盆腔器官脱垂手术前后盆底电生理评估分析

　　盆腔器官脱垂手术前后盆底电生理评估分析

　　曹丽 韩燕华 张樱樱 苏园园

　　【摘要】目的探讨盆腔器官脱垂手术前后行盆底电生理评估的可行性及意义。方法选择2016年1月至2017年3月在中山市人民医院因重度子宫脱垂行手术治疗的患者35例，于手术前1周及术后3个月进行盆底电生理评估，评估指标包括I、Ⅱ类肌纤维肌力、疲劳度、大肌电位、盆底动态压力、A3反射和盆腹肌肉收缩是否协调;并同时进行盆底POP-Q各位点的测量。结果35例患者均可完整采集盆底肌电数据，术后3个月与术前盆底电生理各项检测指标结果比较，差异均无统计学意义(P> 0.05);POP-Q各位点测量数值比较，差异

　　均有统计学意义(P<0.05)。结论盆底手术只能恢复盆底解剖，不能改善患者的盆底电生理特性，即不能改善盆底功能。

　　【关键词】盆腔器官脱垂;盆底手术;盆底电生理评估

　　盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)超出处女膜缘且有症状者可以考虑手术治疗，手术的主要目的是缓解症状、恢复正常的解剖位置和恢复脏器功能。因此，POP手术治疗的效果评估应包括症状评估、盆底解剖位置评估及盆底功能评估。目前盆底功能评估的主要方法包括盆底电生理评估、控尿功能评估、肠动力评估及性功能评估等。本研究通过对35例重度POP患者手术前后盆底电生理评估，探讨POP手术对盆底功能的影响，现报道如下。

　　资料与方法

　　1.研究对象：2016年1月至2017年3月在中山市人民医院妇科因重度POP接受手术治疗35例，手术前后进行盆底功能综合评估，其中子宫脱垂POP-QⅢ度者21例，POP-QⅣ度者14例，均伴有不同程度的阴道前后壁脱垂。患者年龄44～68岁，平均(51.2±5.4)岁;体质指数16.7～29.5 kg/m2，平均( 22.1±4.2) kg/m2;孕次2～7次，平均(2.9±1.6)次;产次2～7次，平均(3_3±1_3)次，均为阴道分娩。手术方式包括：经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补15例、盆底重建术20例(经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补+骶韧带固定术6例、经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补+生物补片植入术1例、腹腔镜下子宫全切除+高位骶韧带悬吊术5例、腹腔镜下子宫全切除+阴道骶前固定术8例)。

　　2.盆底电生理评估时间及指标：患者于手术前1周及术后3个月均进行盆底电生理评估，评估指标包括I、Ⅱ类肌纤维肌力、疲劳度、大肌电位、盆底动态压力、A3反射和盆腹肌肉收缩是否协调。A3反射是代表患者控尿功能的生物反馈测试，异常代表患者控尿功能受损。本研究的POP手术患者仅单纯评估其盆腹肌肉收缩是否协调。因患者术后阴道残端愈合不久，担心放置电子张力计检测会引起阴道残端出血或裂开，故术后未行盆底肌张力检测。以上均采用法国PHENIX U8神经肌肉刺激治疗仪，由盆底诊治中心专科医师统一进行检测。

　　3.盆底解剖位置评估时间及指标：手术后盆腔器官脱垂客观治愈是指POP-Q<Ⅱ度;客观复发指POP-Q≥Ⅱ度。故于术前1周及术后3个月进行盆底POP-Q各位点的测量。

　　4.统计学分析：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(夏±s)表示，组间比较采用f检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　1.手术情况：手术过程顺利，无周围脏器损伤，术后无阴道肿物脱出。术后留置尿管48 h，拔除尿管后无尿潴留发生，出院前大小便均恢复正常，患者无诉不适。

　　2.盆底电生理评估结果：术后3个月与术前盆底电生理各项检测指标结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示手术不能改善患者的盆底电生理特性，未改善盆底功能，见表1。

　　3.盆底解剖位置评估结果：术后3个月与术前POP-Q各位点测量数值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　表1 术前与术后3个月盆底电生理各项检测指标比较

　　讨 论

　　1.盆底电生理评估概述：女性盆底功能障碍在出现压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍等临床症状之前，盆底电生理功能已经发生变化。盆底骨骼肌群是盆底支持组织结构的重要组成部分，收缩运动会产生生物电，当盆底神经损伤，继而发生盆底肌肉失神经改变后，可出现细胞电生理改变，并进一步发生组织生物力学改变，因此临床可以采用肌电图测量盆底肌肉运动单位，从而评估盆底肌肉功能[1]。所以临床可以根据盆底电生理评估结果判断患者盆底功能障碍类型及程度，故基于此原理，POP手术前后进行盆底电生理评估既可评价POP手术对盆底功能的影响，也可为术后盆底康复治疗提供依据。

　　2.盆底电生理评估方法：常用的盆底电生理评估方法有肌力评估、肌电评估、压力评估、张力评估和盆腹动力学评估等。

　　3.POP手术前后行盆底电生理评估的可行性及重要性：目前，随着盆底康复技术的不断推广，以及盆底电生理研究的不断深入，使这项技术变得简单、可行，轻.中度POP患者经过非手术的盆底功能康复治疗已能取得较理想的疗效，但对于中.重度POP患者，仍需手术恢复其盆底解剖位置进而改善盆底功能。传统经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术术后POP复发率约为20%～40%[2]。近年来盆底修复手术发展迅速，各种盆底重建手术在一定程度上降低了复发率，提高了客观治愈率。夏志军等应用补片行全盆底悬吊术33例，在平均随访15.4个月(半年至2年)内依据盆底解剖位置，无复发病例。另一项研究中，48例行阴式中盆腔重建术患者术后随访1年未见复发，POP-Q评分法测定各位点均在正常范围，客观治愈率达1000/0[4]。但对各种盆底手术的临床报道中，极少论及盆底功能的评估及康复。如何评价POP手术前后盆底功能的改变、恢复的程度、术后是否需要行盆底功能康复治疗预防复发，以及需要哪些方面的康复治疗等，都需要手术前后进行客观的盆底功能评估。

　　对于POP患者的盆底肌电评估报道极少，张晓红等检测14例POP患者盆底重建手术前后的盆底肌表面肌电信号，结果显示术前及术后平均肌电值比较，差异无统计学意义(P>0.05).说明手术只能恢复盆底解剖，不改变盆底肌肉表面肌电。本文通过对35例重度POP患者手术前后进行盆底电生理评估及盆底解剖位置评估，发现盆底手术可改善部分盆底功能障碍症状，恢复其盆底解剖结构，达到客观治愈，提高患者的生活质量。但对其盆底肌肌力、疲劳度、肌电位及压力等电生理指标没有改善，不能显著提高正常A3反射及盆腹肌肉收缩协调的比例，均提示POP手术治疗不能改善盆底功能。这与张晓红等的研究结果一致。虽然目前的研究样本均较小，还需进一步的研究，但也初步反映了盆底手术前后盆底电生理评估的重要性，需根据评估结果判断患者的盆底功能状况，及时指导患者进行术后盆底功能康复治疗。

　　POP患者术后盆底功能康复方法包括盆底肌电刺激、生物反馈、Kegel训练等，通过调动患者参与做功的盆底肌肌纤维数量，增强其盆底肌肉收缩的力量，达到盆底功能康复和预防复发的目的。曹丽等嘲报道了生物反馈联合电刺激治疗对腹式非脱垂子宫全切除术患者盆底功能康复疗效，结果显示生物反馈联合电刺激治疗可以降低子宫切除术后压力性尿失禁发生率，提高盆底肌肉肌力，延缓阴道顶端下移，维持阴道紧缩度。但盆底康复治疗对于POP术后患者的康复作用有待进一步研究。

　　综上所述，盆腔器官脱垂手术治疗的目的不仅是恢复盆底解剖位置，也需要恢复其盆底功能，故而提倡在POP手术前后开展盆底电生理评估，以了解盆底盆底情况。

　　参考文献

　　[1]戴毓欣，张国瑞，朱兰，盆底神经损伤机制在盆腔器官脱垂发病中的作用[J].国际妇产科学杂志，2016，43(6):703-707.

　　[2]Withagen Ml, Milani AL, den Boon J,et al. Trocar-guided mesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse:a randomized controlled trial[Jl. Obstet Gynecol, 201I,117(2 Pt l):242-250.

　　[3]夏志军.补片在盆腔脏器重度脱垂行全盆底悬吊中的应用[J].中国医科大学学报，2008，37(3):402-404.

　　[4]程思瑶，夏志军，阴式中盆腔重建术治疗以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂临床疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2016, 5(32):48I-484.

　　[5]张晓红，梁莉明，王建六，盆底重建手术前后患者生活质量及盆底肌肌电变化初步探讨[J].中国妇产科临床杂志，2010，1(11):12-14.

　　[6]曹丽，苏园园，韩燕华，等，生物反馈联合电刺激治疗对腹式非脱垂子宫全切除术患者盆底功能的康复疗效[J].实用医学杂志，20IO，26(20):74-76.