产后卵巢动脉瘤破裂一例

　　产后卵巢动脉瘤破裂一例

　　谢靖 王永红

　　一、病例摘要

　　患者，女，37岁，孕3产2，因“停经38+5周，不规律腹痛6h”于2017年10月31日00: 19收住本院产科。患者于2002年妊娠38+周于家中分娩一男活婴，体质量4 000 g;2006年妊娠39+周于家中分娩一男活婴，体质量5 250 g。此次妊娠末次月经2017年2月2日，预产期2017年11月9日。人院查体：脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压138/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，血红蛋白101 g/L。于2017年10月31日01: 55宫口开全，02:10阴道分娩一男活婴，体质量3 500 g，羊水清亮，胎盘胎膜自娩完整，会阴完整，产时出血不多，产时产后产妇一般情况可。产后12 h进食后，开始出现腹胀、腹痛，渐加重，其后肛门未排气排便，呕吐1次，为胃内容物。产后21 h腹痛加剧，难耐，腹软，恶露量少查体：心率115次/分，血压101/60 mmHg。2017年11月1日05: 10(产后29 h)面色苍白、腹痛难忍。彩超提示左侧腹混合性包块( 7.2 cm×3.2 cm)，腹腔积液(肝脏周围31 mm、脾脏周围10 mm)。急请普外科会诊，建议完善腹部CT。拟行急诊CT时抽搐1次，持续30 s后自行缓解，测血压94/56 mmHg，心率163次/分。再次彩超提示腹腔积液，并在彩超定位下行腹腔穿刺术，抽出2 ml不凝血，测血压95/56 mmHg，心率160次/分。立即急诊行剖腹探查术。术中见左侧后腹膜血肿，向上延伸至胰腺水平，以胰腺水平张力大，大小约20 cm×10 cm，观察中未见明显增大，子宫、输卵管、卵巢外观无异常。立即行腹腔动脉造影术，见双侧卵巢动脉增粗、增多，血管迂曲，血流量增加染色较浓，左侧卵巢动脉于第四腰椎处形成假性动脉瘤，并破裂出血，血液流入腹腔，开口较小，开口位置变异，导管无法进一步超选，见图1。立即再次行剖腹探查，行左侧卵巢动脉瘤切除术，见图2。术中见血肿较前增大，约25 cm×10 cm，左侧卵巢动脉髂血管分叉层面明显膨隆，大小约3 cm×2 cm×lcm，表面见破口，直径约1 cm，见血液自破口处涌出。血红蛋白27g/L，术中持续输红细胞10 U、血浆1 000 ml、血小板10 U。术后诊断：①左侧卵巢动脉瘤破裂;②左侧腹膜后巨大血肿;③失血性休克;④失血性贫血。术后转ICU，给予以抗感染、纠正贫血、营养支持、维持电解质平衡等治疗。病理回报：左侧卵巢动脉瘤。术后第13天复查彩超提示左中侧腹探及大小约13.1 cm×6.3 cm以囊性为主混合回声包块，CDFI:未见明显血流信号，考虑血肿可能性大。术后恢复好，术后第16天腹部切口拆线。术后1个月彩超：左中腹探及一大小约10 cm×6 cm囊实性包块，未见明显血流信号。

　　二、讨论

　　卵巢动脉瘤自发性破裂极为罕见，常发生于妊娠晚期、产后5天及产褥晚期[1-2]。大多数报道的卵巢动脉瘤破裂的病例均与妊娠有关。本院2017年10月收治一例因卵巢动脉瘤破裂致腹膜后巨大血肿的产妇，临床诊治结果报道如下。

　　1.卵巢动脉的解剖学特点：卵巢动脉在肾动脉起点的稍下方起自腹主动脉(左侧卵巢动脉可起自左肾动脉)。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂内动脉下段，经骨盆漏斗韧带入卵巢系膜，然后进卵巢门。

　　2.腹膜后血肿的临床特点：①病因：常见的原因是骨盆及脊柱骨折，积血可达3 000～4 000 ml。②临床表现：因血肿本身没有多少典型症状，一般难以诊断，多是探查术中发现。③治疗原则：对于不断扩大且生命体征不稳定或后腹膜已有裂口持续出血者，应切开探查止血。

　　3.卵巢动脉瘤的形成机制：第一，妊娠期卵巢动脉部分产后血管复旧不全可导致动脉瘤形成。第二，血管壁可能有妊娠相关的变化。雌激素及孕激素可能引起动脉血管壁重构、平滑肌发育不良、弹性破坏，从而促进动脉瘤的形成[4]。多次妊娠是卵巢动脉瘤发展的一个危险因素[5]。本例在产后的卵巢动脉瘤发生在左侧。然而，曾报道的14例妊娠合并动脉瘤的病例中，有11例为右侧卵巢动脉。这可能与妊娠子宫的生理旋转有关。据报道一例卵巢动脉瘤破裂患者，曾行剖宫产，术中见右侧卵巢动脉为子宫肌瘤提供血供。这种血流分布的显著变化可能引起动脉结构改变，从而诱发动脉瘤形成。

　　4.卵巢动脉瘤的诊断：产后早期出现突发腰痛或腹痛应考虑卵巢动脉瘤破裂[5]。可以通过CT、MRI及造影术明确诊断。选择性血管造影是首选方法，但仅对于血流动力学稳定的患者。腹膜后出血异常凶险，血管断裂回缩、腹膜后腔隙深邃，均可使出血隐匿，发现时往往已发生休克。因此，临床医师应警惕该病并早期选择正确的检查方法。

　　5.卵巢动脉瘤的治疗：单用保守疗法无法达到治疗目的。手术治疗：①动脉栓塞术的禁忌证：生命体征不平稳、不宜搬动、DIC晚期、造影剂过敏者。若条件允许，可优先采用选择性血管造影并栓塞术，其后再决定观察或是否手术清除残余血肿。且术后大部分患者卵巢功能并未受明显影响[7]。而动脉栓塞失败的患者仍可行动脉结扎术。在本病例中，血管造影并栓塞失败的原因为卵巢动脉口小、开口位置变异。②开腹卵巢动脉瘤切除术，包括结扎动脉瘤破裂部位的近端及远端、动脉瘤切除、血肿清除”。对于妊娠晚期卵巢动脉瘤破裂的佳方法为剖宫产术+动脉瘤结扎并切除[9]。

　　总之，经产妇，尤其是多次分娩患者，突发疼痛，应考虑卵巢动脉瘤破裂可能。而一旦患者出现生命体征不平稳或介入治疗失败时，应抗休克同时争取抢救时机，立即开腹手术，切除动脉瘤，以便能有效控制出血，挽救患者生命。

　　参考文献

　　[1]Nakajo M, Ohkubo K,Fukukura Y' et al.Embolization of Spontaneous Rupture of an Aneurysm of the Ovarian Artery Supplying the Uterus with Fibroids [J]. Acta Radiologica, 2017, 46(8):887-890.

　　[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].3版北京：人民卫生出版社，2014:19-20.

　　[3]吴孟超，黄家驷外科学.[M].7版北京：人民卫生出版社，2008:1343-1344.

　　[4]Wakimoto S,Hidaka N,Fukushima K,et aL Spontaneous postpartum rupture of an ovar]an artery aneurysm:A case report of successful embolization and a review of the published work [J].Obstet Gynaecol Res, 2015, 41(3):456-459.

　　[5]Sakaguchi I, Ohba T, Ikeda O,et al.Embolization for post-partum rupture of ovarian artery aneurySm:Case report and review[J]. Obstet Gynaecol Res, 2015, 41(4):623-627.

　　[6]罗建方，刘华东.2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南解读[J].岭南心血管病杂志，2014, 20(6):691-696.

　　[7]李义，贺广秀，杨瑞，等，卵巢动脉栓塞在产后大出血急诊介入治疗中的意义[J].实用放射学杂志，2006, 22(6):758-760.

　　[8]Chao LW, Chen CH. Spontaneous rupture of an ovarian artery aneurysm: case report and review ofthe literature [J]. Gynecol Obstet Invest, 2009, 68(2):104-107.

　　[9]Kirk JS, Deitch JS, Robinson HR, et al.Staged endovascular treatment of bilateral ruptured and.intact ovarian artery aneurysms in a postmenopausal woman[J].J Vasc Surg, 2009,49(1):208-210.