缺血性脑卒中患者心房颤动检出率及其影响因素的临床研究

　　缺血性脑卒中患者心房颤动检出率及其影响因素的临床研究

　　高彩红，安强，宋珏娴

　　摘要：目的 探讨急性缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)患者的心房颤动(房颤)检出率及其影响因素。方法 收集急性IS患者420例，根据是否为首次IS发病分为首发组235例与复发组185例。检测2组的房颤检出率。另根据患者出院诊断分为房颤组124例与非房颤组296例。记录患者的临床特征及指标。结果 首发组房颤检出率明显低于复发组(23. 40% vs 37. 300/，X2—9. 602，P=0.002)。房颤组年龄、体质量指数、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、甲状腺功能异常、慢性阻塞性肺病、冠心病、美国国立卫生研究院卒中量表评分、同型半胱氨酸、C反应蛋白、尿酸、肌钙蛋白I、高血压、心肌病或瓣膜病、左心房内径(LAD)、心功能不全(LVEF<50%)、B型钠尿肽(BNP)、频发房性期前收缩比例明显高于非房颤组，均有统计学差异(P<o. 05，p0. 038)、LAD(95%CI：1.280～1. 524，P=0.000)、心功能不全(95%CI：1.009～2.352，P=0 041)、BNP(95%CI：1. 010～1. 015，P=0.000)、频发房性期前收缩(95% CI：1.018～2. 550，P-O. 042)为房颤的独立危险因素。结论复发IS较首发IS有更高的房颤检出率。年龄、高血压、心肌病或心脏瓣膜病、LAD、心功能不全、BNP、频发房性期前收缩为影响IS房颤的独立危险因素。

　　关键词：卒中;心房颤动;脑梗死;高血压;心脏瓣膜疾病;痴呆

　　缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)以其高发病率、高复发率、高致残率及高致死率严重威胁着人类的健康。心源性脑栓塞占IS的20%～25%，而其中50%的病因为心房颤动(房颤)。另外一部分不明原因的脑卒中也可能与房颤有关。Cotter等及Carrazco等研究发现，在隐源性脑卒中患者中，阵发性房颤的检出率有20%～30%。我国年龄>35岁的人群中，房颤的患病率男性为0.74%，女性为0. 72%，随年龄的增长患病率显著性增加[5-6]。房颤可使脑卒中及全身栓塞风险增加5倍，心力衰竭风险增加3倍，房颤患者脑卒中较其他分型的IS致死率、致残率及复发率均明显升高，近乎2倍，同时，房颤还可以引发无症状性脑梗死，影响患者认知功能，甚至导致痴呆，使得痴呆风险增加2倍。《2016年欧洲房颤管理指南》指出，对于房颤患者应依据CHA2 DS2-VASc评分，进行口服抗凝药治疗;且无论脑卒中风险高低，不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤引发脑卒中的预防。鉴于房颤患病率逐年上升、广泛严重的危害性及其预防治疗的特异性，对IS患者进行房颤的筛查及其影响因素的分析显得尤为重要。本课题旨在深入研究IS患者房颤的检出率及其影响因素分析，为诊断、治疗和预防IS提供依据与指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 收集2015年7月～2017年7月入住北京市门头沟区医院神经内科的急性IS患者420例(均为发病2周内入院)，男性195例，女性225例，平均年龄(67. 45±10. 07)岁，根据是否为首次IS发病分为首发组235例与复发组185例。另根据患者出院时是否检出房颤分为房颤组124例(29.52%)与非房颤组296例。纳入标准：所有入选患者符合全国第四届脑血管病会议制定的IS诊断标准。主要诊断均为急性IS，并经临床、头颅CT或MRI确诊。再发IS：既往有明确的≥1次IS病史，此次出现新的神经系统症状体征，并经头颅CT或MRI确诊。排除标准：(1)头颅CT或MRI确诊为出血性脑卒中，(2)其他疾病所致运动感觉功能缺损或高级皮质功能障碍者。房颤诊断标准：既往有房颤病史或入院后心电图或24 h动态心电图提示有房颤。

　　1.2方法 收集登记入选患者的相关信息，包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病史、冠心病、心肌病及心脏瓣膜病(包括风湿性瓣膜病、机械或生物瓣膜、老年退行性瓣膜病等)、甲状腺功能异常、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstr-uctivesleep apnea syndrorrie，OSAS)、美国国立卫研究院卒中量表( National institute of health strokescale，NIHSS)评分;TG、LDL-C、同型半胱氨酸( Hcy)、尿酸、C反应蛋白(CRP)、B型钠尿肽(BNP)、肌钙蛋白I(cTnI)及频发房性期前收缩(>4次/h)、颈动脉狭窄程度(颈动脉狭窄≥50%)、LVEF、左心房内径(LAD)等24项因素。尽早完善生化、甲状腺功能、心肌梗死五项、颈部血管超声、心脏彩超及心电图与24 h动态心电图、头颅CT或MRI及头部磁共振血管造影术/CT血管造影/数字减影血管造影术等检查。住院期间有≥2份心电图及≥1份24 h动态心电图报告。

　　1.3统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以i±s表示，采用独立样本￡检验，计数资料用百分率表示，采用Z2检验;单因素分析中有显著差异的危险因素作为协变量，是否合并房颤为因变量，采用logistic回归分析房颤和危险因素的关系，P<o. p="" 05为差异统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 首发组与复发组房颤的检出率 首发组房颤患者55例，复发组房颤患者69例，首发组房颤检出率明显低于复发组，差异有统计学意义(23. 40% vs37.30%,X2=9.602,P=0.002)。

　　2.2房颤组与非房颤组影响因素的比较 房颤组年龄、BMI、NIHSS、Hcy、尿酸、CRP、BNP、cTnI、LAD水平及心功能不全、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病及心脏瓣膜病、甲状腺功能异常、COPD、OSAS、频发房性期前收缩比例明显高于非房颤组，差异有统计学意义(P<o. 05，pO. 05，表1)。

　　2.3 多因素logistic回归分析将单因素分析中有显著差异的年龄、BMI、NIHSS、Hcy、尿酸、CRP、BNP、cTnI、LAD、心功能不全、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病及心脏瓣膜病、甲状腺功能异常、COPD、OSAS、频发房性期前收缩等18个因素作为自变量，以有无房颤为因变量(房颤为1，非房颤为O)进行多因素logistic回归分析显示，年龄、高血压、心肌病及瓣膜病、LAD、心功能不全、BNP、频发房性期前收缩等7个因素为房颤的独立危险因素(P<o. 05，p0. 05，表2)。

　　表1房颤组与非房颤组影响因素的比较

　　3讨论

　　房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤及永久性房颤等5型。阵发性房颤的脑卒中风险与永久性房颤无明显差别，部分阵发性房颤终发展为持续性房颤[10]。患者在心电监测期内，房颤总持续时间所占的百分比，称之为房颤负荷，而房颤负荷与心功能衰竭、血栓栓塞、全因死亡及认知障碍等具有独立相关性。房颤是由于心房肌细胞兴奋性及传导性的改变，引发异位高频电激动及折返形成，终形成的紊乱的心肌电总和。房颤不同于心房扑动和房性心动过速，它在心电图各个导联中的主频率各不相同，其大的特点是高度可变的心室搏动间期(R-R间期)[12]。房颤的发病机制目前还不十分明确，大多认为有多种机制共同参与，主要机制包括电重构、结构重构、自主神经系统功能改变、炎症及基因遗传等。本研究显示，复发组房颤具有更高的检查率(37.30%)，在一定程度上反映了房颤导致脑卒中的复发比例较高，故对于复发性脑卒中患者更加需要进行房颤的严密筛查。 本研究显示，高龄为房颤基本的独立危险因素。国外研究也证实，高龄为房颤的独立危险因素，年龄>60岁人群患病率可达6%，年龄>70岁可达7%～8%，年龄>80岁高达10%，50年内其患病率增长≥2.5% [13-14]。近日Kim等新研究数据表明，将房颤患者CHA2 DSz-VASc评分中年龄阈值由65岁降低到55岁，可能更适宜亚洲人群。也就是说，不依赖于房颤的其他危险因素，高龄为房颤有力的预测因素。随着年龄的增长，心脏结构逐渐出现退行性变化：一方面窦房结功能减退及心房肌细胞纤维化或淀粉样变性的程度逐渐加重;另一方面由于左心室顺应性逐渐下降导致左心房扩大，两者均易诱发房颤的发生。

　　本研究结果显示，房颤组合并高血压的患者占55. 65%，高血压为房颤伴随疾病中所占比例高的疾病，且为房颤发生的独立危险因素，这与Wilke等[15]及Rahman等[16]报道研究一致。高血压主要通过左心房扩大，促进房颤的发生发展与维持，其可能机制为：高血压患者左心室后负荷持续性增加，引起左心室肥厚、左心室舒张功能减退，进而导致舒张压升高、左心房后负荷压力增高及容量负荷增加，终引发左心房重构体积增大，诱发房颤的发生。

　　本研究显示，心肌病及心脏瓣膜病为房颤独立危险因素，但所占比例较低，占房颤患者的8. 87%，与既往研究近50%的比例相比，所占比例明显下降[17]。一方面可能是由于生活及医疗水平的提高，风湿性心脏病发病率下降，另一方面可能是由于本研究入选病例均为已发生脑卒中的患者，病程较长，年龄较大，血管条件及侧支循环差，而未发生脑卒中的房颤患者未在入选范围。两者继发房颤的机制可能为长期心肌病、心脏瓣膜病变导致心脏血流动力学改变，心功能不全，进而引发心脏肥大，心电活动改变，继发房颤。心脏瓣膜病继发房颤的患者中，以中、重度二尖瓣疾病为常见，其次为联合瓣膜病，而单纯主动脉瓣膜病和其他瓣膜病机率很低[18]。

　　本研究结果显示，左心房扩大是房颤发生的独立危险因素，仅次于年龄，所占比例为58. 06%。国外研究显示，左心房扩大为房颤的独立危险因素，LAD越大(≥40 mm)，房颤发生率越高，LAD每增加5 mm，房颤的发生率增加1.4倍，且LAD越大，就越有可能转为持续性房颤，复发的可能性越大[19]。左心房扩大可导致心房电生理改变，包括心电传导时间延长和心房有效不应期缩短，促使折返环路形成，导致房颤，而房颤又可促进心左心房扩大，两者互为因果。Ogata等[20]研究显示，左心房扩大可造成左心房血流缓慢瘀滞而至左心耳血栓形成，与缺血性脑卒中发生呈正相关，是独立于房颤之外缺血性脑卒中发生和复发的独立危险因素。

　　本研究显示，心功能不全、BNP升高为房颤发生的独立危险因素。心功能不全提示收缩性心力衰竭，其左心室充盈压力升高，逆传到心房，导致心房压力和容量负荷增大，进而心房扩张;同时心力衰竭可激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)，两者均可诱发房颤。Seko等[21]研究显示，LVEF降低(LVEF< 50%)是仅次于左心房增大(LAD> 40mm)的与房颤相关的第二大超声心动图参数。当患者发生心力衰竭时，其心室肌细胞在增加的容量及压力负荷的刺激下，合成前脑钠肽原，前脑钠肽原可进一步活化生成脑钠肽原，脑钠肽原后转化为有活性的BNP和无活性的N末端B型钠尿肽前体( NT-proBNP)。BNP作为RAAS系统的唯一天然拮抗剂，可抑制RAAS的活性，抑制交感神经系统过度兴奋，进而产生利尿利钠作用及扩血管的作用。由此可见，心力衰竭患者可发生房颤，而心力衰竭患者BNP会升高，故BNP与房颤存在一定关联性。BNP主要来源于心室肌细胞，但心房肌细胞的分泌颗粒中也含有少量BNP，在受到过重的负荷刺激时，BNP的分泌也会增加，故对于心功能正常的房颤患者，其BNP主要来源于心房肌细胞。可见BNP升高与房颤互为因果。Bossard等[22]研究提示，BNP及NT-proBNP不仅是心力衰竭的标志物，而且是房颤患者左心室容量评估的有用替代物，是房颤的独立危险因素。其中NT-proBNP的半衰期是BNP的3～6倍，波动性小，指标更稳定，可作为房颤的预测因素。

　　本研究显示，频发房性期前收缩为房颤的独立危险因素，与Chong等[23]和Gladstone等[24]研究结论一致。当房性期前收缩在心房肌中扩布时，增加了心房肌细胞的各向异性，容易形成折返和一定数量的微折返而诱发房颤。有研究显示，P大值、P波离散度延长、房性期前收缩联律间期缩短、房性期前收缩前周期延长及房性期前收缩计数>80次/d、大RR间隔≥1.64 s与房颤的发生呈正相关[25-26]。房性期前收缩为房颤的始动因素，通过对房性期前收缩的筛查，尽可能识别出房颤早期人群，为脑卒中的防治进行及早干预。

　　本研究为单中心研究，样本量相对较少，存在一定局限性。首先，本研究收集连续住院的脑卒中患者420例，其中男性195例，女性225例，分析其女性多于男性的原因可能为：于收集的患者大部分来自门头沟及石景山区，多数为山区居民，一方面该区高龄患者居多，而高龄患者中女性居多;另一方面该区限于文化教育水平相对偏低，很多老年女性均有吸烟、饮酒等不良嗜好，导致脑卒中发病率增高。此外，本研究仅对脑卒中患者住院期间通过2次心电图及1～2次24 h动态心电图进行房颤筛查，未进行随访期间房颤筛查及更长程的动态心电图检测，可能导致部分房颤患者漏检。

　　综上所述，对于IS，我们需要关注患者是否存在高龄、左心房增大、BNP升高、LVEF降低、频发房性期前收缩、高血压、心肌病及心脏瓣膜病，若合并有这些危险因素，应尽早完善24 h或延长的动态心电图，必要时行重复多次12导联心电图检查、循环记录仪、心脏遥测系统、置人性心脏检测器等检查，更及时、准确地筛查房颤，使得IS的治疗和预防更具针对性。

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