重视对脑卒中后认知障碍和抑郁的研究

　　重视对脑卒中后认知障碍和抑郁的研究

　　关键词：卒中;认知障碍;抑郁：早期诊断

　　解恒革

　　脑卒中是导致失能、失智的重要原因。2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布的中国脑卒中护理指导规范显示，脑卒中导致我国人群的残疾率高达75%，且目前我国脑卒中的发病率正以每年8. 7%的速度上升，患者的绝对数量有增无减。脑卒中除引起运动、感觉、视觉障碍和吞咽困难外，还会导致焦虑抑郁、情感失禁、失眠、疲劳、淡漠、意志力缺乏、注意力下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等一系列神经精神障碍综合征，并进一步加重了脑卒中本身所致的自理能力下降、工作能力减退、社会功能受损等，严重影响患者生活质量。因此，加强对脑卒中后认知、抑郁等神经精神障碍的管理，是脑卒中综合防治的重要组成部分。

　　1 脑卒中后认知损害( post-stroke cognitive impair-ment，PSCI)

　　PSCI的内涵指认知损害是脑卒中后出现的，其外延包括了脑卒中后出现的各类认知损害，但是时间间隔尚无统一的共识，以6个月内居多，部分则延伸至脑卒中后3年，并且不限于首次脑卒中。PSCI认知症状谱系包括失语、失用、失认、失写等局灶性认知缺损，稳定或不稳定(即可逆性)的轻度认知损害或更严重的痴呆。需要注意的是，PSCI这种程度上由轻度到重度的连续区分，不是个体认知障碍发展的连续谱，即当脑卒中后出现轻度认知损害时，如果得到积极的治疗与康复，且危险因素控制得当，其认知功能可能会好转(可逆性)，就不会继续或必然地发展为中度以至于重度认知损害，这一点不同于变性病痴呆轻中重度的连续区分概念。阿尔茨海默病(AD)等变性病痴呆的临床进展是不可逆的，目前尚无有效治疗能够阻止其由轻度向中度以至于重度发展的病理生理过程。

　　此外，临床工作中我们经常会遇见到，患脑血管病后有的患者临床症状很重，脑梗死范围也很大，但是认知损害并不严重，而有的脑梗死范围很小，临床症状很轻却出现了认知障碍。有的首次脑卒中后即出现认知障碍，有的在多次脑卒中后出现认知损害。这提示我们需要注意区分脑血管病在认知障碍发病中的具体作用：有的是导致认知损害的直接病因，有的是在脑小血管病基础上的诱发因素，有的则是在变性病基础上的促发因素。因此在PSCI的管理中，需要注意以下3个方面的问题：首先，PSCI更多体现的是时间关系，其临床意义在于脑卒中是认知障碍的重要预警因素、警示事件甚至原因，强调脑血管病预防的重要作用。虽然脑卒中是相当一部分PSCI患者的病因，但是不能把PSCI等同于临床病因学诊断。具体临床诊断，要结合脑卒中和血管病变的病理生理机制，以及可能叠加的脑卒中以外的原因共同作出(如帕金森病，AD痴呆前期)[1]。脑卒中事件与认知障碍发生的时间关联(当前多采用3或6个月)、临床症状体征与影像学表现的定位关联，是确定脑卒中是认知障碍病因的2个重要关系。另外，受脑血管病损时空叠加、脑卒中与非脑卒中作用机制的叠加以及神经可塑性影响，筛查性结果不能作为当前评估结论，一次评估结果不能作为长期结论。其次是关于PSCI的分类。2017年年初发表的血管性认知损害分类共识研究，将血管性痴呆分为脑卒中后痴呆(PSD)、皮质下血管性痴呆、多梗死性痴呆( MID)、混合性痴呆(MD)等4个亚型[2]。但应该看到，该分类所建议的4个亚型之间不是相互排他的，一次小血管脑卒中后出现的痴呆，既可以分类到PSD，也可以分类皮质下血管性痴呆或MID，当第二次大血管脑卒中导致痴呆加重后，又可以归类到MD。这势必造成病例统计学的混乱。2017年田金州等编写的中国痴呆治疗指南中，中国老年保健协会AD分会建议的血管性认知功能障碍(VCI)分类共识则包括5个类型：I型一大血管缺血性VCI(large vessel atherothromboembolic VCI):Ⅱ型一小血管缺血性VCI( small vessel ischemicVCI);Ⅲ型一低灌注性VCI( hypoperfusion VCI);Ⅳ型一出血性VCI( hemorrhagic VCI);V型一脑血管病合并AD(CVD combined AD)。结合PSCI发病时间和部位特点，可以冠以脑卒中后、多发性、关键部位等修饰性描写，避免了PSCI分类学上的混乱。第三，应该加强对PSCI范畴、特点、行为表现、机制以及新型定位关系的研究。以往对于PSCI的研究多源于传统的对脑卒中后失语、失用、失认的认识，以及AD相关的记忆、语言、视空间、执行等功能领域。但这些远不能满足现阶段对PSCI相关研究的要求。国际血管行为和认知障碍学会( VASCOG)对VCI相关的认知域进行了描述，包括：(1)注意与加工速度(持续注意，注意分布，选择性注意，信息加工速度);(2)额叶执行功能(计划，决策，工作记忆，反馈响应/修正错误，适应新环境，优先的习性，心智灵活性，判断);(3)学习与记忆(即刻记忆，近期记忆，包括自由回忆和导向性回忆，识别记忆);(4)语言(命名，表达，语法和句法，复述);(5)视结构一视知觉能力(结构能力，视知觉能力，推理);(6)运用一直觉一身体图式(运用，直觉，左右定向，计算能力，身体图式，面孔识别);(7)社会认知(情感和社会关系的认知，恰当的社会行为控制，思想观念，同理心)。脑影像学技术的进步以及认知功能损伤机制和评估手段的研究进展，为脑血管病临床异质性特点所决定的认知损害的多样性与复杂性提供了研究工具。因此，对于PSCI评估应包括但不局限于记忆、执行、语言、视空间等领域，建议以VASCOG认知评估领域为参考，推动对其他认知领域损害的行为表现、症状描述、诊断和检查评估方法进行探索研究。

　　2 脑卒中后抑郁( post-stroke depression，PSD)

　　PSD是在脑卒中后出现的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的、并常伴有躯体症状的情感障碍综合征，是另外一个常见的脑卒中后神经精神并发症，可发生于脑卒中后的任何时间，影响到约1/3的脑卒中存活。PSD既可能是脑卒中直接的病理生理结果，或者患者在脑卒中前即已存在未被识别的抑郁状态(共病)，更可能因脑卒中及不良预后的社会心理反应所致。与PSCI类似，受神经可塑性的影像，部分PSD也是可逆性的。PSD患病率在25%～79%，但50%～80%的PSD未被非精神科医师做出诊断[5]。脑卒中后导致的失语、淡漠、认知损害等神经行为后果，可能会掩盖和影响抑郁的诊断。而脑卒中的症状表现与抑郁症状的重叠，如睡眠障碍、注意力障碍、食欲减退等，使得鉴别诊断愈发困难，造成临床诊断不足或过度诊断。因此，PSD的早期识别与诊断，及其与脑卒中病灶的关系，是当前研究的热点。

　　PSD可以发生在脑卒中急性期及康复期的任何阶段，因此，对所有脑卒中患者均应该考虑发生PSD的可能性。而且，对PSCI的认知和功能评估在任何时候都更容易遭遇PSD的影响，有效识别与区分PSCI和PSD有重要临床意义。尽管PSD症状特征从病程、家族史等方面看，均不是典型的原发性抑郁表现，但关注躯体以外的症状可能对PSD的诊断更有效。脑卒中发作后，患者出现情绪低落或无欲等核心症状，伴失眠、厌食等躯体症状，对康复训练等缺乏参与兴趣，应考虑PSD发作的临床诊断。有研究认为，老年脑卒中患者更容易出现社会退缩，较少出现激越症状。PSD的诊断需要根据脑卒中和抑郁病史、查体、辅助检查，澄清躯体疾病的发病、加重、缓解与抑郁之间的时间相关性，并需要与脑卒中后出现的其他认知行为综合征，如情绪不稳、淡漠、额叶执行功能障碍等进行鉴别。

　　目前，对PSD诊断多用抑郁量表评估，或根据美国精神疾病诊断统计手册第四版(DSM-Ⅳ)半结构化访谈，并符合DSM-Ⅳ对至少存在5项抑郁症状的要求[6]。中国医师协会2016年在《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》提出的9个抑郁常见症状中，出现3个且包含1项核心症状，持续>1周，可作为PSD的症状学标准凹1。近年有研究推荐，使用包含抑郁2个核心症状的患者健康问卷( PHQ-2)对所有脑卒中患者进行筛，对筛查阳性者再使用包含抑郁全部9个症状的PHQ-9进行诊断[10]。PHQ-9≥10分，PHQ-2≥2分有良好诊断价值。

　　明确PSD的病因，对于诊断治疗干预有重要意义，但是需要排除脑卒中引起的急性期心理反应，如适应障碍、悲伤反应或创伤后应激障碍等原因。绝大多数的PSD是多源性的，即多因素共同作用的结果，尽管脑卒中是重要的介导事件，但更要重视社会心理因素的作用，这与心身疾病的生物一心理一社会医学模式相一致。例如脑卒中使患者生活发生重大变化，需要承受丧失健康、职业与社会功能和自理能力的痛苦，康复希望的破灭等。功能残疾的严重程度也是引起PSD强有力和一致的危险因素之一。PSD相关的生物学研究结果显示，大脑左半球病灶(左前脑部，左基底节，邻近额极)，额颞叶和内囊区梗死者PSD发生率似乎更高。脑卒中病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关。目前研究认为，脑小血管病导致的血管性抑郁可能是老年期抑郁的重要组成部分。丘脑、基底节及深部脑白质的慢性腔隙性脑梗死病灶累积较单个病灶来说，是更为重要的PSD预测因素。伴认知功能障碍纹状体一额叶环路缺血灶则与PSD慢性化相关。

　　3 PSCI和PSD的机制研究

　　尽管PSCI和PSD更加强调脑卒中与认知障碍和抑郁症状之间的时间性，脑卒中肯定以一定的方式参与其中，但其确切的机制仍不清楚。同时，PSCI与PSD之间的关系，尤其是在认知损害的范畴、行为表现、临床特征等方面的相互关系，尚待深入研究。已有淀粉样蛋白生物标志物研究结果显示，部分PSCI脑卒中前已经出现脑内淀粉样蛋白沉积[11]。静息态功能MRI研究显示，额一岛叶活动增强是抑郁患者对药物治疗反应较好的生物学标志[12]。脑脊液、脑PET成像研究未发现老年抑郁者脑内存在Tau异常沉积，提示老年抑郁与痴呆存在本质的机制上的差别[13]。生物标志物、脑网络研究技术以及大数据分析技术为深入探讨PSCI和PSD发病机制，提供了重要的技术手段。

　　总之，PSCI和PSD是脑卒中后重要的神经精神障碍，两者共同作用相互影响，严重干扰患者生活质量与康复邱]。明确脑卒中时空效应对PSCI和PSD发病的影响，早期识别与诊断，用当前先进的研究手段探索脑血管病病损与PSCI和PSD的可能定位关系，会极大推动脑卒中后认知行为研究进展。

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