产后尿潴留的研究进展

　　产后尿潴留的研究进展

　　姜丽杰 蔺莉

　　【摘要】产后尿潴留是产褥期常见并发症，主要表现为顺产后或剖宫产拔出尿管后不能自行排尿，导致膀胱尿液潴留，增加产妇泌尿系感染率及焦虑情绪。目前文献报道多集中于产后尿潴留的高危因素，但更深层次的机制原因及综合分析后的处理建议目前尚未见诸报道，本文根据诊断分型，分析不同类型产后尿潴留的可能发病机理并根据文献综合给出不同类型的处理建议，以期为产后尿潴留的临床处理提供参考依据。

　　【关键词】产后尿潴留，持续性;高危因素;治疗方法

　　产后尿潴留( postpartum urinary retention，PUR)在产褥期较为常见，可分为显性产后尿潴留(overt postpartumurinary retention)和隐性产后尿潴留(covert postpartum urinary retention)，前者发病率为0.20/0～4.9c70U-2]，后者发病率为9.70/0~47%”’31，若产后3d拔出尿管仍不能自主排尿，称为持续性PUR，发病率为0.05u/o～0.18%[4-5]。PUR可增加产妇泌尿系感染及产后不适感。由于绝大部分产妇可以通过留置尿管痊愈，导致临床对其关注较少，缺乏规范。该文通过综述国内外近年的研究进展，以期为临床规范诊断和处理产后尿潴留提供参考和依据。

　　一、显性PUR

　　1.高危因素及发病机制：显性PUR的高危因素已有较多研究，总结归纳主要有：①器械助产：器械助产在一定程度上损伤尿道括约肌、尿道环状肌、盆底肌，从而引起排尿障碍[2]。Pifarotti等对105例显性PUR和300例对照组患者进行了研究，发现显性PUR组器械助产率为31.1%，而对照组仅为7.4070，logistic分析表明阴道分娩中器械助产是显性PUR的高危因素，OR值为5.21。同样地，日本近一项研究显示，2391例无分娩镇痛、经阴道分娩的产妇中有58例诊断为PUR，进一步分析，发现器械助产是PUR的高危因素[6]。②第二产程延长：有文献研究了72 593经阴道分娩的产妇，根据第二产程时长进行分组，发现初产妇第二产程大于4h，其PUR的发病风险是第二产程小于th的3.79倍[7]。③会阴切开术：排尿反射中肛提肌和会阴肌松弛，可缩短后尿道并减小尿道阻力，利于尿液排出，会阴切开术损伤肛提肌和会阴肌的松弛功能，增加尿道阻力，从而增加PUR的发生率[8]。Oh等在一项研究中，将器械助产排除后发现会阴切开术仍是显性PUR的高危因素，并显示会阴侧切PUR的发病率高于会阴正中切。除以上因素外，分娩镇痛和初产妇也是显性PUR的高危因素。分娩镇痛可影响盆神经、腹下神经和阴部神经的传人神经功能，使传入神经临时感觉不到刺激，引起逼尿肌收缩和尿道松弛不同步，影响正常排尿，导致膀胱过度膨胀和终尿潴留。Mulder等进行的一项32 880例的meta分析显示，分娩镇痛是显性PUR的独立高危因素，OR值为2.49~ 22.65。此外，麻醉药物的配比也是影响因素之一，国内有学者对比硬膜外给予0.1%罗哌卡因+0.3斗g/ml舒芬太尼和0.0750/0罗哌卡因+0.5肛g/ml舒芬太尼，发现前者产后尿潴留比例更低。至于初产妇，1997年Yip等在提出PUR分类时发现PUR在初产妇发病率较经产妇高，考虑原因可能为在分娩过程中，初产妇盆底组织伸展和肌肉损伤较经产妇更明显[1]。此外，有文献报道产程中官底加压、会阴撕裂、新生儿体质量过大]、分娩方式等均是显性PUR的高危因素。

　　2.治疗方法：显性PUR患者常有腹部疼痛、憋胀感，及时发现并尽早处理尤为重要。可采取以下措施：①听流水声：利用条件反射增加患者尿意;②洗澡或用温水清洗会阴;③按摩法：.将手置于腹部，向左右按摩10～20次，也可腹部按摩后再用温水冲洗尿道口;④热水熏外阴法：患者取蹲位，将盛有开水的水盆置于会阴下方，利用水蒸气热力刺激尿道周围神经感受器促使排尿;⑤针灸、理疗：主要的穴位有气海、中极、关元、水道、阴陵泉等，可采用针灸或电针，也可膀胱区给予低频电刺激”月，有效率920/o～l00%;⑥新斯的明：肌内注射1 mg，以兴奋膀胱逼尿肌促进排尿;⑦上述方法无效时，可行无菌导尿术。导尿可分为间歇性导尿和留置尿管。对比两者，由于感染发生率低、黏膜刺激和母体不适症状少，间歇性导尿优于尿管留置[18-19]，但也应考虑到产妇的喜好和会阴疼痛、水肿程度。无论何种导尿方式，均建议预防性应用抗生素以减少泌尿系感染H。此外，首次导尿大于1000 ml后是否需要常规夹闭尿管，有学者进行了随机、开放、双盲、对照、平行设计，人组105例，结果显示产后尿潴留首次导尿即使大于1000 ml也不必夹闭尿管，可一次性导尿完毕8叫。

　　因此，结合文献，建议对有显性PUR高危因素的患者，产后即应启动无创性治疗措施，包括：听流水声、按摩、热熏、针灸理疗等，若产后4h仍未自行排尿，结合查体可给予新斯的明肌内注射，若产后6h仍不能自行排尿，建议果断行导尿术，可根据患者意愿决定导尿方式。尿管留置时间目前尚无定论，留置尿管时间过短(<48 h)，膀胱得不到充分休息，拔出尿管后需再次置管率较高;建议留置尿管48 h到72 h之间。更充分的证据尚需积累资料进一步研究。

　　二、隐性PUR

　　隐性PUR是否对产妇有不良影响目前存在争议，一种观点认为隐性PUR是一过性的，给予充分时间后可自行排尿，随访1～4年，均无远期不良结局，也有观点认为，即使产妇膀胱过度充盈时间很短，也可能导致排尿困难、反复尿路感染、甚至不可逆的肾功能损伤。因此，建议在隐性PUR的不良影响明确之前，应对隐性PUR进行检测。

　　1.高危因素及发病机制：隐性PUR的高危因素与显性PU相似，包括：器械助产、第二产程延长、会阴侧切(或撕裂)、分娩镇痛、初产妇、分娩方式、新生儿体质量过大等[10.13]。目前关于隐性PUR的发病机理主要有：①孕期腹压增加，为减少尿失禁的发生，孕期尿道长度、尿道内压、膀胱括约肌压力均代偿性增加，从而增加产后排尿的阻力;②孕期激素波动，近的一项动物实验研究表明高水平的孕酮会影响膀胱逼尿肌收缩，导致排尿量减少，残余尿量增加。③精神因素，阴道分娩后产妇外阴水肿、疼痛，不愿排尿，从而发生隐性PUR。

　　2.治疗方法：由于96%～100%的隐性PUR，可在分娩2～5 d内排尿恢复正常，因此，建议隐性PUR可暂予观察，顺其自然。近的一项前瞻病例对照研究显示，92c70(119例)的隐性PUR可在产后4天内完全排空膀胱。Kekre等研究了771名阴道分娩孕妇，其中82名诊断为隐性PUR，均在48 h拔出尿管后自行排尿，并测膀胱残余尿量< 150 ml。对每一个产妇均行膀胱残余尿量的检测，不仅浪费医疗资源，而且导致患者不必要的紧张，但考虑隐性PUR不良影响尚未明确，因此，本文建议仅对有高危因素的产妇，在第一次排尿后行腹部B超测量膀胱残余尿量。若诊断隐性PUR，可首先采取非侵人性措施，例如听流水声、按摩法、热熏、针灸理疗等，若膀胱残余尿量仍大于150 ml，则建议导尿，48—72 h拔出尿管，再次测量膀胱残余尿量，直至正常。

　　三、持续性PUR

　　持续性PUR可导致不可逆的膀胱损伤，因此，研究持续性PUR的意义毋庸置疑。但是，由于其发病率低，目前的研究较为有限。较大样本的研究为201 1年Groutz1回顾分析了2006-2009年3年间分娩的37 577名产妇，其中55名诊断为持续性PUR，结果显示第二产程延长与器械助产是持续性PUR的独立高危因素，并发现持续性PUR与对照组相比，产程中使用缩官素、第二产程延长、分娩方式、新生儿出生体重均有显著统计学差异。也有研究认为持续性PUR是多种PUR高危因素共同作用的结果。

　　关于持续性PUR的治疗，及早识别是首要措施。目前，公认的治疗手段为留置尿管。Groutz等研究了55例持续性PUR患者，发现65%的患者在产后4～14 d恢复自主排尿，35%的患者在15～28 d恢复自主排尿。依据上述研究结果，建议诊断为持续性PUR的患者留置尿管2周，若2周拔出尿管后仍不能自主排尿，则建议留置28 d。在此期间建议加服抗生素避免泌尿系感染。特别注意的是患者远期可能出现压力性尿失禁、膀胱过度活动症状，应做好知情同意及随访。

　　综上所述，PUR类别不同，发病率、预后及长期影响也不同。目前的研究显示三种PUR的高危因素和发病原因基本相同，并且高危因素越多，PUR的发病风险越高，发展为持续性PUR的风险越高。重视PUR的高危因素和临床表现、及时诊断并采取相应的处理，可以有效降低产后PUR的发生和发展为持续性PUR的风险。

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