扩散张量成像联合美国国立卫生研究院卒中量表评价老年急性脑梗死患者预后价值

　　扩散张量成像联合美国国立卫生研究院卒中量表评价老年急性脑梗死患者预后价值

　　郭宇闻，杨登法，杨铁军，林叶青，叶潇

　　摘要：目的 分析白质纤维束成像技术及磁共振扩散张量成像在评估急性缺血性脑梗死患者预后中的应用价值。方法 选取我院收治的120例单侧急性缺血性脑梗死患者作为研究对象;行磁共振扩散张量成像及白质纤维束成像技术检测，采用平行联合和系列联合进行联合预测分析，若所有指标均为阳性则判定系列联合预测阳性，任一指标为阳性则判定平行联合预测为阳性。结果 平行联合预测的敏感性及阴性预测值均显著高于美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测及系列联合预测(P<0.05)。系列联合预测的特异性及阳性预测值均显著高于NIHSS评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测及平行联合预测(97. 50% vs 85. 00%、87. 50%、78. 75%，P=0.001;93.75% vs 73.33%、76.19%、68. 52%，P=0.000);平行联合预测及系列联合预测的ROC曲线下面积显著高于NIHSS评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测(P<0.05)。结论 依照患者脑梗死病灶与皮质脊髓柬关系并联合患者NIHSS评分结果对患者的偏瘫预后进行评估，具有较好的临床应用价值。

　　关键词：磁共振成像，弥散;脑梗死;锥体束

　　脑梗死是现阶段临床中较为常见的疾病，其具有病情发展快、起病急、致残率及致死率高，对人们的健康及生命安全造成严重威胁。有研究指出，MR扩散张量成像在评估和预测脑梗死预后质量及早期损伤程度应用十分广泛。后有学者在传统MR扩散张量成像基础上深入分析研究，并逐步发展出扩散张量纤维束成像技术，临床中又称为白质纤维束成像技术。目前，白质纤维束成像技术主要应用于观察大脑白质纤维结构特性，并精确显示皮质脊髓束与缺血性病灶的关系，以及感觉、运动功能障碍等临床体征与内囊及其周围病灶供血区关系。有研究结果显示，采用白质纤维束成像技术可有效实现将临床症状与白质纤维束受损程度联系起来进行综合判断，对预后进行预测，是目前临床中惟一可实现观察活体内神经走行的无创成像方法，可对病灶区及受累白质纤维束的空间关系宏观的显示，可用于判断脑梗死损伤严重程度，并对患者预后质量进行推断。因而我们对我院收治的急性脑梗死患者的发病急性期进行MRI检查时行扩散张量成像及白质纤维束成像技术，运用该技术显示白质纤维束与脑梗死病灶的关系特征，分析白质纤维束成像技术及MR扩散张量成像在评估急性脑梗死患者预后中的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选取2014年1月～2015年12月我院收治的120例单侧急性脑梗死患者作为研究对象，其中男性69例，女性51例，年龄60～77(69. 93±3. 82)岁。参与本研究所有患者均符合如下标准：(1)经头颅MRI或CT扫描检查确诊;(2)临床症状符合脑血管病诊断标准;(3)符合WHO缺血性脑梗死诊断标准，并且在起病24～72 h就诊;(4)患者生命体征平稳，且均为首次发病;(5)所有患者均为单发单侧急性梗死病灶;(6)所有患者均无MRI检查禁忌证;(7)患者及其法定监护人均对本研究知情，并签署知情同意书。若患者有如下任一标准则将其排除本研究：(1)病情轻微者或仅轻微感觉症状;(2)多发性病灶或发病时间>72 h;(3)治疗过程中出现急性脑梗死或合并出血;(4) MRI检查结果显示为侧脑梗死或多发基底动脉系统脑梗死;(5)无法配合本研究;(6)住院期3个月内死亡患者;(7)合并心、肾、肝器官功能障碍或生活无法自理;(8)既往患脑卒中且生活无法自理。本研究经我院伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　1.2.1 影像学检查方法 本研究进行MRI检查时，采用achieva l.5 T双梯度MR扫描仪(Phil-ips)，采用专用相控阵表面线圈。常规MRI检查选取矢状位弥散加权成像( DWI)轴位、T2 WI轴位、T2 WI液体衰减反转恢复轴位。采用扩散张量成像序列扫描检查，横轴位采用平面回波序列扫描，12方向扩散权重采集，其扫描参数为重复时间/回波时间10 000 ms/110 ms，b值为1000 S/IIlITI2，层数18mm，层厚6 mm，激励次数=1，视野230 mm×230mm×125 mm，层厚5 mm，层间距0，激励次数-1，扫描时间160 s。将数据传输至工作站中，使用纤维束成像软件行双侧皮质脊髓三维成像。

　　1.2.2 图像后处理 将扩散张量成像原始图像使用配套软件进行分析，在高信号的病变区手动画出患者脑梗死病灶及病灶区邻近损伤纤维素间关系，后有效通过配套软件进行图像分析。

　　1.2.3神经功能评分 患者均用美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)及《中国脑卒中康复治疗指南》对患者神经功能进行评估，若NIHSS评分≥13分，则提示患者病情严重，存在死亡及致残的可能性较大，判定预后较差;若NIHSS评分<13分，则提示患者的预后良好，判定预后良好[7-8]。

　　1.2.4 徒手肌力检查(manual muscle testing，MMT) 本研究中将所有患者依照其肌力评估结果分为6个级别，其中O级提示患者可能完全瘫痪，判定预后差，1～5级则提示患者肌力功能部分或全部正常，判定预后良好。

　　1.2.5梗死病灶与皮质脊髓束间关系 所有患者均采用MR扩散张量成像及白质纤维束成像技术进行检查，显示梗死区病灶与皮质脊髓束的关系，皮质脊髓束与梗死区病灶为相邻病灶或部分皮质脊髓束穿过梗死病灶，则判定预后良好;全部皮质脊髓束穿过梗死病灶，则判定患者预后较差。

　　1.2.6 随访及联合预测 所有患者均采用对症治疗，平均2个月门诊随访一次，若患者病情出现异常及时进行干预治疗。所有参与本研究工作人员均经一培训并考核通过，保证所有操作标准化。所有患者随访一年，随访率为100%，以MMT检测结果作为评估患者预后质量的金标准。在行联合预测时，分平行联合和系列联合，若神经功能评估及梗死病灶与皮质脊髓束间关系评估均为预后较差，则判定系列联合评估结果为预后较差，若2种方法任一种判定为预后较差，则判定平行联合评估结果为预后较差。

　　1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料用x±s表示，计数资料采用百分率表示，采用￡检验及Z 2检验，以MMT结果作为金标准，分析各指标预测患者预后质量的价值，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2结 果

　　2.1 各指标预测患者预后结果 NIHSS评分预测患者预后差45例，病灶与皮质脊髓束关系预测预后差42例，平行联合及系列联合预测预后差分别为54例及32例(表1)。

　　表1 各指标预测患者预后结果(例数)

　　2.2各指标预测患者预后价值 平行联合预测的敏感性及阴性预测值均显著高于NIHSS评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测及系列联合预测(P<0.05)。系列联合预测的特异性及阳性预测值均显著高于NIHSS评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测及平行联合预测(P<o. p="" 01，表2)。

　　表2各指标预测患者预后价值(%)

　　2.3各指标预测患者预后的ROC曲线 平行联合预测及系列联合预测的ROC曲线下面积(0. 979、0. 981)显著高于NIHSS评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测(0. 769、0.811，P<o. p="" 本研究中选取3例典型患者的mr扩散张量成像及白质纤维束成像图像，图2～3，女，65岁，肢体功能完全恢复，nihss评分5分，mr扩散张量成像及白质纤维束成像技术显示脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈相邻关系;图4～5，男，68岁，治疗后肢体功能部分恢复，nihss评分12分，mr扩散张量成像及白质纤维束成像技术显示脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈部分通过关系;图6～7，女，62岁，治疗后肢体功能未恢复，nihss评分18分，mr扩散张量成像及白质纤维束成像技术显示脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈完全通过关系。

　　1一特异性

　　图1 各指标预测患者预后的ROC曲线

      3讨论

　　有研究指出，皮质脊髓束支配肢体运动。因而脑梗死在发病后常见肢体功能障碍，其可能与皮质脊髓束受病变影响所致凹]。急性脑梗死病灶与皮质延髓束的空间关系对肢体功能恢复产生影响，白质纤维束成像结果显示皮质脊髓束完整，则提示预后较为乐观，皮质脊髓束受累越轻恢复越好[10]。因而目前临床中在条件允许的情况下，对患者尽早进行功能锻炼及康复训练则显得十分重要。所以，采用白质纤维束成像技术对患者进行检查，可有效显示脑梗死病灶与皮质脊髓束关系与患者预后及临床肌力表现相关，通过患侧MR扩散张量成像及白质纤维束成像对患者预后恢复情况进行评估。

　　目前，学术界对脑卒中死亡患者NIHSS评分的界值选取与判断，仍缺乏统一意见。有研究认为，在采用NIHSS评分系统对患者的预后进行评估时，具有一定的敏感性、特异性及准确性，可以13分作为预后评估的界值[11]。急性缺血性脑梗死患者采用白质纤维束成像技术进行检查的报道逐年增加，但目前仍缺乏其在评估急性脑梗死患者预后的报道[12]。对颅内早期出血的偏瘫患者采用白质纤维束成像技术进行扫描时，可依照患者检查图像进行分类发现，脑出血早期患者通过白质纤维束成像技术进行评估，可有效对患者运动恢复情况进行预测，也可有效指导医师了解患者早期病情，组织水肿与占位病变程度[13]。

　　本研究中对白质纤维束成像技术及MR扩散张量成像在老年急性脑梗死患者预后评估中显示，采用单独使用NIHSS评分、病灶与皮质脊髓束关系预测对患者预后评估价值均显著低于平行联合预测和系列联合预测。平行联合预测的敏感性显著高于NIHSS评分、病灶与皮质脊髓束关系单独预测，系列联合预测的特异性显著高于NIHSS评分、病灶与皮质脊髓束关系预测。本研究结果显示，采用平行联合预测及系列联合预测ROC曲线下面积显著高于NIHSS评分预测、病灶与皮质脊髓束关系预测。分析认为，一般情况下脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈相邻关系、脑梗死病灶与皮质脊髓束间关系多呈现不通过、部分通过、完全通过，脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈相邻预测常提示完全恢复，脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈部分通过关系预测为不完全瘫痪，脑梗死病灶与皮质脊髓束间呈完全通过关系预测为完全瘫痪。在此基础上联合应用NIHSS评分对患者神经功能进行评估，结果显示，各指标联合诊断的诊断价值明显升高。

　　综上所述，采用扩散张量成像及白质纤维束成像技术对急性脑梗死患者进行评估已成为临床中重要的参考依据，依照患者脑梗死病灶与皮质脊髓束关系并联合NIHSS评分结果对患者的偏瘫预后进行评估，具有较好的临床应用价值。

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