与对照组颈动脉斑块性质比较本研究斑块总数2231个，糖尿病组1458个，钙化斑块783个(53.7%)，混合斑块479个(32.9%)，软斑块196个(13.4%);对照组773个，钙化斑块463个(59.9%)，混合斑块212个(27.4%)，软斑块98个(12.7%)。2组颈动脉钙化斑块、混合斑块和软斑块比较，差异有统计学意义(X2 _ 25. 213，P<0. 01)。

　　2.3糖尿病组头颈血管斑块分布情况 糖尿病组1458个斑块中，软斑块主要位于颈内动脉颅外段，混合斑块主要位于颈总动脉分叉处，钙化斑块主要位于颈总动脉(表2)。

　　表2糖尿病组头颈血管斑块分布情况(个)

　　部位 软斑块 钙化斑块 混合斑块 合计

　　2.4 对照组头颈血管斑块分布情况 对照组773个斑块中，软斑块主要位于大脑中动脉，混合斑块主要位于颈总动脉分叉处，钙化斑块主要位于颈内动脉颅内段(表3)。

　　表3对照组头颈血管斑块分布情况(个)

　　部位 软斑块 钙化斑块 混合斑块

　　颈总动脉

　　颈总动脉分叉处

　　颈内动脉颅外段

　　颈内动脉颅内段

　　椎动脉颅外段

　　椎动脉颅内段

　　基底动脉

　　大脑前动脉

　　大脑中动脉

　　大脑后动脉

　　合计

　　3讨论

　　随着人民生活水平的提高，脑梗死已经成为我国的常见病、多发病，极大的影响了我国居民的生活健康，同时给国家公共卫生事业及家庭带来沉重的经济负担。在2015年一项流行病学研究发现，我国由于脑梗死出入院人次为35. 71万人，住院费用共计524. 26亿元，平均每人每次9174.2元，自2004年以来，人均花费年平均增长速度为2. 73%。由以上数据得知，脑梗死给居民生活健康带来了及其深远、巨大的影响。故此，进一步探究脑梗死发病机制及影响其发生的各种高危因素，从根源上预防脑梗死发生，从而降低脑梗死发病率是及其重要且必要的。目前，国内外关于脑梗死发病机制众说纷纭，尚未形成统一共识，但多项研究显示，头颈动脉粥样硬化是导致脑梗死发生的一个重要独立危险因素。相关流行病学研究显示，脑梗死发生与头颈动脉粥样硬化具有重要的相关性，通过研究得出数据显示，15%头颈动脉粥样硬化患者同时发生脑梗死，这更加证实头颈动脉粥样硬化为脑梗死的独立危险因素。同时大量试验证实，糖尿病是导致头颈动脉粥样硬化产生的一个重要独立危险因素[5]。

　　目前研究认为，糖尿病是一种亚临床炎症性疾病，而炎性反应在颈动脉粥样硬化发生、发展中占有重要作用。糖尿病常伴随大量炎性因子产生，其中白细胞介素6可引起血管内皮细胞损伤，诱导成纤维细胞生长因子、巨噬细胞集落刺激因子表达，促进平滑肌细胞增生。同时2型糖尿病患者常伴有肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗等危险因素，这些因素导致血管损伤，主要损伤动脉内膜，引起内膜中层增殖变厚，泡沫细胞聚集，头颈动脉斑块形成[7-9]。糖尿病不仅可以使小、中、大血管发生动脉粥样硬化，还可使微小毛细血管发生动脉粥样硬化改变。此外，糖尿病患者血小板黏着力增强，血液变稠，使红细胞膜弹性减低，变形能力减弱，红细胞通过微血管受阻而淤积于微循环，导致血栓形成[10-13]。本研究以发现血管狭窄的脑梗死患者为研究对象，分析糖尿病与头颈动脉狭窄的关系，结果显示，糖尿病是头颈动脉狭窄的危险因素。且本研究显示，糖尿病患者与非糖尿病患者斑块发生位置及斑块类型不尽相同，糖尿病患者以混合斑块及钙化斑块增加为主，且斑块更多发生于颈动脉处，与相关文献报道一致[14]。同时，研究结果还显示，糖尿病组发生颈动脉粥样硬化的危险是对照组的3. 098倍，以上数据更加表明，糖尿病是颈动脉粥样硬化的重要危险因素。文献报道，糖尿病是脑卒中的主要危险因素之一，并且是缺血性脑卒中的独立危险因素[15-16]。在急性期脑卒中血清葡糖糖会明显升高，这可能与血糖控制不良或自身发生应激反应等因素有关。在35岁以上人群中，糖尿病患者与无糖尿病患者发生脑卒中比值为12：1。国外研究显示，36. 6%急性脑梗死患者患有糖尿病。

　　CT具有良好的时间分辨率及空间分辨率，可以区分病变的不同组织成分，联合CT值测量技术能够清楚分辨颈动脉斑块的各种成分，这样，有利于对斑块位置、性质及稳定性做出评价。相关研究显示，多层螺旋CT血管成像对粥样硬化斑块性质方面的敏感性(93.75%)和特异性均高于超声检查。另外，多层螺旋CT对颈动脉管腔的狭窄性评价具有良好优势，其在显示动脉粥样硬化的早期改变方面较其他检查更具有优势。多项研究表明，CT血管成像对颈动脉狭窄具有很高的诊断价值，其不仅能直观观察走行顺畅的血管管腔狭窄情况，并且能利用强大的后处理技术拉直折曲较多的血管，这给我们的工作带来很大方便的同时，增加了诊断的准确性。对颈动脉进行扫描后，通过后处理技术获得三维重建图像可极大提高对斑块特征的分析能力，观察颈动脉斑块内成分，特别是对斑块内钙化的显示尤为清晰。

　　综上所述，头颈CT血管成像不仅可以清晰显示脑梗死合并糖尿病患者头颈血管斑块位置、血管狭窄程度以及斑块性质，同时可以提示血糖升高发生动脉粥样硬化概率增加，为临床医师诊断及治疗提供影像学依据。

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